超声联合神经刺激仪引导下周围神经阻滞进展研究

天津市静海区医院 （天津 301600）

内容提要： 目前神经阻滞中超声技术的应用率不断提升，采用超声联合神经刺激仪实施周围神经阻滞得到临床麻醉工作者的认可，可取得更为准确的神经阻滞定位，提升阻滞成功率，缩短阻滞用时，同时联合应用还可使神经阻滞安全性提高，将神经损伤风险降低，减少并发症的发生。因此临床工作中麻醉工作者需要进一步开展相应研究，总结论证超声与神经刺激仪联合应用在周围神经阻滞中的应用效果，相信周围神经阻滞的安全性与有效性能够得到明显提升。

区域麻醉史的发展历史十分悠久，随着外科手术治疗技术的不断发展，其对于麻醉提出的要求也在不断升高。而在区域麻醉技术中就涵盖了外周神经阻滞技术。外周神经阻滞技术则可对外周伤害性疼痛刺激的传入进行有效阻止，同时可对中枢敏化起到抑制作用，由此可见，在四肢手术开展的过程中，外周神经阻滞技术的有效实施对麻醉效果具有十分深远的影响，其不仅可保障手术的顺利完成，同时可将手术应激反应的出现得以减少。随着神经刺激仪定位技术的不断发展成熟，外周神经阻滞过程中对神经系统造成的损伤也明显减轻。以往临床上在开展神经阻滞前，主要是应用针刺或电流刺激来寻找神经位置，由此实施神经阻滞操作。但由于部分患者机体神经变异，则难以取得理想的阻滞效果，容易出现麻醉效果不佳的情况。随着超声技术的发展，其在周围神经阻滞中的应用率提高，并受到麻醉医生的青睐，其可有效显示机体神经血管肌肉的位置，为阻滞麻醉的实施提供参考。有资料报道称，超声引导阻滞麻醉可使阻滞成功率由78%提升至94%，同时加用神经刺激仪，则可使神经阻滞成功率进一步提升，并且可将神经损伤率降低，使局麻药物用量减少[1]。本文就综述超声联合神经刺激仪引导下周围神经阻滞的效果与安全性。

1.超声与神经刺激仪引导下周围神经阻滞的有效性

1.1 神经刺激仪在周围神经阻滞中的应用效果

周围神经阻滞技术最初属于盲探性操作，是否能正确选择穿刺入路对于阻滞成功起着决定性作用，并且穿刺过程中需要患者积极配合，准确表达自身的异感位置，若患者自身属于肥胖体型，或是出现解剖位置变异，发生肿瘤病变等，则可能导致穿刺效果受影响，并且也会使血管与神经意外损伤增加。随着神经刺激仪被应用于周围神经阻滞，其可通过低频电流对肌肉产生刺激，促使肌肉收缩，同时导致肌肉收缩的电流大小受到刺激针和肌肉间距的影响，由此可使神经得到准确定位。有学者通过研究报道称，相较于传统臂丛神经阻滞，通过神经刺激仪实施的臂丛神经阻滞效率更高，可达到95.77%，同时不良反应少[2]。也有学者通过研究报道称，相较于传统蛛网膜下腔阻滞，神经刺激仪引导开展的下肢神经阻滞更为安全可靠，其对患者机体血流动力学产生的影响更小，可提升术后镇痛管理的效果，且术后恶心、尿潴留、低血压等并发症发生少，无需患者禁食[3]。神经刺激仪应用于周围神经阻滞中的优点主要包括：可获取精准定位；不会对神经产生明显损伤；可进一步扩大神经阻滞麻醉的应用范围；可将阻滞成功率提高；对麻醉人员的操作要求低；可基于镇静或基础麻醉实施，取得可靠效果；可使神经得到可靠定位，将麻醉效果提高。尽管神经刺激仪可取得不错的定位效果，但仍旧无法使神经阻滞可视化，对于神经干体表投影以及操作人员的经验仍有明显依赖，同时仍旧可能导致血肿、神经损伤、局麻药物中毒等情况的发生。

1.2 超声在周围神经阻滞中的应用效果

随着超声在神经阻滞中的应用，使得周围神经可视化成为可能，其有效提升了神经阻滞的有效性。有学者通过研究发现，相较于传统颈丛神经阻滞组，超声引导下实施颈丛神经阻滞的患者阻滞后心率与血压波动更小，同时可取得更为满意的麻醉效果[4]。也有资料报道，在为小儿开展肌间沟臂丛神经阻滞时，应用超声实施引导，可减少丙泊酚以及氯胺酮的药物用量，同时可缩短患儿的术后苏醒期，表明超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的效果更佳。相较于传统神经阻滞麻醉，超声引导下周围神经阻滞效果更佳，可取得更好的术后镇痛效果，且持续时间长。

