临床脑电图操作规范的上海专家共识

2021-04-02上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会

上海医学 2021年3期

上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会

脑电图是通过在头部放置适当的电极，借助电子放大技术，将脑部神经元的自发性生物电活动放大100万倍，并将脉冲直流电转变为交流电而记录脑电活动的检测技术[1]。以此类脑电活动的电位为纵轴，时间为横轴，记录电位与时间相互关系的平面图即目前常用的脑电图。根据不同的临床检查目的(如判断临床发作事件性质或脑功能情况)进行分类，现临床上广泛应用的脑电图有常规脑电图、长程脑电监测、重症持续性脑电监测和便携式移动脑电图等。鉴于脑电图的解读通常受到电极数量、导联编排和监测质量的影响，上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会就临床脑电图的技术标准和操作规范形成以下共识。

1 临床常规脑电图的最低技术标准和操作规范

临床常规脑电图检查，即脑电图检测，主要应用于门诊清醒患者的评估，以初步判断患者是否存在癫痫样放电或评估其脑功能情况。

1.1 常规脑电图检测设备的最低标准推荐采用数字化脑电图设备。脑电图设备的交流电线路应符合以下标准：①所有交流电插座必须提供合适的接地设施；②在行常规脑电图检查时，针对患者和脑电设备的电子屏蔽系统并不是必需的；③一般应配置闪光刺激仪作为辅助脑电检查设备[2-3]。

1.2 常规脑电图技术参数的最低标准婴幼儿(>28 d～3岁)和儿童的脑电图记录技术标准可参照成人，新生儿(0～28 d)的脑电图配置最低技术标准与成人有所区别[4]，故另起一段分述，见1.2.2和1.2.3。

1.2.1 常规脑电图电极要求目前，常规脑电图记录的电极类型为桥式电极，根据需要可采用盘状电极和某些特殊部位的电极(如蝶骨电极)[5]。应尽量保证电极记录时不会引起0.5～70 Hz频率范围脑电信号的衰减[2-3]。电极的阻抗应控制于100～5 000 Ω[5]，数字化脑电图记录设备可接受≤10 000 Ω的电极阻抗[2]。阻抗过高容易产生干扰，最常见的是50 Hz交流电干扰，阻抗过低则可产生短路效应或“盐桥”效应。在整个记录过程中应持续监测电极位置和阻抗。

1.2.2 标准电极安放位置头皮脑电10-20电极安放系统是目前被国际临床神经电生理联盟(International Federation of Clinical Neurophysiology, IFCN)唯一推荐并广泛应用于临床的标准电极位置安放系统[6]。为尽可能从空间上全面展示整个大脑的脑电活动，推荐临床上行常规脑电图检查时应根据10-20系统放置21个脑电电极(19个记录电极和2个参考电极)，记录电极为Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6、Fz、Cz和Pz。如果确受条件限制，建议至少采用16导联(除去Fz、Cz和Pz)[2]。根据临床需要另外放置参考电极、心电电极和肌电电极。

根据癫痫术前定位需要，如需增加空间分辨率，提高定位的准确性，可采用改良的10-10电极安放系统[7]。由于在10-20电极安放系统中缺乏对颞叶的合理覆盖，2017年IFCN建议，基于10-10系统的命名与位置，在现有系统中增加T9/T10(T7/T8位置向下10%)、F9/F10(F7/F8位置向下10%)和P9/P10(P7/P8位置向下10%)这6个电极覆盖颞叶前部和底部区域。IFCN指南推荐，如果条件允许，应尽量采用前述25个脑电记录电极作为头皮脑电监测的最低标准[8]。

新生儿可选用改良的国际10-20电极安放系统[9]：9个脑电记录电极(Fp1、Fp2、C3、C4、T3、T4、O1、O2和Cz)，2个参考电极(耳或乳突电极)，1对下颏肌电电极，1对心电电极，2个眼动电极。

1.2.3 导联编排要求根据导联空间的方向，可分为纵向(自前向后)和横向(自左向右或自右向左)导联[10]。根据每个导联输入通道2的性质，可分为双极、参考、全脑平均和Laplacian导联[10-11]。参考电极可设置为耳部(A1、A2)或中央中线区(Cz)参考电极。全脑平均(AV)参考电极设置时应省去前额部电极(Fp1、Fp2)和前颞电极(F7、F8)，以减少眼动伪差的干扰。至少应包含1个心电图导联以区分心电和脉搏伪差。导联在空间上的分布推荐遵循“左侧在上、右侧在下”的原则[12]。

