腔镜辅助小切口患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术治疗甲状腺微小乳头状癌临床效果观察

张俊伟

河南确山县人民医院普外科 确山 463200

近年来，随着在健康普查和甲状腺疾病的筛查中应用高分辨率超声对甲状腺进行扫查的广泛开展，肿瘤直径<1cm的甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)已成为内分泌系统最常见的一种恶性肿瘤，患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫已在临床基本达成共识[1-2]。本研究通过对80例行患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫的PTMC患者的临床资料进行分析，探讨腔镜辅助小切口甲状腺手术治疗PTMC的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2020-03间我院行患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术治疗的80例PTMC患者的临床资料。纳入标准：(1)均经术前超声、细针穿刺活检或术中冰冻切片检查诊断为单侧PTMC。(2)无颈部手术史或其他相关手术禁忌证。排除标准：(1)合并甲亢或其他内科系统严重病变，无法耐受麻醉和手术者。(2)颈侧区淋巴结肿大或转移者。按不同手术方式分为腔镜辅助小切口甲状腺手术组(腔镜辅助组)和开放甲状腺手术组(开放组)，各40例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全麻，患者取平卧位，头部后仰，常规消毒、铺巾。腔镜辅助组：于胸骨上切迹上两横指沿皮横纹做2～3cm切口，于颈阔肌后方游离皮瓣。以超声刀切开颈白线，皮肤牵开器向两侧牵开。在甲状腺内、外被膜间钝性游离、显露患侧腺叶。在5mm腔镜辅助下超声刀切断甲状腺峡部，沿上极—外侧—下极路径游离患侧腺叶，紧贴腺体依次用超声刀切断甲状腺上血管、中静脉、下血管(近心端结扎)。全程显露喉返神经至入喉处，注意保护甲状旁腺[3]。取出大体标本，经冰冻切片检查确认乳头状癌后，常规清扫患侧Ⅵ区颈淋巴结[4]。腔镜观察创面无出血后，放置引流管，依次缝合切口。开放组按常规手术方法行患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术[5]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，以及术后并发症、拔管时间和住院时间。(2)术后24h以视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛程度(0分为无痛，10分为剧痛，分值愈高表示疼痛愈严重)[6]。(3)出院时以美容效果数字评分法(NSS)[7]评价美容效果(0～10分，分值愈高表示美容效果愈好)。

2 结果

2.1手术效果2组淋巴结清扫数、术后拔管时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。腔镜辅助组手术时间、术中出血量、VAS评分、NSS评分均优于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2并发症2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。均经对症处理后痊愈，均未发生永久性饮水呛咳、低钙抽搐和喉返神经损伤等其他并发症。

表2 2组手术效果比较 [n(%)]

表3 2组并发症比较[n(%)]

3 讨论

手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一，包括甲状腺切除和颈淋巴结清扫两部分。临床应依据肿瘤的病理类型和侵犯范围选择手术方式[8]。目前对分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状腺癌)的切除范围亦存在分歧，但至少应切除患侧腺叶的观点已达成共识。此外，多数学者不主张对临床淋巴结阴性的患者行预防性颈淋巴结清扫，理想的颈淋巴结清扫范围应根据超声等影像学检查结果，充分评估淋巴结转移范围，行个体化(择区性)颈淋巴结清扫术。虽然目前对颈淋巴结清扫范围仍有不同意见，但对分化型甲状腺癌患者，最小需行患侧Ⅵ区颈淋巴结清扫已基本达成共识。因为Ⅵ区颈淋巴结清扫术既清扫了甲状腺癌最常发生转移的区域，又利于临床分期、预测颈侧区淋巴结转移的可能性、制定手术方案，以及可减少二次手术及其并发症的风险[9]。

传统开放甲状腺手术，是一个成熟的治疗甲状腺癌的有效术式，但术后颈部留有较长的切口瘢痕，不符合现代患者尤其是年轻女性患者的对美容的要求。随着腔镜技术的发展，颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术因具有良好的美容效果，目前已成为重要的术式之一。但需经乳晕、腋窝或口腔路径施术，其创伤较大、学习曲线较长，难以在基层医院普及。改良小切口甲状腺手术开展的初期，多用于甲状腺良性肿瘤的治疗，目前已扩展至分化型甲状腺癌的治疗[9-10]。虽然颈部瘢痕较小，但因手术空间有限，很难完成精细化操作而影响手术效果。基于此，近年来腔镜辅助小切口甲状腺手术已逐渐用于分化型甲状腺癌的治疗，并取得了较好的效果。

本研究回顾性分析了近年来我院行患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术治疗的80例PTMC患者的临床资料，结果显示，腔镜辅助组的手术时间、术中出血量、VAS评分、NSS评分均优于开放组，差异有统计学意义；而且2组淋巴结清扫数、术后拔管时间、并发症发生率、住院时间等差异均无统计学意义，与有关研究的结果基本一致[11-12]。充分表明腔镜辅助小切口手术治疗PTMC兼有小切口瘢痕小和腔镜手术有利于精细进行操作等优势。临床实践中，我们体会到，由于腔镜辅助小切口甲状腺手术的操作空间有限，加之超声刀不能变换角度，使清扫Ⅵ区以外颈淋巴结时有一定难度，故必须严格掌握手术适应证。

综上所述，在严格掌握手术指征的前提下，腔镜辅助小切口与开放患侧甲状腺腺叶切除联合Ⅵ区颈淋巴结清扫术均是有效、可行的治疗PTMC的手段，但前者具有手术时间短、术中出血量少、术后疼痛程度轻和美容效果好等优势。