艾滋病患者CMV感染致消化道假瘤5例临床病理分析

肖艳华，李凌华，苏锦清，粟海霞，欧志涛，肖冠英

巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染是艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者最常见的一种重症机会性病毒，CMV累及的器官主要为视网膜、肺、脑和消化道等，而消化道中以食管和结肠最为多见[1]。CMV感染通常发生在CD4+T淋巴细胞(简称CD4细胞)计数较低时，计数越低患者发生机会性感染(包括CMV感染)的几率越高[2]。消化道CMV感染可发生于口腔、食管、胃肠道到直肠肛管的位置，其中以结肠最常见，多表现为糜烂性或溃疡性疾病，但表现为消化道假瘤或肿块者少见[3-4]。本文对5例AIDS患者CMV感染致消化道假瘤进行回顾性分析，探讨AIDS消化道CMV感染致假瘤的临床病理特征及机体免疫功能特点，以期为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料收集2012～2019年广东省广州市第八人民医院存档的消化道CMV感染的AIDS患者102例，仅发现5例临床拟诊消化道肿瘤，但经病理确诊发现为CMV感染并排除肿瘤。5例患者行内镜活检或手术切除，收集患者的临床资料、内镜检查及影像学资料，外周血CMV-DNA水平，血CD4细胞计数，查阅临床抗病毒治疗方法及疗效。同时，选取5例AIDS非特异性胃肠道病变者及5例无免疫缺陷者作为对照组。

1.2 方法

1.2.1病理检查 标本均经常规10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，分别由两位有感染病诊断经验的病理医师阅片，结合HE及免疫组化染色进行组织学诊断。

1.2.2免疫组化 采用免疫组化EnVision两步法进行染色，一抗包括鼠抗人CMV(晚期)单克隆抗体、兔抗人CD4单克隆抗体，均购自北京中杉金桥公司。

1.2.3CD4阳性细胞计数 任意选定黏膜固有层10个高倍视野，对其内的淋巴细胞及CD4阳性细胞分别计数；CD4阳性指数=(CD4阳性细胞数/淋巴细胞总数)×100%。选取5例AIDS非特异性胃肠道病变者及5例无免疫缺陷者作为对照组。

1.3 统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料两两比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点5例患者均为男性，AIDS C3期，年龄21～70岁，中位年龄43.4岁。其中病变位于食管、胃、小肠各1例，直肠2例。临床表现：发热、腹泻、腹痛、血便、进食哽噎。临床诊断分别为食管恶性肿瘤、胃溃疡(肿瘤待排)、小肠肿物、直肠壁肿物、直肠肿瘤。5例患者经抗CMV治疗后消化道症状和病变均有所改善。治疗前3例患者外周血CMV-DNA水平分别为：5.4×102、6.73×102、7.51×102拷贝/mL，经抗CMV治疗1个月后均恢复正常；其中2例CMV-DNA水平均正常。5例患者外周血CD4细胞计数1～72个/μL，均低于100个/μL(表1)。影像学检查：1例食管肿物行PET-CT示食管胸中、上段条状高代谢病灶，考虑为恶性肿瘤，食管癌可能性大。

表1 5例艾滋病巨细胞病毒感染致消化道假瘤的临床资料

2.2 病理特征

2.2.1内镜表现 内镜下以消化道慢性炎症伴溃疡性病变为主，呈散在多发性，提示有溃疡型肿物可能。其中2例表现为直肠溃疡型肿物，边界不清，质脆易出血，周围黏膜粗糙；1例表现为食管溃疡型肿物环绕管壁生长(约占管壁1/2)，底覆污苔，表面凹凸不平，质脆易出血；1例表现为胃多发溃疡，其中较大者考虑溃疡型肿物、恶性待排；1例表现为小肠出血，可疑小肠肿物。

2.2.2眼观 本组1例小肠出血患者行手术治疗，肉眼可见小肠多发溃疡，其中较大溃疡灶大小3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm，表面隆起，切面灰白色，质硬，疑似溃疡型肿物，切面似累及肠壁全层。

