古巴医疗外交探析

李庆四，邱龙宇

(中国人民大学 国际关系学院，北京 100872)

纵观世界史，权势显赫的世界强国和默默无闻的地区小国都具备与其国际地位、国家利益诉求和资源禀赋相匹配的外交目标及相应模式，如沙特作为海湾地区次强国通过石油外交确立了在中东和国际事务中的特殊地位[1]，印度通过技术援助和技术协同等科技外交方式发展与亚非拉发展中国家关系[2]，美国通过体系化的金融外交助推美元国际化实现长期维护全球霸权目标等[3]。长期以来，为应对美国的孤立封锁，古巴政府围绕地区和全球外交目标，依托国内医疗资源，通过国际医疗合作渠道，以派出医务工作者提供配套医疗服务和医疗设施为形式，成功摆脱西方国家的政治孤立，有效降低美国经济制裁的危害，盘活外交大局，提升国际影响力，最终形成古巴特色的医疗外交模式。2020年新冠疫情成为各国共同面对的重大挑战，为全球政治、经济格局带来更多变化，疫情期间古巴医疗外交模式再次受到世界关注。本文尝试解构古巴特色医疗外交的兴起和发展，梳理其特点和成就，在新冠疫情需要加强国际卫生合作的背景下，评估古巴医疗外交面临的特朗普政府制裁和国家经济发展面临的挑战，在此基础上展望古巴医疗外交未来发展趋势，并探究其在“后疫情时代”的启示。

一、古巴医疗外交的兴起和发展

20世纪60年代，古巴自1959年确立社会主义制度之后很快走上了对外医疗合作道路。事实上，古巴医疗外交模式的产生和发展，不是政府偶然的历史选择，而是存在真实的内在必然性和可行性。

首先，革命前古巴医疗卫生事业的贫瘠现状要求社会主义政权建立、成长过程始终关注古巴人的医疗卫生状况——医疗选择新古巴。20世纪50年代巴蒂斯塔(Fulgencio Batista)政权统治的旧古巴贫富分化严重，底层民众生活条件恶劣。革命领导人菲德尔·卡斯特罗(Fidel Castro)在革命前已指出古巴迫切需要改变破败落后的医疗状况，“许多甘蔗工人生活在生存的边缘，医疗和教育都没有惠及那些处于社会底层的古巴农村人”。革命家切·格瓦拉(Che Guevara)在“医疗与革命”的演讲中甚至提出革命和医疗同等重要，“我周游美洲与贫穷、饥饿和疾病有了密切的接触，那时我开始意识到我想帮助那些受社会不平等压迫的人，开始研究成为一名革命医生所需要的条件”[4]。由于切·格瓦拉作为古巴农村医疗保障建设的坚定倡导者的有效建议，新政府成立后立即重新开放了哈瓦那大学医学院，同时创建医生志愿服务项目，招募750名全职医生和学校医学生前往山区和沿海社区工作，确保因贫困或行动不便无法到达城市就医的社会底层人群得到同等医疗照顾。新政府对国内医疗事业的人力、物力投入和关注迅速巩固了古巴民众对红色政权的支持。新政府也拥有了一支兼具医学教育背景和医疗实践经验的队伍，1960年古巴建立第一个医疗旅并将其派往智利进行地震救援[5]。这些项目成为未来古巴以医疗工作队形式开展医疗外交的雏形，切·格瓦拉和卡斯特罗为减少贫困和缩小贫富差距采取的措施间接推动了古巴医疗国际化[6]。

其次，医疗外交成为古巴外交重要方式——古巴选择医疗。20世纪60年代，美苏争霸空前加剧，古巴成为美国在拉美“后院”的重点“照顾”对象。1961年美国对古巴实施贸易禁运后，古巴政府面临空前孤立，国内工商业欠发达，经济发展严重依赖苏联援助，战略资源储备稀缺。“一穷二白”的国情和意识形态差异限制了古巴和拉美邻国的经贸、政治联系，最终卡斯特罗将发展盟友关系的通道选定在尚可拿得出手的医疗领域。1963年古巴向非洲国家阿尔及利亚派遣56名医生，帮助其战后恢复基础医疗。这是古巴第一个不涉及救灾的海外医疗援助项目，获得了阿尔及利亚第一任总统贝拉(Ahmed Ben Bella)的盛赞[7]。古巴和阿尔及利亚成为兄弟国家，这样的模式被古巴在其他地区复制，继而成为美苏冷战中的全球影响力玩家[6]。自此，医疗外交成为古巴打开国际大门的重要手段，在东欧剧变、苏联解体、外援断绝的特殊时期，古巴政府也没有停止医疗外交。近60年来已有5万余名古巴医生先后被派往冈比亚、津巴布韦、委内瑞拉、巴西和玻利维亚等60多个国家，推动了古巴与这些国家双边关系的发展。总之，古巴的医疗外交，在世界各国中可谓独树一帜。