新生儿导联编排一般不采用参考导联。图1为新生儿的双极导联设置方式[9]。

图1 新生儿双极导联设置方式

1.2.4 常规脑电图记录的基本参数要求和注意事项常规脑电图记录的基本参数：灵敏度设置于7～10 μV/mm；低频滤波≤1 Hz，高频滤波≥70 Hz，打开50 Hz的陷波滤波；根据电脑显示器尺寸选择10～20 s/页的呈现速度。由于数字化脑电设备的广泛应用，以上参数也可根据临床需求进行调整。脑电图记录过程中应注意以下事项：①脑电记录前，确认患者的基本信息(如姓名、性别、年龄)和记录日期。②正式脑电记录前确保至少有10 s的方波定标校准。③应包含睁闭眼反应性；如无禁忌证(如近期颅内出血病史、严重心肺疾病和镰状细胞贫血等)，应进行3 min的过度换气试验，并在过度换气结束后至少继续记录3 min；闪光刺激试验可根据临床需要进行，应在过度换气前或过度换气3 min后进行。④至少应采集到20 min质量满意的背景脑电数据。⑤脑电记录结束后技术员应记录、检查日志，包括患者的意识状态、脑电记录时是否有异常肢体运动或疑似临床发作等[2]。

2 长程脑电监测的技术标准和操作规范

长程脑电监测是指监测时间超过2 h的脑电图，分为住院和门诊两种类型。由于通过门诊常规脑电图仅可筛查出29%～55%的发作间期癫痫样放电(interictal epileptiform discharge, IED)[13]，延长门诊脑电图的记录时间(如延长至3.5～4.0 h)可将IED的筛出率提高至80%～90%，尤其对局灶性癫痫和非癫痫性发作更为有效[14]。住院期间，长程脑电监测时间主要根据监测目的来决定，据报道，以监测发作事件为目的的监测时间为5.5～7.6 d[15]。以下就长程脑电监测的适应证、技术标准、存储设备要求和监测时发作事件的处理方案进行分述。

2.1 长程脑电监测的适应证[16]

2.1.1 鉴别诊断通过长程脑电监测可发现癫痫发作、临床下发作，以及发作间期异常放电；如果癫痫患者出现新的发作形式，长程脑电监测有助于鉴别新的发作事件性质。

2.1.2 确定癫痫发作类型 ①可结合病史和临床发作表现综合确定癫痫发作和癫痫综合征的类型；②对癫痫起源灶进行定侧和定位；③明确癫痫发作与睡眠、经期或某些刺激等特定促发因素之间的关系；④用特定的诱发试验或任务来促使癫痫样放电或癫痫发作。

2.1.3 对癫痫发作和IED进行定量 ①定量癫痫发作和IED的频率，以及其与睡眠周期的相关性；②定量癫痫发作和IED对某一治疗手段或药物的反应性；③对频繁的不易察觉的发作(如失神发作)进行识别和定量。

2.2 长程脑电监测的脑电设备、电极和记录参数等技术要求[16-17]长程脑电监测建议采用视频与头皮脑电相结合的监测方式。①脑电设备、视频和存储要求：数字化脑电记录系统至少应为32导联，并至少配备1个彩色高像素摄像头(图像刷新率应不低于20帧/s)、1个音质较高的麦克风和1个声音收集器；脑电存储设备至少应支持连续存储≥24 h的视频脑电资料，推荐使用硬盘或移动硬盘进行备份，尽量避免使用CD或DVD光盘，以免光盘损坏导致数据丢失。②电极要求：建议采用盘状或杯状电极，以专用电极膏和胶带将其牢固地固定于头皮上，电极阻抗应<5 000 Ω；监测时间>24 h的患者应定时检查电极连接和阻抗情况，以尽量减少伪差。③电极安放要求：同常规脑电图，即根据10-20系统至少应放置16个脑电记录电极；根据临床需要放置蝶骨电极，蝶骨电极采用尖端裸露的绝缘针电极，穿刺点位于颧弓中点下缘乙状切迹、耳屏前方1.5 cm处，穿刺深度约4～5 cm。④导联设置要求：同常规脑电记录，至少应有1个心电图导联同步记录，可根据需要增加肌电导联和眼动导联。⑤脑电记录过程中的参数设置：低频滤波应≤0.5 Hz，高频滤波应≥70 Hz，噪声值应<1 μV RMS，输入阻抗应≥1 MΩ(一般2～10 MΩ)，共模抑制比应≥60 dB，采样率≥256 Hz，灵敏度等参数可根据记录时脑电波形进行调节。