2.2.3镜检 镜下可见黏膜上皮增生，异型性不明显或轻度异型；黏膜间质水肿，可见坏死及大量炎性肉芽组织、纤维血管组织增生伴急慢性炎细胞、组织细胞浸润，溃疡形成(图1)。大量炎性肉芽组织、纤维血管组织增生或肉芽肿形成(图2)，导致局部形成肿块或假瘤样表现。炎症可见散在一些组织细胞、腺上皮细胞、间质细胞、平滑肌细胞及血管内皮细胞体积增大，核增大，核内可见嗜碱性(图3)及嗜酸性病毒包涵体(图4)，部分包涵体周围有空晕，形成“鹰眼”样征象；部分包涵体不典型，表现为肿大的细胞核内有不规则的红染或蓝染模糊物，空晕不明显。在部分较表浅或较小的活检标本中并未见包涵体结构。

本组有1例小肠手术标本呈多发溃疡，溃疡处黏膜坏死伴炎性肉芽组织增生，其中最大溃疡处炎症累及肠壁全层，其间散在大量炎细胞浸润，以浆细胞及组织细胞为主；一些组织细胞及腺上皮细胞核增大，核内可见嗜碱性及嗜酸性病毒包涵体；对应大体标本表现为溃疡型肿物，灰白色质硬，切面似累及肠壁全层。

2.3 免疫表型

2.3.1CMV的表达 CMV以细胞核或胞质棕褐色着色为阳性，呈浓染团块状、云雾状或长梭形(图5、6)，有时也呈弥散式胞核及胞质着色，显示清晰、对比强，比HE染色更易辨认。一些不典型或HE染色无法辨别的病毒包涵体，均可以采用免疫组化检测CMV的表达。

2.3.2消化道黏膜CD4细胞表达 本组分别对5例CMV感染致消化道假瘤患者、5例AIDS非特异性病变者及5例无免疫缺陷患者行消化道黏膜CD4免疫组化染色及CD4细胞计数统计。结果显示CMV感染致消化道假瘤患者黏膜CD4细胞阳性标记指数为1.53%±1.27%，稍低于AIDS非特异性病变患者(3.6%±0.47%，P<0.01)；显著低于无免疫缺陷患者(27.8%±4.6%，P<0.01)。

本组镜下可见CMV感染致消化道假瘤的AIDS患者，消化道黏膜固有层中的CD4细胞少见甚至消失(图7)；AIDS伴非特异性炎患者，黏膜固有层中的CD4细胞明显减少(图8)；无免疫缺陷患者消化道黏膜中CD4细胞聚集于淋巴滤泡中，其间见密集分布的CD4细胞，黏膜固有层中呈不均匀聚集或散在分布(图9)。

3 讨论

CMV属于疱疹病毒科β属双链DNA病毒，是AIDS患者机会性感染中最常见的病毒之一，是一种危及生命的机会性感染。AIDS患者尸检中发现CMV感染率为16.7%～73.7%，仅次于肺孢子菌感染。

CMV感染可累及多个系统，最常见为眼部、呼吸、消化以及神经系统等[5]。研究表明，5%～21% AIDS患者可发生消化道CMV感染，是AIDS患者最常见的病毒性机会性感染[1,6]。消化道症状多表现为食欲不振、腹痛、腹泻等，便血比较少见，本组中仅有1例(小肠)出现便血。消化道CMV感染多表现为糜烂性或溃疡性疾病，且常为多发性，可发生于口腔、食管、胃肠道到直肠肛管的位置，其中结肠最为常见。内镜检查表现可以从正常黏膜到弥漫性红斑、糜烂、溃疡及肿块，多表现为糜烂及溃疡，假瘤或肿块比较少见[4,7-8]。本组从有消化道CMV感染的102例AIDS患者发现5例拟诊为消化道肿瘤的患者，可见CMV致消化道假瘤或肿块的患者临床罕见。本组5例均表现为溃疡型肿物，其中胃及小肠表现为多发性溃疡伴溃疡型肿物，提示溃疡型肿物为CMV致消化道假瘤的主要表现形式。