二、古巴医疗外交的特点和成就

古巴作为加勒比海上的岛国，自然资源总体上并不很丰富。虽然拥有较多的镍、钴、锰等稀有金属储量，但经济发展所需要的资本、技术、市场等资源要素并不充足，工业发展长期滞后，经济结构单一，民众物质生活并不富裕。这些因素决定了古巴共产党重视发展医疗卫生事业，提升执政认可度，医疗外交的开展也受到国内因素影响，表现出显著的古巴特色，主要有以下三个方面。

一是古巴医疗外交根植于国内完善的医疗体系。政府搭建以预防性医疗服务为导向的分层医疗体系，为民众提供覆盖全民的预防医疗服务，重视日常医疗保健和疫苗接种。新政府成立之初，古巴新生婴儿死亡率高达每千人60名，人口预期寿命只有60岁[8]。在深耕医疗事业与居民日常保健共同作用下，截至2016年古巴人预期寿命约为79岁，高于美国人的78岁[9]。另外，古巴政府建立高效医疗资源配置“三级分层”机制：第一层由家庭医生(Medico de Familia)构成基础单元，负责社区居民的基本健康,实现小病就地医治,截至2019年古巴已有1 276个家庭医生办公室[8]；第二层由配备较为完善医疗设备的社区医院(Policlinico)构成医疗枢纽，负责家庭医生未能解决的严重疾病；第三层由综合性医院(Hospital General)和专科医院(Hospital Especializada)构成医疗中心，配备古巴最好的医务工作人员和检查设备，解决前两层医疗机构无力解决的疑难杂症。2019年全球健康国家排名，备受美国制裁的古巴居然能排在第30位，是拉美国家中排名最前的，甚至高于美国[10]。

二是古巴医疗事业得到政府立法和行政等制度保障。1976年古巴将医疗保健内容写入《古巴宪法》，其中第50条强调国家在提供平等保健机会方面的作用：“人人都有保健的权利”。古巴共产党认为社会主义的基础是建立在为人民谋福利的平等主义理想之上，而不是与幸福自由相冲突的经济利益，保健服务被视为人人平等享有的一项人权，不应该由市场根据购买力决定。部长理事会议依据宪法精神确定国民健康事务议程，由省、市级人民权力代表大会的行政机关下属组织具体执行[11]。政府通过经营方式变革理顺医疗资源市场，将制药公司国有化，统一下调药品价格，地区医疗保健服务和所有医院均纳入国家公共服务体系。在这样的制度保障下，1962年古巴消灭了小儿麻痹症，1967年消灭了疟疾，1972年消灭了新生儿破伤风，1979年消灭了白喉，1989年消灭了先天性风疹综合征，1993年消灭了麻疹，1995年消灭了风疹，1997年消灭了肺结核性脑膜炎[12]。这些医疗成就完全可与同期的发达国家媲美。

三是古巴医疗外交的救灾属性与国际主义内涵始终得到保持。外派医疗队参与了2004年印度洋海啸、2005年克什米尔地震、2007爪哇地震、2008年中国汶川地震、2010年海地地震的灾后医疗救助工作以及2014年西非埃博拉疫情应对医疗援助。古巴还坚持为受到切尔诺贝利核泄露事故辐射影响的患病儿童提供长期医疗服务。2019年美国HBO电视台拍摄的迷你剧《切尔诺贝利》真实再现了古巴医生帮助乌克兰儿童减少辐射疾病的努力，获得了各界的盛赞。古巴医疗队在受援国的工作主要聚焦艾滋病、疟疾、霍乱相关的传染病防治、害灾后医疗援助和医务人员培训三大方面，先后实施了综合医疗计划、奇迹手术计划等援助项目[13]。

独具特色的古巴医疗外交取得了巨大成就，也为古巴带来多方面的现实利益。

一是有利于打开外交局面，帮助古巴与更多发展中国家实现深层次合作的战略目标。古巴医疗外交的受援国主要集中在亚非拉发展中国家，大规模、长时间的医疗援助帮助古巴和受援国深化双边关系，促进民心相通，提高古巴软实力竞争力。面对美国和拉美右翼势力的长期围堵，以古巴为代表的左翼国家势单力薄。古巴抓住机遇，与左翼政党执政国家委内瑞拉、玻利维亚建立医疗合作项目，壮大拉美左翼力量，增强古巴地区声望。同时，古巴对非洲安哥拉等国的医疗援助伴随政治支持和军事援助，实现了古巴“输出革命”和建立地区影响力的目标。在亚洲，古巴曾与中国、太平洋岛国东帝汶、瑙鲁等国建立医疗合作关系或者派遣医疗工作队。