2.3 长程脑电监测过程中发作事件的记录、处理和患者安全的注意事项长程脑电监测过程中患者可能出现发作事件，因此在监测过程中，要记录本次有无发作事件，以及何时开始减停抗癫痫药物，是否采用癫痫诱发试验，有无癫痫相关的不良事件(如癫痫持续状态、癫痫相关的外伤、发作后精神症状和发作后严重低氧血症等)[18]。监测时要备有保护床栏、吸痰和吸氧设施，以及防跌倒设施[19-20]。

发作事件可通过以下途径进行记录：患者自行记录、观察者记录或通过同步视频监测记录，记录前嘱咐患者及其陪护者记录发作时间并打标，及时打铃通知医护人员到场，事后医师及时回放发作性事件并判断事件性质[20]。

制订发作事件的标准处置流程。医护人员及时到场后应进行如下操作[5, 21]：①观察患者生命体征和瞳孔情况，保证患者生命体征平稳，避免外伤；②立刻掀开被子使患者全身充分暴露；③避免对患者进行不必要的搬动，减少干扰，不要遮挡镜头；④呼唤患者姓名或嘱其做抬手等简单动作，测试其意识状态和反应性；⑤观察患者发作时和发作后的临床表现；⑥待患者意识恢复后，询问患者对发作时的记忆和感受；⑦对于癫痫频繁发作或发作时间>5 min且不能自行缓解的患者，及时采用药物干预并启动癫痫持续状态的处理流程。

3 重症脑电图的监测技术和指征

重症脑电图监测可分为重症间歇性脑电图和重症持续性脑电图(critical care continuous electroen cephalography, CCEEG)，其中CCEEG监测主要采用数字化脑电图长时间(数小时、数天或数周)、持续地对有意识状态改变、癫痫持续状态的患者，或有急性脑缺血风险的重症患者进行监测，以发现继发性脑损伤(如癫痫样发作或脑缺血)[22]。尽管CCEEG可协助判断脑功能损害，但目前尚不能单凭CCEEG结果来诊断脑死亡。

3.1 成人和儿童CCEEG监测的主要临床适应证[23]

3.1.1 诊断非惊厥性癫痫(nonconvulsive seizures, NCS)、非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsive status epilepticus, NCSE)，以及其他发作事件[24-25]一旦疑似患者为NCS或NCSE，应尽早进行CCEEG监测，监测持续时间建议>24 h[26]，也可根据临床实际情况适当缩短或延长监测时间。研究表明，80%～95%的NCS可通过CCEEG监测24～48 h被识别出来。以下情况有出现NCS或NCSE的可能性：①全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsive status epilepticus, GCSE)发生后，40%～50%的患者会出现NCS或NCSE，如果GCSE患者在临床症状发作中止后超过30 min仍未恢复意识，应进行CCEEG监测[27]；②急性幕上性脑损伤，例如，脑外伤、蛛网膜下腔出血、颅内出血、脑炎、急性缺血性脑卒中，或心肺复苏后患者伴有意识状态改变[28]；③无法解释的昏迷或意识状态改变[29]；④脑电图上记录到全面性周期样放电(generalized periodic discharge, GPD)、一侧性周期样放电(lateralized periodic discharge, LPD)、双侧独立的周期样放电(bilateral independent periodic discharge, BIPD)或一侧节律性delta活动(lateralized rhythmic delta activity, LRDA)，提示患者发展为NCS或NCSE的风险较高[30]；⑤患者有癫痫发作风险，同时在应用肌肉松弛药物；⑥重症患者出现疑似癫痫发作的临床事件，例如，反复发作性眼睑或面部抽动、眼球凝视、震颤、阵挛、发作性姿势异常、无法解释的心率增快、面部潮红、血压改变等。

3.1.2 评估癫痫发作和癫痫持续状态治疗的有效性[31]①当给予抗癫痫药物(antiepileptic drug, AED)或麻醉药(咪达唑仑、丙泊酚、戊巴比妥)持续静脉注射控制癫痫发作时，应进行CCEEG监测以评估治疗效果；②CCEEG监测的时间至少应持续至癫痫完全控制后24 h，在AED输注期间应持续监测，为避免复发，推荐CCEEG至少持续监测至静脉输注AED撤药后24 h，对于半衰期较长的AED，还可以适当延长监测时间；③NCS控制后如果患者再次出现意识状态改变，应重新进行CCEEG监测，以除外NCS复发的可能。

3.1.3 识别脑缺血改变[32]在神经外科术后、脑血管介入术后或蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)术后，由于脑血管痉挛会继发迟发性脑缺血改变，故重症SAH患者的Hunt-Hess评级为3至5级时，应进行CCEEG监测，监测时间自SAH发生后的3～14 d，即脑血管痉挛高发风险期结束；其他疾病患者可根据临床实际情况决定CCEEG监测时间，多数建议在脑缺血高风险期监测24～48 h。

