经皮椎间孔镜BEIS技术治疗老年退行性腰椎管狭窄症

王淼鑫

河南郑州市第十五人民医院骨科 郑州 450041

随着我国进入高速老龄化时期，老年退行性腰椎管狭窄症(lumbarspinalstenosis,LSS)的发病率亦呈增高趋势。对于非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、有明显间歇性跛行的严重腰椎管狭窄者，应给予手术治疗。本研究回顾性分析2018-12—2020-01间我院应用经皮椎间孔镜髓核摘除射频消融技术(BEIS)治疗的86例老年退行性LSS患者的临床资料，以探讨BEIS治疗老年退行性LSS患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究86例患者，纳入标准：(1)均以腰腿疼痛、肢体麻木、乏力，以及神经源性间歇性跛行为主要临床表现；并经X平片、CT、MRI检查确诊[1]。(2)非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、影像学检查提示严重腰椎管狭窄者。(3)能耐受手术，依从性好。排除：(1)重要脏器功能不全及凝血功能障碍者。(2)有腰椎骨折史、腰椎滑脱不稳或肿瘤者。(3)中央椎管狭窄为主的多节段狭窄者[2]。男39例，女47例；年龄64～78岁，平均68.47岁。病变椎体间隙：L3～418例、L4～531例、L5～S137例。

1.2治疗方法[3-4]患者取腹部悬空俯卧位。C型臂X线机透视确定病变部位及穿刺点，并做体表标记。常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。18G穿刺针由穿刺点穿刺，方向与矢状位的夹角呈60°～70°，与冠状位呈25°～30°，达目标腰椎间隙。椎间盘造影确认后，经穿刺针置入导丝，拔出穿刺针。穿刺点处做6～7mm小切口，经导丝置入扩张套管。扩大椎间孔，放置工作通道至纤维环表面。C型臂X线机透视位置满意后，经工作通道置入经皮椎间孔镜。以3 000mL生理盐水+庆大霉素 24 万u作为冲洗液，应用相应型号的髓核钳摘除突出或脱出的变性髓核组织。以射频消融刀头处理残余致压物，修复撕裂纤维环破口的皱缩，行神经根管成形术。对侧有症状者，将套管深入对侧，行神经根管减压。查无活动性出血、双侧神经根和硬膜囊松弛，放置引流管。撤出工作通道和经皮椎间孔镜，关闭切口。术后常规应用抗生素预防感染，佩戴腰围1个月，避免弯腰、半卧位、剧烈运动。

1.3观察指标及疗效判定标准(1)手术时间、术中出血量，以及术后下床活动时间、住院时间和并发症。(2)术后3个月时依据Macnab标准评价疗效[5]。优：症状完全消失，已恢复日常生活和工作。良：活动轻度受限，伴有微痛，日常生活和工作不受影响。可：腰腿疼症状有所缓解，但活动受限，已影响日常生活和工作。差：腰腿疼痛症状无改善或加剧，日常生活和工作受到严重影响。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)术前和术后3个月，依据视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)评价患者的疼痛程度[6]：共10分，分值越高疼痛越剧烈；依据Oswsetry功能障碍指数(oswsetrydisabilityindexes，ODI)[7]评估脊柱活动功能：分值越高，活动功能障碍越严重。以日本骨科协会(JOA)评分[8]从主观症状、客观症状、日常生活等维度评价患者腰椎功能，最高29分，评分越高表明患者腰椎功能越好。

2 结果

本组手术时间51～95min，平均82.25min。术中出血量15～36mL， 平均30.26mL。术后下床活动时间24～42h，平均30.23h。术后住院时间4～9d， 平均5.48d。住院期间发生下肢深静脉血栓形成2例，经溶栓及对症处理后消失。未发生神经根损伤、硬膜撕裂、椎间隙及椎管内感染，以及椎旁血肿形成等并发症。术后随访3个月时对疗效进行评价：优59例，良23例，可3例，差1例。优良率为95.35%(82/86)。术后3个月时患者的VAS评分、ODI评分、JOA评分均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后VAS评分、ODI评分、JOA评分比较分)

3 讨论

LSS是骨科常见的一种腰椎退行性疾病，定义为除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引发的椎管、神经根管和椎间孔的任何形式性的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。以退行性腰椎管狭窄多见，发病年龄以中老年人居多。腰腿疼痛、肢体麻木、乏力，以及神经源性间歇性跛行为主要临床表现。马尾神经受压时，可导致括约肌功能障碍[9-10]。对于非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、影像学检查提示严重腰椎管狭窄的患者，应给予手术治疗，以松解受压神经、消除腰腿痛症状，以及改善腰椎功能。传统开放手术治疗老年退变性LSS，疗效明显，能显著改善患者的疼痛程度和临床症状、提升患者的生活质量[11]。由于术中需对椎旁肌、黄韧带进行广泛剥离,还要切除关节突及关节内侧部分，不仅创伤大，易损害椎旁肌和脊柱后柱的稳定性；而且术后椎管内粘连等并发症的发生风险高，疼痛缓解所需时间较长。故可不同程度影响并存多种内科系统疾病老年患者的术后顺利恢复和生活质量的改善[3]。

近年来，随着经皮椎间孔镜和微创脊柱外科技术的快速发展，经皮椎间孔镜BEIS因效果确切，并发症少，目前已成为治疗老年退行性LSS的重要手段。本研究结果亦显示，经皮椎间孔镜BEIS治疗LDH的有效率高达95.35%，而且未发生神经根损伤、硬膜撕裂、椎间隙及椎管内感染，以及椎旁血肿形成等并发症。术后3个月时患者的VAS评分、ODI评分、JOA评分均较术前显著改善，差异均有统计学意义，与有关研究的结果一致[12]。其原因在于：(1)局部麻醉下通过皮肤的小切口，利用椎间孔镜成像及处理系统，使用脊柱手术微创器械和射频消融刀头操作，有助于精准施术。故手术创伤小、术中出血量少、对椎管内的结构影响较小，可最大限度保留局部的韧带及骨性结构，并有利于建立良好的腰椎稳定系统[13]。(2)术中无须分离和牵拉硬脊膜与神经根，故可有效降低硬脊膜与神经根损伤的概率，安全性高。

但在施术时需注意：(1)术前须经X平片、CT，以及MRI检查确诊，并严格掌握手术适应证。对腰骶部疼痛程度轻、影像学检查提示腰椎管轻度狭窄，或非手术治疗效果好的患者，可首选正规非手术疗法。(2)手术结束后应确认手术成功的标志，即神经根搏动满意，其周围有一定空间，牵拉神经时可自由滑动，其表面血运良好等。否则应寻找原因并作相应处理。(3)术后需佩戴腰围1个月，加强四肢肌肉及腰背功能训练，行正规抗骨质疏松治疗。并避免做剧烈活动和过度弯腰。

本研究的不足之处为回顾性分析，样本量较小，随访时间尚短。为进一步明确经皮椎间孔镜BEIS治疗LDH的远期效果，尚需大样本、多中心的前瞻性随机对照研究，以及长期随访。

综上所述，经皮椎间孔镜BEIS治疗老年退行性LSS患者，手术创伤小、并发症发生率低，有利于改善患者的疼痛程度、脊柱功能障碍，近期疗效显著。