托伐普坦治疗颅脑外伤后低钠血症的临床疗效及安全性

何文武

大量资料显示，低钠血症是颅脑外伤尤其是重症颅脑外伤中发病率较高的并发症，若未能得到及时有效的处理，容易加重脑外伤后脑水肿，损害神经功能，对患者的生命健康造成较大的威胁[1]。报道指出，血钠本身对血管内外液体容量及渗透压的维持产生重要的作用，也容易受到严格的调节控制，以此保证中枢系统及外周神经系统的正常功能[2]。采取积极有效的方法治疗低钠血症至关重要。托伐普坦作为近年来发现的一种新型利尿剂，也是一种血管加压素V2受体及拮抗剂，其作用机制在于可对血管加压素与肾脏集合管V2受体的结合产生较强的抑制作用，以此限制肾脏集合管对水的重吸收，发挥较强的利尿作用，增加血清钠水平[3]。本研究观察托伐普坦治疗颅脑外伤后低钠血症的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月-2019年5月重庆市万州区人民医院收治的颅脑外伤患者134例，包括脑挫裂伤20例，蛛网膜下隙出血19例，硬膜下出血48例，硬膜外出血42例，弥漫性轴索损伤5例。其中颅脑外伤后低钠血症患者38例，男20例，女18例；年龄30～50(40.23±2.12)岁；入院时格拉斯哥昏迷(Glasgow)评分6～10(7.85±0.75)分；伤后5～10(7.41±1.24)d出现低钠血症。

1.2 选择标准 纳入标准：颅脑外伤后24 h内入院治疗；无严重复合伤或休克表现；行头颅CT扫描后确诊；患者家属签署关于本次试验的知情权同意书。排除标准：颅脑外伤前有超过5年的饮酒史患者；既往存在高血压病史及心脏疾病患者；受伤后使用过糖皮质激素或甘露醇等药物患者。

1.3 治疗方法 38例颅脑外伤后低钠血症患者均在常规治疗的基础上加用托伐普坦(浙江大冢制药有限公司生产，国药准字H20110115)15 mg口服，每天1次，连续使用7 d[3]。同时给予鼻饲或静脉营养支持治疗，配合甘露醇(河北华旭药业有限责任公司生产，国药准字H10973007)及呋塞米(江苏亚邦爱普森药业有限公司生产，国药准字H32021428)等药物治疗，加强监测各项基础指标及体征。

1.4 观察指标与方法 比较不同类型颅脑外伤后低钠血症发生率，并比较颅脑外伤后低钠血症患者治疗前后尿量、血浆渗透压、血钠水平、病死率及不良反应(口渴、单核细胞减少)发生情况。尿量是指24 h内排出体外的尿液总量；利用血浆下降法计算血浆渗透压；利用分光光度法检测患者血钠水平。

2 结 果

2.1 不同类型颅脑外伤低钠血症发生率比较 脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血、硬膜下出血、硬膜外出血、弥漫性轴索损伤低钠血症发生率比较差异有统计学意义(U=23.390，P<0.05)；脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血及弥漫性轴索损伤低钠血症发生率高于硬膜下出血和硬膜外出血(P<0.05)。见表1。

表1 不同类型颅脑外伤低钠血症发生率比较

2.2 颅脑外伤低钠血症患者治疗前后尿量、血浆渗透压、血钠水平比较 38例颅脑外伤后低钠血症患者治疗后尿量少于治疗前，血浆渗透压、血钠水平均高于治疗前(P<0.01)。见表2。

表2 38例颅脑外伤低钠血症患者治疗前后尿量、血浆渗透压、血钠水平比较

2.3 颅脑外伤低钠血症患者治疗期间不良反应发生情况及病死率 38例颅脑外伤后低钠血症患者治疗期间出现口渴3例，单核细胞减少2例，不良反应总发生率为13.16%(5/38)，程度均较轻，持续时间2～3 d，停药后均缓解；因并发脑功能衰竭死亡5例，病死率为13.16%(5/38)；其他患者血钠水平于3～18 d恢复至正常范围。

3 讨 论

大量资料显示，脑外伤后低钠血症的种类较多，且程度不同，主要包括中枢性低钠、营养性低钠等，通常因摄入不足或使用甘露醇、利尿剂等因素导致，营养性低钠血症发病率较高，对患者的生命健康及预后均造成较大的影响，同时发现通过对致病因素处理后方可纠正低钠血症[4]。

本研究结果显示，脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血、硬膜下出血、硬膜外出血、弥漫性轴索损伤低钠血症发生率比较差异有统计学意义；脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血及弥漫性轴索损伤低钠血症发生率高于硬膜下出血和硬膜外出血。分析原因如下：(1)对于中重度脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血患者而言，因蛛网膜下腔内通常存在大量血液淤积，此时容易破坏血脑屏障，导致脑脊液循环受阻，引起一系列脑组织肿胀加重情况，从而导致颅内压升高。与此同时，下丘脑调节功能出现紊乱后，容易导致抗利尿激素过度分泌，引起稀释性低钠血症[5]。(2)弥漫性轴索损伤作为临床上一类较为常见的重型闭合性颅脑损伤，通常由外界机械暴力诱发颅脑内部产生较大的剪切力所致，对神经轴索及小血管造成损伤，同时在此过程中，容易对下丘脑及垂体造成直接损伤，或常因脑干受损而导致生命体征紊乱，表现出较为严重的低血压及低氧血症，进而引起下丘脑及垂体发生继发性损伤[6]。另外，一般情况下，颅脑外伤患者通常伴较高的颅内压，且身体情况较差，也有部分患者在治疗过程中为降低颅内压而使用利尿剂等药物，因采用大量补液治疗措施，或因合并损伤后尿崩症而引起低钠血症[7-8]。

由于脑外伤后低钠血症对患者的康复及预后造成较大的影响，采取积极有效的方法治疗颅脑外伤后低钠血症至关重要。应用常规利尿剂尽管有一定的治疗效果，但此类药物具有一定的危险性，表现为容易导致神经激素的激活，并进一步对血管加压素的不适当释放产生较强的刺激，甚至容易导致更多的游离水潴留而引起渗透压进一步降低[9-10]。托伐普坦作为临床上一类疗效显著的非选择性精氨酸血管加压素V3受体拮抗剂，口服给药后，可发挥较强的抗利尿激素作用，并有效减少肾脏对水的重吸收作用，从而对水的排出产生促进效果，升高血浆中的钠离子水平，对其他指标影响较小，安全性更高[11]。

本次研究结果显示，38例颅脑外伤后低钠血症患者治疗后尿量少于治疗前，血浆渗透压、血钠水平均高于治疗前,治疗期间不良反应总发生率为13.16%，程度均较轻，停药后均缓解；因并发脑功能衰竭死亡5例，病死率为13.16%(5/38)；其他患者血钠水平于3～18 d恢复至正常范围。证实托伐普坦治疗颅脑外伤后低钠血症的临床优势性，与以往研究报道基本一致[12]。

综上所述，托伐普坦治疗颅脑外伤后低钠血症的临床疗效较好，病死率较低，安全性较高。