3.1.4 镇静治疗的监测[33]颅内高压或难治性癫痫持续状态需要用戊巴比妥等药物行镇静和诱导昏迷时，应采用CCEEG监测，以辅助识别过度镇静、脑部血流动力学改变，以及其他异常情况。

3.1.5 评估脑部损害的严重程度和预后[34]①CCEEG有助于辅助判断严重脑外伤、心肺复苏后缺血缺氧性脑病，以及评估SAH患者的脑损伤的程度和预后；②CCEEG监测开始后应测试患者脑电反应性，可在给予患者视觉(如光照瞳孔)、听觉(如在患者耳旁拍手或呼叫其名字)、触觉(如摇晃肢体)和痛觉(如按压甲床)刺激后观察其脑电频率和波幅有无改变。

3.2 成人和儿童CCEEG监测的设备和技术要求[35-36]CCEEG常用于重症患者，故有一些区别于常规和长程脑电监测的技术要求。①电极要求：除了少数特殊情况外，推荐脑电记录电极数量≥16个；眼动、心电、肌电等导联应根据临床具体需求选用。②导联编排同常规脑电图检查10-20电极安放系统要求，如果一侧安放电极的位置正好有引流管或局部颅骨缺损，可适当调整电极位置，对侧匹配的电极位置也作相应调整。③脑电设备可固定在ICU，也可为移动式；设备采样率、共模抑制比、阻抗等要求同常规脑电图；监测时最好有独立的、不与其他监护设备共用的电源，以减少干扰；④脑电设备应配置摄像头录音和摄像，以同步观察患者的发作行为；⑤脑电回放系统显示器和参数设置同常规和长程脑电图要求；由于要及时读取回放脑电图，可通过医院局域网络远程读取数据；⑥脑电存储设备应至少能连续存储>24 h的数据，一般以存储5～7 d数据为佳。

3.3 临床发作事件的记录和识别[35]如果发现可疑临床发作事件，ICU床旁护理人员应及时打标记录，脑电图室医师也可通过远程回放系统及时阅读脑电图和发现临床发作事件，并通知临床医师及时处理；此外，也有一些定量脑电趋势图可用于识别临床发作事件[37]。

4 脑电图检查和监测过程中的其他共性问题

4.1 诱发试验脑电图检查过程中可采用诱发试验以辅助提高IED的检出率[38-39]。常用的诱发试验有以下几种。

4.1.1 睁闭眼诱发试验睁闭眼诱发试验主要用于癫痫患者异常波的诱发，以及了解患者大脑在视觉刺激时的反应情况。试验方法：嘱受试者保持清醒、闭目、放松状态，在其后头部α波出现较好、波幅较高时，再嘱受试者睁眼，持续5～10 s后，嘱其闭眼，间隔5～10 s重复上述动作，连续进行2～3次[40]。对于不能配合的婴幼儿，行睁闭眼诱发试验时可以通过被动闭眼(工作人员或家长轻轻将手放在其眼睛上)来观察脑电背景活动。

4.1.2 过度换气诱发试验过度换气时，由于CO2过度排出，血液中CO2浓度下降，机体呈碱中毒状态，引起脑血管收缩、脑血流减少，脑细胞在此环境变化下更易出现异常放电[38]。试验方法：在坐位闭眼状态下，嘱受试者以20～25次/min的速度作规则的深呼吸3 min，过度换气结束后仍在闭目状态下继续记录3 min[40]。

4.1.3 间断性闪光刺激(intermittent photo stimulation, IPS)诱发试验 IPS诱发试验主要用于检测光敏性癫痫。一般来说，新生儿和婴幼儿不常规进行IPS诱发试验，婴幼儿可根据临床需要选做IPS诱发试验。在排除禁忌证的情况下，儿童、青少年和成人患者如怀疑光敏性癫痫或癫痫综合征必须行IPS 诱发试验[41]。IPS应在较暗的房间内进行，患者清醒且保持坐位或直立姿势。向患者解释要遵循的程序，指导患者注视灯的中央，按照要求睁开或闭上眼睛。IPS标准操作流程：闪光灯放置在患者面前30 cm的位置，闪光强度至少为0.70 J。按顺序分别使用下列闪光频率:1、2、8、10、15、18、20、25、40、50、60 Hz。如果在某一特定频率(低阈值)出现广泛性放电，则跳过序列的其余部分，以60 Hz重新开始，并依次降低频率(即60、50、40、25、……Hz)，直到再次出现广泛性放电(高阈值)。当怀疑某一特定频率是否引起广泛性放电时，在休息10 s后重复该频率或给出相差1 Hz的闪光频率。IPS分别在睁眼、闭眼、合眼时进行：睁眼IPS指闪光刺激过程中全程保持睁眼状态；闭眼IPS指闪光刺激过程中全程保持闭眼状态；合眼IPS指闪光时保持闭眼直至一串闪光刺激结束，闪光间歇期保持睁眼。其中，闭眼闪光刺激最容易诱发出广泛性放电，如果记录时间有限，可以只选择闭眼闪光刺激[41-42]。