CMV的检测方法有很多，包括血、体液、大便、尿等多种标本。目前，消化道CMV的诊断多进行内镜下黏膜活检(少数为手术标本)，显示有CMV感染及所致的组织病理学改变，即HE染色观察到明显增大的细胞，其内可见嗜碱性或嗜酸性病毒包涵体结构，包涵体周围有空晕，形成“鹰眼”样征象，免疫组化或原位杂交可提高CMV检测的灵敏度及特异度[9-11]。

本组5例CMV致消化道假瘤的组织病理学显示未见肿瘤细胞，主要表现为黏膜水肿、坏死、炎症及溃疡形成，其间炎性肉芽组织、纤维血管组织增生或肉芽肿形成导致局部形成肿块。炎症处可见一些组织细胞、腺上皮细胞、间质细胞、平滑肌细胞及血管内皮细胞增生、巨细胞化，核内或胞质内可见病毒包涵体，形成“鹰眼”样征象；部分包涵体不够典型，空晕不明显，部分较表浅或较小的活检标本中并未见明显包涵体结构。CMV感染经常在消化道活检中被漏诊，如未见包涵体、标本较少、由于取材表浅深层组织中的病毒无法检测到等原因，所以在进行消化道活检时要尽可能多地钳取标本，保证活检的深度，从而在固有层观察到足够的内皮细胞和成纤维细胞[12]。同时，要警惕CMV的非典型表现，适时使用CMV免疫组化标记进行证实。

由于CMV对组织细胞、腺上皮细胞、间质细胞、平滑肌细胞及血管内皮细胞的破坏，经常伴有消化道黏膜糜烂及溃疡，但较少导致增殖性病变如假瘤或肿块的形成。虽然CMV致假瘤的发病机制尚不清楚，但根据本实验的组织学表现，推测其由大量炎性肉芽组织、纤维血管增生和纤维化，以及组织对CMV的损伤和反应包括组织细胞增生、肉芽肿形成等，从而导致CMV诱导的肿块或假瘤的形成[13]。研究表明，组织中检测到CMV存在可以证实局部组织的受累，提示为CMV病而非病毒携带状态[14]。同时，有临床研究表明经组织学证实的CMV肠病，行抗病毒治疗有效[15]。本组5例患者在经抗病毒治疗后消化道症状和病变均有所改善，与文献报道一致。

血液标本是临床医师更为常用的检测CMV的方法，可定量检测CMV-DNA的实时PCR已被广泛用于CMV疾病的诊断和监测[16]。本组外周血CMV-DNA的检测结果表明5例患者中有3例升高，2例属于正常范围，可见外周血CMV-DNA水平与消化道CMV感染并不完全一致。当外周血CMV-DNA水平升高时，提示CMV感染可能，若外周血CMV-DNA水平正常时也不能完全排除消化道CMV感染的可能。

CMV结肠炎通常发生在外周血CD4细胞计数低于100个/μL时，且CD4细胞计数越低，患者发生CMV感染的几率越高[17]，本组结果与文献报道相同，5例患者CD4细胞水平均低于100个/μL，CMV感染致消化道假瘤患者消化道黏膜CD4细胞表达稍低于AIDS非特异性病变患者，显著低于无免疫缺陷患者。可见在AIDS患者中，CD4细胞明显减少，导致相关免疫细胞功能失调，使CMV易感性增加，而在CMV感染患者中CD4细胞计数则更少。

综上所述，本组5例患者经临床、内镜或影像学检查均提示消化道肿物、恶性肿瘤可能，但经病理证实均为CMV感染，排除了肿瘤，行抗CMV治疗后预后较好。因此，在AIDS患者或免疫缺陷患者中出现消化道肿瘤，特别是内镜示溃疡型肿瘤，伴血CMV-DNA水平升高(也可正常)，CD4细胞明显减少时，应警惕CMV感染的可能。内镜医师要重视内镜下活检及掌握活检的深度；病理医师要了解CMV的非典型表现，结合HE染色及CMV的免疫组化染色或原位杂交技术进行诊断，从而避免误、漏诊。目前，CMV感染致假瘤的发生机制尚不完全明确，需进一步深入探讨。