桂枝甘草龙骨牡蛎汤合交泰丸加减辅治不寐临床观察

吴萍萍，焦银丽，眭湘宜

（1.湖南中医药大学2013级 本硕连读研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412000）

笔者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合交泰丸加减辅治心阳不足证之不寐临床疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共90例，均为2018年12月至2019年12月湖南中医药高等专科学校附属第一医院中医科门诊就诊的心阳不足证不寐患者，按随机原则分为治疗组与对照组各45例，过程中将未规定服药、未按时随访者剔除，结果为治疗组和对照组各30例。治疗组男18例，女12例；年龄50～80岁，平均（60.56±7.81）岁；病程3个月～2年，平均（11.56±6.65）个月。对照组男13例，女17例；年龄50～80岁，平均（62.15±8.47）岁；病程3个月～2年，平均（12.44±7.34）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：西医中不寐称为“睡眠障碍”，故诊断标准参照《国际睡眠障碍分类》［1］。失眠分为3种：慢性、短期及其他失眠。①入睡或者维持睡眠有困难；②失眠和睡眠时间、睡眠环境不相关；③伴随日间功能受损（如注意力、记忆力受损，疲劳，白天嗜睡，行为问题等）；④相关症状持续发生大于等于3个月，同时频率为每周大于等于3次。

中医证候诊断标准：不寐心阳不足证参照《中医内科病证诊断疗效标准》［2］和《中医诊断学》［3］。不寐：①轻者有入寐困难、寐后易醒或醒后不易再寐3种，重者彻夜难以入眠；②常伴多梦、健忘、心悸、头晕痛等不适；③相关辅助检查、神经系统查体未发现明显异样。心阳不足证主症为不寐，胸闷，气短，心悸，怔忡；次症为或头痛头晕，或多梦健忘，或畏寒肢冷，或自汗乏力，或面色㿠白，或面唇紫黯；舌淡胖或青紫，苔白滑，脉弱或结、代。主症各项按轻重程度为0、2、4、6分，次症各项按轻重程度为0、1、2、3分，舌苔、脉象无计为0分、有则计为1分。

纳入标准：①需同时符合不寐的西医诊断标准和心阳不足证的中医诊断标准，病程大于等于3个月；②年龄50～80岁；③未同时参与其他项目研究；④知情并签署知情同意书。

排除标准：①伴有其他精神障碍性疾病；②合并有严重心脑血管；③合并严重肝肾功能不全；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对研究中相关药物过敏；⑥依从性差。

2 治疗方法

两组均予心理健康教育辅助治疗，消除不良情绪，同时针对睡眠情况，按需予阿普唑仑睡前口服0.4～0.8mg。

治疗组加用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合交泰丸加减。药用桂枝15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），炙甘草15g，黄连5g，肉桂3g，生姜9g，大枣10g。由中药房统一熬制后分袋包装，每袋400mL，中餐后、睡前各服用1袋，2周为一疗程。

3 疗效标准

治疗前及治疗2周后填写匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）统计表，包括睡眠质量、时间、效率，入睡时间，入睡有无障碍，催眠药物使用情况，及日间功能障碍情况7个项目，各个项目分别进行计分，有0分、1分、2分、3分4个等级，总分计为0～21分，分数越低表示睡眠越好。

中医证候积分参照《中医内科病证诊断疗效标准》和《中医诊断学》中心阳不足证之不寐的疗效评定法进行评估。显效：证候积分减少70%及以上。有效：证候积分减少30%～70%。无效：证候积分减少小于30%。

用SPSS21.0统计软件进行统计学处理，计量资料组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，等级资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组治疗前后PSQI评分比较见表1。

表1 两组治疗前后PSQI评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后PSQI评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后对照组 30 16.74±2.32 12.23±2.01*治疗组 30 16.62±2.15 8.32±2.46*△

两组中医证候疗效比较见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 例（%）

5 讨 论

《灵枢·卫气行》曰：“……故卫气之行……昼日行于阳，二十五周……夜行于阴，二十五周。”白天卫气行于体外，故人寤，开始活动，夜晚卫气潜藏体内，故人寐，进入睡眠休息，如此周而复始。卫为阳，营为阴，所以不寐归根结底的原因，可以认为是阴阳失交，阳不入阴。如《类证治裁》记载：“……不寐者，病在阳不交阴也……”。心阳不足证的不寐，基本病机是心阳的亏虚，不能使血液被推动正常运行，心血无以濡养心神，心神失养则不安，便会少寐、不能寐［4］；再者，心阳虚，不能向下温煦肾阳致肾阳不足，根据阴阳同消同长原理，肾阳虚，肾阴便无以为化，肾阴不足，心阳不能入肾阴，上下阴阳失交，水火失济，心神便随虚阳浮越于外，造成精神亢奋，不能入眠。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，“火逆下之……烦躁……桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，这是治疗误用火疗及攻下法后出现的一个变证。烧针会迫使汗外泄，因汗液属心之液，故心阳外泄遭到损伤；其次烧针法让人惊怕恐惧，惊恐伤肾，“惊则气乱，恐则气下”，心肾不交而心神不宁。可用于心阳不足之不寐病，以补心阳而敛心神。而交泰丸出自《韩氏医通》，现代研究发现交泰丸镇静催眠之功效，机制与影响中枢神递经质、凋亡相关因子、神经保护因子及细胞因子等相关可能［5］。方中桂枝与甘草温补，可重振心阳，生龙骨与生牡蛎重镇益阴可安神，甘草用量较大，配合生姜、大枣可以补益中焦脾胃，使上下之阴阳能交汇其中。文云星认为此方是平衡阴阳之方，商智峰等以为该方是动静相伍之方［6］，“阴在内，阳之守也……阳在外，阴之使也”，阴阳协调，动静亦平衡，则“阴平阳秘，精神乃治”。黄连苦寒以清泄心火，肉桂引心火归于肾源，治疗心肾不交失眠疗效佳。笔者认为，在治疗心阳不足证之不寐时，少佐黄连，可防桂枝、甘草温补之过致化火扰神，同时避免出现虚不受补的情况，少许肉桂可起到将少火引导至命门之中的作用。两方合用，共奏交通心肾、镇心安神之功效。