针对儿童患者，应尽量在脑电图记录开始时先进行过度换气试验，然后经过一段时间的睡眠，再进行IPS[4]。在任何闪光频率下，一旦出现广泛性的癫痫样放电，无论刺激结束时放电停止还是仍然持续，均应立即停止闪光刺激。

在诱发试验的过程中，如果患者出现癫痫发作，应立刻终止诱发试验，同时启动控制癫痫发作的急救流程：①观察患者生命体征和瞳孔，保证患者生命体征平稳，并立刻通知医师到场；②避免外伤，如果有条件尽量将患者放置平卧并嘱其吸氧；③检查室内备用急救用品和药品，如包裹纱布的压舌板和地西泮类抗惊厥药品；④患者发作症状得到控制后，根据情况送至留观室或病房观察，待病情稳定后出院。

4.2 电极的清洁和消毒金属盘状或杯状电极用纱布包裹固定，使用时浸泡在5%的氯化钠溶液中，用毕后用清水洗净，晾干备用，避免暴晒以保护电极的氯化层。氯化银电极每1～3个月氯化1次，以减少电极与头皮接触引起的极化干扰现象[40]。电极帽用毕后用温水浸泡约20 min，轻轻搓揉并用小毛刷清理残留在硅胶头里的导电胶，置于阴凉通风处晾干备用，避免阳光直晒，接插件的一端避免受潮。晾干的电极帽用纱布遮盖导线后，在紫外光下照射30 min进行消毒。蝶骨电极和针电极等刺入皮肤的电极用高压蒸汽消毒，或者用75%乙醇溶液浸泡0.5 h消毒。建议在条件允许的情况下，使用一次性电极。

4.3 脑电图检查和监测过程中医护人员和技术员的职责[5, 16]脑电图医师为具备脑电图专业知识，且接受过3个月以上的脑电图技能和脑电图报告等训练，能独立出具脑电图报告的临床医师；脑电图技术人员应能独立操作和完成脑电图记录，对脑电设备进行日常维护，定期校正监测数据，保证监测数据的质量和完整性，同时，该类人员应具有识别脑电图伪差的能力和判读基本脑电图的知识；脑电图室的负责人应为癫痫专业临床医师，具备癫痫和脑电生理学必要的专业知识和技能，可协调脑电图检查和监测过程中的事务，对脑电图检查报告进行最终审核。

4.4 脑电图检查报告的书写规范和时限[5, 16, 35]脑电图报告的书写应主要应包含以下几个部分内容。①患者基本临床资料和本次监测的目的，包括：年龄、性别、检查日期、监测持续时间、临床初步诊断、末次发作时间、目前药物使用情况、本次监测目的(如明确诊断、术前评估、治疗监测、复查随访、停药指征等)。②脑电监测使用的脑电电极数量、有无特殊导联，如有无蝶骨电极，以及肌电和(或)心电导联电极的组数等。③背景脑电活动的描述和诱发试验反应性的描述同常规脑电图。④发作间期情况：如果存在异常波，应重点详细描述异常波的特征(波形、频率、波幅、空间分布、同步性、对称性、出现方式、持续时间、出现时患者的状态，有无周期性及其频次，有无特殊的诱发或激活方式)。⑤发作期对发作事件和同期脑电图的描述：发作的时间、次数、发作时的状态(清醒、嗜睡、睡眠期、觉醒后)、发作起始的症状，以及动态变化；对癫痫发作症状的描述尽可能使用术语以便于交流；发作同期的脑电图特征应包括发作波起始的部位、特征、演变过程(波幅变化、频率变化、节律变化和部位的扩散等)。⑥脑电图结论：除了给出正常、不正常或癫痫样放电等总体结论之外，如果监测到临床发作，应根据发作期的临床-脑电图特征描述，在结论中尽可能给出发作性质、发作起源或发作类型的诊断提示。⑦常规脑电图和CCEEG报告应当日或隔日出具，如发现NCS或NCSE，应及时向申请医师口头报告；长程脑电监测报告时间可适当延长。