二是帮助古巴增加外汇收入，完善国家经济结构，实现经济发展目标。苏联解体后古巴缺乏增长动力，经济长期疲软，医疗工作队劳务收入成为古巴重要的外汇来源，有限的外汇支持了国内重点项目建设。2019年古巴政府首次公布详细的贸易统计数据显示，医疗服务占其国家出口贸易的46%，医疗服务产生的GDP占国家总GDP高达6%[14]。医疗外交也增加了双边经济项目互换内容，间接丰富了古巴外贸和经济结构，增加经济合作的多元化。其中，最有代表性的是古巴和委内瑞拉政府长期的“石油换医生”计划。2000年，委内瑞拉前领导人查韦斯与卡斯特罗签署《石油—卫生协议》，规定委内瑞拉每天向古巴提供5.3万桶低价石油，古巴在委内瑞拉设立医疗机构，派遣专业医疗工作队，提供多种免费医疗服务，建立现代眼科诊所，实施数千次手术。“石油换医生”计划使两国优势互补，互利双赢。

三是古巴在医疗领域坚持自力更生，前沿医学研究在基因技术、药物和疫苗研发等领域实现了突破，获得欧美认可。1985年，古巴医疗机构发明了世界第一种也是唯一的预防B型脑膜炎的疫苗，还通过疫苗完全阻断了艾滋病和梅毒的母婴传播。古巴与中国、巴西等国建立了疫苗合资企业，还与葛兰素史克等大型药企建立了合作关系[15]。近十年来，古巴在整形医疗、治疗视网膜色素疾病、治疗各种皮肤病等方面位居世界前列。古巴国有制药公司开发的治疗癌症药物如CimaVax、Vaxira、Nimotuzumab、Heberferon和治疗糖尿病药物HeberProt-P均被证实效果显著，受到全球医疗市场青睐，乃至成为古巴医疗旅游项目。古巴作为一个备受美国长期制裁、现代工业和经济发展并不发达的小国，能够在高手如林的竞争中取得如此医疗成就，令人刮目相看。

总之，古巴国情孕育了医疗外交的兴起和发展历程，只有古巴政府对医疗事业足够重视才能稳定新生政权，增加民众获得感；只有古巴政府对医疗外交足够重视，才能在被封锁的情况下打开外交局面，纵横国际舞台。这些因素反向又促进了古巴国内医疗体系的发展，政府投入大量资源培育医疗人才、建设医疗设施、提升医疗保障，进而决定了医疗外交成效。然而，古巴医疗外交事业在取得一定成就的同时，也必然受到更多内外因素的挑战。

三、古巴医疗外交面临的挑战

古巴医疗外交应挑战而生，主要面对外部有美国制裁围堵和内部经济发展的挑战。作为地缘临近、力量有限的邻居，拉丁美洲自1823年美国“门罗主义”出台以来就被默认为美国的“后院”。与以往几届美国政府相对忽视拉美的政策有所不同，特朗普政府加强了对拉美外交的力度，断然推翻奥巴马政府与古巴达成的建交协议，重新制裁古巴，施行“新门罗主义”拉美政策。“新门罗主义”是特朗普上台以来承袭门罗主义思想骨架，维护“美国的美洲”，强调“美国优先”，以更加直接的政治、经济甚至是军事手段遏制域外大国(如中、俄)在拉丁美洲扩张影响力的政策思路[16]。特朗普政府的新举措为古巴医疗外交带来的强力冲击，表现在以下方面。