1.3 超声联合神经刺激仪在周围神经阻滞中的应用效果

近年来在神经阻滞领域，超声得到医师的广泛认可，但当需要对患者的坐骨神经、隐神经、腰丛神经、闭孔神经等进行探查时，由于神经较小，因此采用高频超声探头进行探查时，难以准确定位，会使神经阻滞难度提高，将阻滞成功率降低。若将超声与神经刺激仪联合应用，则可将神经定位难度降低，提升阻滞效果。有学者通过选取接受闭孔神经阻滞的患者80例，为其分别应用单纯超声阻滞与超声联合神经刺激仪组织，结果显示后者具备更高的阻滞成功率。也有研究人员开展相似研究，比较两组研究对象的视觉模拟评分，结果显示超声联合神经刺激仪组患者的视觉模拟评分更低，表明超声与神经刺激仪联合应用可获取更高的神经定位准确度，使患者的阻滞疼痛度降低。

2.超声与神经刺激仪联合应用于周围神经阻滞的安全性

以往临床研究中在探讨神经阻滞中超声技术应用的安全性时，将关注点主要集中于患者机体神经损伤、其他神经阻滞与阻滞区域血肿等，随着研究的不断深入，发现神经损伤的出现可能受到多因素的影响，包括穿刺针被误刺入到神经内；局部麻醉药物的应用浓度过高、剂量过大；可能受到麻醉药物注射时的速度与压力的影响。根据前人研究可知，依靠异感开展神经阻滞时容易出现神经损伤，同时也容易发生神经阻滞区域血肿。

临床上应用神经刺激仪实施引导开展神经阻滞，可将神经损伤风险降低，但大量研究报道显示，单纯应用神经刺激器并无法使神经损伤发生率明显降低。有学者依靠阻滞坐骨神经，结果发现应用超声引导时可有效观察穿刺针进入神经的过程，在神经外部与神经内部时穿刺针所具备的电阻存在明显差异，由此可知，依靠对穿刺针的位置和电阻进行调整，可使神经损伤程度降低。理论上应用超声开展引导时，在实施周围神经阻滞的过程中可对神经与穿刺针的位置进行有效查看，并可对药物注射后神经周围结构发生的变化进行有效观察，从而使神经损伤风险降低，但有学者通过选取患者257例实施前瞻性研究，结果显示应用超声对神经阻滞实施引导，并无法使神经内注射得到有效避免，同时有20.5%的患者出现神经内注射。若穿刺针对神经外膜造成误穿刺，则会导致神经损伤的发生，且恢复时间较长，通常情况下需要数周或数月时间才可恢复，而导致损伤发生的原因又包括神经挤压、拉伸、缺血等。而在穿刺针误入神经时，并非一定会导致神经损伤的发生，有研究人员认为发生这一情况的原因主要是神经得到神经外包围的神经束膜的保护，神经束膜十分坚韧，同时束膜和外膜之间存在着数量众多的结缔组织，为神经干提供了一定的活动空间，由此防止穿刺针在进入到外膜后损伤神经。

尽管依靠超声技术可对神经阻滞与穿刺针的位置进行有效观察，但采用局部麻醉药物进行注射的过程中，难以使穿刺针保持绝对静止，并且即便穿刺针穿过神经外膜，也不容易导致神经永久性损伤，因此单纯通过神经刺激仪或超声技术，抑或是将神经刺激仪与超声技术联合应用来引导神经阻滞，都难以明显降低并发症的发生。有学者选取患者8020例为其实施神经阻滞，并为患者开展随访，结果发现应用神经刺激仪、超声或是将两者联合应用，神经损伤的发生率并无明显差异。由此可知，目前对于周围神经阻滞中穿刺针误入神经导致神经损伤的预防仍旧属于需要研究解决的问题。

3.小结

超声技术在临床麻醉工作中的应用，为麻醉医师在实施动静脉穿刺、神经阻滞时提供有效视野，从而解决了神经血管解剖位置变异的患者在开展神经阻滞与有创操作中的难题，尽管超声引导下周围神经阻滞的实施得到快速发展，但目前尚不具备大样本数据研究对其有效性与安全性予以证实，因此临床工作中麻醉工作者需要进一步开展相应研究，总结论证超声与神经刺激仪联合应用在周围神经阻滞中的应用效果。随着基础实验与超声技术的不断优化与发展，相信周围神经阻滞的安全性与有效性能够得到明显提升。