剖宫产瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤联合宫腔镜妊娠物清除术效果分析

李俊华

河南开封市中医药学校附属医院妇产科 开封 475000

剖宫产瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)系妊娠孕囊种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，亦是剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率的持续升高，CSP的发生率随之上升[1]。由于大多数CSP患者预后凶险，确诊后应及时终止妊娠以有效改善患者预后[2]。为探讨甲氨蝶呤联合宫腔镜妊娠物清除术对CSP的疗效，本研究收集60例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-08—2020-08间我科收治的60例CSP患者的临床资料。纳入标准：(1)有1次以上的剖宫产史。(2)有停经史并伴阴道不规则出血。(3)均经阴道超声检查和彩色多普勒血流显像确诊[3]。排除标准：(1)存在本研究用药和宫腔镜手术禁忌证者。(2)有语言及认知障碍者。(3)临床和随访资料不全者。根据不同治疗方法分为甲氨蝶呤联合宫腔镜妊娠物清除术组(观察组)及甲氨蝶呤联合清宫术组(对照组)，各30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[4]甲氨蝶呤50mg/m2(浙江大为药业有限公司，国药准字H20153288)肌内注射。严密检测β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，当其水平降低至初始水平50%，超声复查孕囊体积明显减小时实施宫腔镜妊娠物清除术。观察组：术前1h阴道后穹隆纳入米索前列醇(上海新华联制药有限公司，国药准字H20094136)200μg软化宫颈。全麻后扩张宫颈至10号。置入宫腔镜探查并在超声引导下应用双极电切刀实施妊娠物清除术。创面严密止血，确认子宫壁完整、清晰，退出宫腔镜，注入1mL几丁糖，预防宫腔粘连。术后常规使用抗菌药物。对照组：全麻、超声引导下实施清宫术，手术程序参照有关文献[5]实施。

1.3观察指标及效果评价(1)术中出血量、血β-HCG降低至正常值时间、住院时间。(2)不良反应(肝功能损害、恶心呕吐、腹痛等)。(3)术后1个月时的治疗总有效率。症状消失，血β-HCG于2周内恢复正常为显效。症状显著改善，血β-HCG于1月内恢复正常为有效。症状及血β-HCG无改善需用其他方式治疗者为无效。显效率与有效率之和为总有效率[6]。

2 结果

2.1临床指标观察组术中出血量、血β-HCG水平降低至正常值时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床指标比较

2.2不良反应观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组不良反应比较[n(%)]

2.3治疗效果术后1个月时观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较[n(%)]

3 讨论

目前我国选择剖宫产分娩产妇的数量逐年增多，CSP作为剖宫产最为严重的远期并发症，其发病率而也呈逐年增多趋势。CSP的主要发病机制目前尚不明确，多认为与剖宫产后子宫内膜愈合缺陷有关，尤其是与剖宫产后多次行人工流产加重子宫内膜缺陷密切相关[7-8]。

与正常妊娠产妇一样,CSP患者的早期无特殊症状。随着孕囊的发育，患者可因阴道不规则出血而就诊。经阴道超声检查是诊断CSP的主要手段，可据此将CSP分型，并为临床制定治疗方案提供依据。

由于CSP有前置胎盘和胎盘置入的风险，甚至可发生凶险性前置胎盘和子宫破裂导致致命的大出血[8]。作为首选的药物，甲氨蝶呤属于抗细胞代谢药，其对嘌呤合成酶、叶酸还原酶等有着极佳的抑制作用，还能对DNA、RNA、蛋白质合成以及胚胎滋养细胞分裂起到有效的干扰作用，因此具有杀死胚胎滋养细胞、促进绒毛变性并坏死，最终达到杀死胚胎终止妊娠的目的[9]。然而单纯为患者实施药物治疗并不能达到理想效果，患者血β-HCG水平降低缓慢，包块需经过较长时间才可吸收[8]。本研究中对照组使用甲氨蝶呤联合清宫术治疗，结果显示，患者β-HCG水平降低缓慢，且手术创伤大，不良反应较多，安全性不佳。基于此，为观察组患者在使用药物治疗的基础上联合宫腔镜妊娠物清除术，结果显示，观察组血β-HCG水平降低至正常时间，以及住院时间均较对照组短，且不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义。说明CSP患者在药物治疗基础上联合宫腔镜妊娠物清除术可增强疗效，减少不良反应，提升治疗安全性。其原因在于宫腔镜妊娠物清除术属于微创手术，在对CSP具体情况查明条件下直接将大部分胚胎组织吸引清除，直观，准确，且全程均于超声引导下进行，最大限度保障了手术的安全性[9-10]。

综上所述，甲氨蝶呤联合宫腔镜妊娠物清除术治疗CSP，疗效显著、不良反应少，有利于患者术后康复。