一是特朗普政府善用制裁手段，通过“有形的手”削弱古巴经济实力。其一，实施全面制裁，紧抓金融、贸易、旅游和技术遏制，动摇古巴医疗外交经济保障，将古巴与奥巴马政府时期建立的民间和商业关系网络运行再次逼停。2019年6月美国财政部完全取消赴古巴的民间、教育、旅行申请类别，商务部禁止游轮、帆船、渔船、企业飞机前往古巴；9月，将美—古家庭汇款限制在每季度1 000美元，同时禁止和古巴相关的U型反转交易使用，旨在限制古巴通过美国金融市场进行资金转移；10月，对向古巴出口的电信基础设备实行许可证要求规制；11月，美国国务院更新规模高达223个实体的古巴“受限制实体”名单，包括2个政府部委、5个控股公司所辖的49个子实体、109家酒店、2家旅行社、5个码头、哈瓦那旧城的10家商店和41个涉及国防和安全部门的实体；12月，美国交通部暂停了美国航空公司与除哈瓦那以外的古巴城市之间的商业航班[17]。其二，开动强大立法机器，力推反古法案实施，援助渗透古巴项目。116届美国国会强化《赫尔姆斯—伯顿法案》(又称《古巴自由与民主声援法案》)执行力度，对经营被没收的古巴财产人员提起诉讼，还为分化瓦解古巴政府的民主项目和干预意识形态的广播项目提供巨额经费(表1)。这两个项目主要资助和影响古巴国内异见人士和拉美地区古巴裔人群，长期敌视古巴政府，丑化古巴外交政策，批评医疗外交项目。目前，古巴经济发展主要依赖旅游业，特朗普政府的制裁措施范围广、力度大，很大程度上影响美国居民赴古旅行。古巴政府表示，2019年有430万游客访问古巴，低于2018年的470万，旅游业衰退已经开始损害古巴经济[17]。2019年古巴经济增长率仅为0.5%，2020年将进一步再衰退0.7%①(1)①数据来源：Economist Intelligence Unit.https://country.eiu.com/cuba.。多方制裁和经济衰退致使古巴面临的经济压力骤增，医务工作者福利待遇持续吃紧，国际医疗外交经济资源支持也大为减少。

表1 2019—2021年美国国会用于干预古巴和宣传美式价值观的项目经费[17] 万美元

二是特朗普政府巧用政治手腕，塑造“无形的网”破坏古巴医疗外交成果。首先拉拢巴西、玻利维亚新右翼政府暂停医疗合作项目。2013年古巴与巴西时任左翼总统迪尔玛·罗塞夫(Dilma Vana rousseff)签署“更多医生”计划协议，巴西成为仅次于委内瑞拉的古巴医疗第二大客户。协议规定古巴向巴西派遣8 000多名医务工作者提供基层社区医疗服务，同时巴西政府支付每位医生每月3 600美元报酬。2016年，巴西右翼势力成功推动巴西法院就“财政盈余”弊案对罗塞夫弹劾罢免[18]。2018年“热带特朗普”博尔索纳罗(Bolsonaro)胜选之后，奉行右翼政策，立即对“更多医生”计划提出苛刻条件，“要求古巴医生通过巴西医学考试；提议古巴政府不能分配巴西支付给古巴医务工作者的工资，必须由他们全部获得；允许古巴医务工作者携带家人前往巴西”，甚至威胁取消该计划[19]，随后古巴政府撤回了大多数医务工作者。博尔索纳罗政府通过不遗余力的反古活动，和特朗普政府建立了良好互动，前白宫国家安全顾问约翰·博尔顿(John Bolton)将博尔索纳罗视为遏制左翼势力“志同道合”的合作伙伴[20]。另外，2019年玻利维亚右翼领导人艾尼兹(Jeanine Anez)取代因选举舞弊下台的左翼前总统莫拉莱斯(Juan Evo Morales Ayma)组建新政府。在特朗普政府的强力施压下，玻利维亚2020年初和古巴断交，并全面停止和古巴的医疗合作项目，指责古巴政府压榨古巴医务工作人员，截留玻利维亚支付该项目1.47亿美元经费中的80%[21]。断交后，古巴外交部申明美国黑手的压力是玻利维亚新政府污蔑该项目的原因，玻利维亚新政府扭曲了古巴对玻利维亚医疗事业的贡献，煽动了针对古巴在玻利维亚医务人员的不友好活动[22]。其次，是打击古巴左翼盟友委内瑞拉，切断两国“石油—医疗”通道。一年来，委内瑞拉成为美国和中国、俄罗斯在拉美博弈的竞赛场。特朗普政府使出浑身解数全力围堵马杜罗政府，也大力连带打击古巴政府，尤其是阻止委内瑞拉向古巴出口石油。过去，古巴和委内瑞拉的“石油换医生”计划得到高效执行，并逐步将规模扩大到古巴每天可获得约9万至10万桶石油。委内瑞拉经济危机以来，双方合作规模降至每天4万至5万桶石油，仍可满足古巴石油消费量的三分之一。2019年4月美国财政部制裁曾将委内瑞拉石油运往古巴的船运公司和船只，7月特朗普政府直接制裁古巴国有石油进出口公司。这些制裁形成了一箭双雕打击效果，一方面促使委内瑞拉国内经济、政治和社会矛盾激化，直接打击马杜罗政府，帮助代理人胡安·瓜伊多(Juan Guaido)培植势力，减少委内瑞拉获得古巴支持；另一方面，强力截停“石油换医生”计划，削弱古巴医疗外交收入，企图更迭拉美左翼“老二”委内瑞拉政权，钳制“老大”古巴，减缓左翼势力在拉美的影响力扩大。

除外部制裁外，古巴经济发展的挑战也制约医疗外交的开展。一方面，古巴的经济改革进程依然进展缓慢，劳尔·卡斯特罗在2006—2018年执政期间建立了混合所有制经济模式，鼓励私营企业发展的经济改革尝试。但是，古巴政府的渐进实验没有对经济产生有效刺激，经济增长甚微。世界银行数据显示2006—2017年古巴GDP一直在500亿美元至1 000亿美元范围内缓慢增长，2018年刚刚达到1 000.23亿美元(图1)。由于政府现行的固定汇率政策，美元和古巴比索兑换汇率虚高，古巴各地遍布美元黑市，造成实际GDP注水并低于统计数据。另一方面，两年来古巴的领导层变更后正在提升开放力度。2018年4月，米格尔·卡内尔(Miguel Mario Díaz-Canel Bermúdez)成为新国务委员会主席，延续古巴领导层年轻化趋势。2019年2月，87%的古巴群众参与全民公投并通过新宪法。新宪法在确保国有部门在经济中的主导地位和古巴共产党的领导地位基础上，突出以市场为导向的经济改革，包括私有财产权和促进外国投资。12月，卡内尔任命倾向开放经济政策的旅游部长曼努埃尔·克鲁兹(Manuel Marrero Cruz)为总理。卡内尔的经济改革思路较前任领导更大胆、务实，注重外资对经济发展的贡献，打造外向型经济。如果新一轮经济改革能够实现古巴经济的自我造血，将从根本上降低国家经济对医疗外交的依赖，有利于改善民生和释放更多医疗外交灵活性。

需要注意的是，古巴医疗产业也存在制约发展的局限性。过去在经济资源紧缺的困局下，古巴政府对医疗的重视消耗了不少国家财政。据世界银行数据显示，其医疗开支和GDP占比与美国、日本等发达国家同处高区间①(3)①数据来源：Domestic general government health expenditure.https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.GHED.GD.ZS.，相对减少了政府对诸多经济项目的投资，对民生产业存在“挤出效应”。2020年古巴财政总开支计划为731.86亿比索，增长近10.5%，增长部分主要用于住房建设和维修补贴、医疗卫生项目、旅游项目等[23]。古巴医疗体系缺乏私营经济有效竞争，全部依靠国营机构运行，普遍存在尚待改革的国营机构“老大难”问题，即整体上医疗产业摊子大，运转效率不高，还存在医疗人员冗余、人均待遇低、人浮于事的问题，普通医生月薪大概为40美元，服务员、出租车司机和导游的工资是医生和护士的10到20倍[24]。医疗资源滥用也长期存在，部分医疗资源需要民众通过“美元黑市”向医生支付额外费用[25]，间接增加了国家经济运行成本。另外，国际上对医疗外交的不满与指责来自以美国为首的反古国家群体，集中在古巴医务工作者的薪酬待遇和管理人性化问题。一项面向与美国有联系的一百余名曾经或正在进行医疗援助的古巴医务工作者的调查显示：89%的医生事先并不知道自己将被派往哪个国家；41%的人的护照在抵达东道国后被古巴官员收走；91%的人在执行医疗任务时受到古巴安全官员监视，甚至被要求向安全官员报告和监视同事的信息[26]。这些指责存在夸大成分，但随着古巴经济的改革深入，政府亟需科学、合理制定符合国情和未来发展趋势的医疗外交管理政策，提高外派医务工作者的福利待遇。

总之，随着拉美政治、经济格局的深刻调整，两年来拉美主要经济体增长乏力，左翼政府相继失势，右翼政客登台执政，委内瑞拉危机悬而未决，特朗普政府的“新门罗主义”政策持续深化，古巴医疗外交发展模式面临新的重要选择时刻，亟需进一步优化调整。

四、古巴医疗外交的未来

2020年新冠疫情的全球爆发为古巴医疗外交发展带来更多契机，又逢美国大选年时间窗口和特朗普政府走强的拉美政策调整周期，古巴医疗外交的未来面临更多变数。

首先，从外部制约因素看，美国未来势必加强对古巴的封锁，为古巴医疗外交带来负面影响。美国处于全球竞争的战略收缩阶段，面对中国的快速发展，美国对维持全球霸权和全球领导力的战略恐慌持续加剧。过去几年，美国和伊朗、叙利亚、俄罗斯等国在中东的高强度博弈尚未结束。中美第一阶段贸易协议的签署意味着中美两国关系进入竞争与合作长期并存的新阶段，但是美国仍将中国视为头号竞争对手，经济脱钩可能性骤增，科技“规锁”与“反规锁”不断深化，遏制中国崛起和维护亚太安全是特朗普政府更关心的议题。目前，中俄影响力在拉美逐步上升，尤其是中国“一带一路”倡议使得中拉金融、投资项目增加，中拉经贸、政治关系高频次互动成为常态。同时，面对美国投资和经济援助的严苛附加条件，拉美国家开始倾向于选择域外国家构建深层次互动关系。对于拉美“后院”失火，特朗普政府希望通过在拉美地区的局部战略扩张，维护“美国的美洲”战略目标。对此，在“新门罗主义”政策影响下，美国会继续保持对古巴的严厉封锁制裁。特朗普政府高度警惕古巴与更多拉美国家进行医疗外交合作并且获得经济“回血”的可能，集中力量运筹更迭委内瑞拉政权，打破委古唇齿相依关系。这意味着古巴未来的政治、经济区域环境预期走低，国内经济造血功能退化对医疗外交支撑根基不稳，拉美盟国外部支持不足，潜在合作对象国更多持观望态度，医疗外交项目经济回报降低。

不容忽视的是，冷战思维遗留和反感奥巴马软实力外交的思潮正在成为美国对古政策制定的主流。美国政商精英认为美古关系的缓和没有带来预期中的利益，反而帮助古巴恢复元气。已故参议员麦凯恩(John McCain)和格雷厄姆(Lindsey Graham)都认为“奥巴马政府时期的美古政策是对专制独裁者、暴徒和政治对手的绥靖主义”[27]。博尔顿将劳尔·卡斯特罗领导的古巴和马杜罗领导的委内瑞拉、丹尼尔·奥尔特加(Daniel Ortega)领导的尼加拉瓜合称为“暴政三驾马车”[28]，同时对古巴医疗外交的威胁和对抗言论也在增多。民主党参议员鲍勃·梅嫩德斯(Bob Menendez)认为：“巴西和古巴的医疗合作显示了古巴政府是如何从国际医疗服务中获利的，虽然古巴将其作为医疗外交兜售，但是更像是契约仆役。”[29]共和党参议员马尔科·卢比奥(Marco Rubio)表述更为直接：“古巴独裁政权持续操纵和贩卖医生、牟取私利令人无法容忍”，认为“美国必须反对古巴的现代奴隶制计划，美国需要提供必要的支持，帮助在古巴医疗外交任务中服役的医生寻求正义”[29]。由此看来，无论特朗普本人在2020年总统选举中是否连任，美国对古政策的制定者与相关利益集团大概率会保持制裁基本格局不变，甚至强化具体制裁措施。

其次，从区域驱动因素看，拉美医疗资源缺口庞大和国家治理质量偏低，未来将为古巴医疗外交带来正、负双重影响。拉美国家医疗体系不够发达、不够完善的国情决定了古巴医疗外交拥有庞大的市场需求(图2)。彭博社全球最健康国家指数显示，2019年拉美国家健康指数处于较低水平，整体低于北美国家。这些国家普遍存在医务人员、医院、诊所和社区卫生机构短缺的局限，同时拉美裔人口生育率高、社区管理措施滞后、社会医疗保险近乎缺失的发展现状等因素的综合作用，加剧了拉美国家医疗资源配置矛盾。即使是综合国力较为突出的巴西也面临同样问题，博索纳罗政府尝试使用巴西本国医务人员更换古巴援助医疗队的做法，因人员紧缺和待遇较低而失败[30]。由此来看，无论何时，古巴政府质优价廉的医疗合作项目始终是拉美人民急切需要的。另外，拉美国家治理能力相对孱弱决定了古巴医疗合作项目面临较多东道国政策变更的风险。拉美左翼和中间路线国家是古巴医疗外交的现有和潜在对象。更多拉美国家治理现实表明，左、右翼政府的交替执政没有带来政策的良性竞争和公共服务的提升，产生的是非黑即白的政治清算和非此即彼的执政理念。具有代表性的是玻利维亚和巴西两国右翼政府，无视医疗资源短缺和民众医疗需求增长的国情，仅仅因为反感左翼政府和古巴的亲近关系，利令智昏地迎合美国，暂停和遏制对古医疗合作项目。

图2 部分国家人口中位数和每千人医生数①(4)①数据来源：作者根据世界银行、世界卫生组织等数据库整理。

最后，从世界趋势看，全球加强国际卫生合作的新机遇为古巴医疗外交带来正影响。长期以来，古巴医疗外交一直在国际卫生合作框架内进行，促进发展中国家公共卫生安全合作，被世界卫生组织在《全球卫生报告》中树为典型。历史上，《世界卫生组织组织法》清晰地指出每个人的基本权利包含享有能获得的最高的健康标准。联合国开发计划署同样在《人类发展报告》中强调健康安全与经济安全同等重要。古巴医疗外交的发展符合全球发展中国家建立和完善医疗基础设施、培训医务人员、提高治疗水准的期望，进而形成可持续发展的医疗体系，满足民众健康需求；迎合国际卫生组织期望，对于促进全球和地区卫生和医疗状况的良性发展发挥了作用，有助于全球卫生治理。

2020年2月以来，新冠疫情在全球一百多个国家迅速蔓延，更加突显了国际卫生合作的必要性。中国政府采取有力措施迅速取得抗疫战争的初步胜利，但是美国、意大利、西班牙等发达国家疫情仍未见显著好转，更多发展中国家报告疫情却无力应对。3月20日，古巴应意大利政府请求派遣了53名医生和护士团队帮助其抗击新冠肺炎，成为继中国之后第二个对意大利进行医疗援助的国家[31]。加勒比海国家牙买加、圣基茨和尼维斯、圣文森特和格林纳丁斯也请求古巴提供医疗援助，古巴派遣21名专科护士前往牙买加，以提高该国卫生系统应对新冠肺炎的能力[32]。4月，古巴向卡塔尔派遣医疗团队后，已累计向19个受疫情影响国家派出医护人员共同抗击疫情[33]。同时，古巴还协助英国籍“布拉马尔”号邮轮停靠在国内港口，应对船上的疑似新冠肺炎乘客，并将其空运回英国。对此，古巴外交部声明：“现在是团结一致的时代，是将健康视为人权的时代，是加强国际合作以应对我们共同挑战的时代，这些是对革命和古巴人民人道主义行为价值观的体现。”[34]古巴和中国联合研发的抗病毒药物“干扰素—2B”已被批准参与新冠肺炎治疗，并列入推荐药物目录，药物生产商古巴遗传工程和生物技术中心(CIGB)正在调运库存和加紧生产应对可能的对外援助[32]。

未来突发公共卫生事件的挑战还会发生，全球不同政治制度、经济发展模式的国家广泛存在开展国际卫生合作基础。其他发展中国家也会在疫情结束之后着力加强公共卫生体系建设，古巴政府可以凭借积累的大量国际卫生合作经验和能力可靠、规模可观、适应性强的医务工作者队伍择机而动，充实双边和多边国际卫生合作内容。总的来看，全球加强国际卫生合作的新趋势将是古巴医疗外交的又一个春天。

五、古巴医疗外交的启示

新冠疫情成为加速国际政治、经济秩序变革的催化剂，也作为社会制度试金石检验各国施政和治理的质量。古巴医疗体系和医疗外交在新冠疫情面前交出了一份不错的答卷，带给世人有益的启示。

首先，古巴自身医疗事业的发展为各国提供了成熟经验。古巴政府对医疗事业的重视和高投入通过人力、物力、财力的支持体现，转化为民众享受医疗服务的价值提升、国家医疗产业的良性发展和民众对执政党执政能力的认可。古巴国内医疗支出与GDP占比长期位居高位，自2012年持续在8%以上(图3)，同为拉美国家的巴西仅为3%左右。古巴还实现了国家医疗治理质量的提升，医疗市场整体有序，市场参与主体协调性较好。古巴政府坚持医疗外交初衷，在国内疫情防控之余仍可调集精干医疗力量对欧洲、拉丁美洲和加勒比海国家进行国际医疗合作和援助。尽管古巴因为长期被封锁而人均收入有限，但是避免了医疗走完全市场化道路，几乎从未发生过老百姓因病返贫的情况，免除了人民的一大后顾之忧。这种社会主义制度的优越性，才是抵御并最终战胜资本主义腐朽制度的底气所在，值得深思。

图3 2012—2017年古巴和巴西政府国内医疗开支与GDP占比①(5)①数据来源：“Domestic general government health expenditure”.https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.GHED.GD.ZS.

其次，号称医疗发达的美国拙劣的抗疫表现，反衬出古巴等社会主义医疗体制的优越性。疫情期间，美国国会依据《公共卫生服务法》迅速推动通过并实施应对新冠疫情的一系列法案，但只有古巴全民免费医疗制度和中国全民医保制度，才为民众提供了坚实的抗疫保障，坚守救死扶伤的医疗宗旨，美国患者却担忧医疗市场化条件下高额的账单。医疗利益集团通过游说联邦、州政府的医疗政策，使医疗市场成为他们“跑马圈地”的利益山头。盖洛普调查显示，2019年有33%的美国人由于医疗费用高昂不得不推迟治疗计划，25%的人搁置重症治疗。在线医疗软件服务商Rx saving solution显示，美国3 400种处方药价格比前一年上涨10%，是通货膨胀水平的5倍[35]。疫情期间，政府公共卫生领域“外行领导内行”怪论频出，多次出现与专业人士相矛盾、违反科学规律的观点[36]。特朗普居然委托自己的女婿全权掌管全国抗疫物资，大发疫情财。由于联邦和各州暂停非紧急医疗服务导致美国各私营医院手术减少，进而通过裁员降低医疗成本，医护人员失业人数达到历史新高[37]。这都暴露出利益至上的美国医疗产业违背医疗宗旨，视人命如儿戏。尽管同属医疗开支高位国家，美国比古巴的医疗覆盖和效果都差得远。值得深思的是，医疗产业攸关民生，在推动医疗市场化、完善市场竞争机制时，任何政治制度和治理模式都需要保证医疗的社会公共产品属性，保障民众的基本生命权。因此，医疗体制改革需要保证公平性，兼顾效率性，强化应对突发公共卫生事件能力，以人民健康为根本宗旨，才能经得起历史的检验。

最后，古巴医疗外交为中国提出的人类命运共同体提供了借鉴。古巴医疗外交工作为推动实现联合国2030年可持续发展目标、构建人类命运共同体贡献力量，在人类命运共同体宏伟理念面前，古巴为世人提供了三个借鉴：其一针对部分中低收入国家人均卫生支出极低、仅为41美元的现状②(6)②数据来源：Global Spending on Health: A World in Transition.https://www.who.int/health_financing/documents/health-expenditure-report-2019/en.，古巴作为发展中国家为更多中低收入国家增加医疗投入、提升投入产出转化比、增强医疗服务质量建立了高性价比范本；其二针对低收入国家和高收入国家人均医疗支出差距显著接近2 900美元的现状③(7)③数据来源：Global Spending on Health: A World in Transition.https://www.who.int/health_financing/documents/health-expenditure-report-2019/en.，古巴医疗外交为中低收入国家实现全球产业链、价值链分工协作、资源互换提供便捷通道，帮助东道国民众在该国医疗产业尚未得到充分发展的时期享受更高质量医疗服务，增强民众生命健康保障和幸福感；其三针对捐赠资金成为部分低收入国家医疗支出重要来源现状，古巴医疗外交的国际主义属性彰显人道主义精神，为低收入国家提供了捐赠资金之外更契合实际的选择，真实可靠地帮助低收入国家共建人类命运共同体，可谓雪中送炭。与古巴一样，中国也为世界医疗健康做出了巨大贡献。疫情爆发之后不久，中国举全国之力，迅速扑灭了疫情，马上就对意大利、巴基斯坦、伊朗、菲律宾等派出医疗队，并为各国提供了几千万吨抗疫物资，有力支援了世界抗疫努力，受到世界卫生组织和国际友人的高度赞赏。因为中国政府认识到疫情无国界，没有一个安全的大环境，谁也无法独善其身，人类命运高度相互依赖，必须携手构建共同体，人类才有美好的未来。今后，两国医疗领域有必要加强合作，取长补短，共同进步。

六、结 语

古巴红色政权的革命和发展历程使其更加注重国内医疗卫生体系的建立和完善，客观上促进了古巴医疗外交的诞生和与时俱进的发展。医疗外交为古巴政府趟出一条反孤立、反封锁的道路，帮助打开了古巴外交局面。古巴医疗外交践行国际卫生合作框架，兼具国际主义内涵，对外帮助古巴政府实现外交政策目标，对内长期反哺古巴经济社会发展。

目前，世界处于百年未有大变局，拉丁美洲政治、经济格局的深刻变化、特朗普政府“新门罗主义”政策和古巴经济发展的局限性给古巴医疗外交带来外部冲击。未来古巴医疗外交现存和潜在对象国政策变动因素和全球加强国际卫生合作的新趋势共同为医疗外交的发展创造挑战和机遇。更应看到的是，古巴医疗外交长期以来对国际卫生合作的积极贡献和社会主义医疗制度优越性的重要启示。