胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术的疗效分析

许红卫

河南汝州市第一人民医院普外科 汝州 467500

胆石症是普外科临床的常见病和多发病，包括胆管结石和胆囊结石。胆石可发生在胆管系统的任何部位，胆囊内的结石为胆囊结石，左右肝管汇合部以上的为肝内胆管结石，肝总管和胆总管内的结石为肝外胆管结石[1]。有关资料显示，肝外胆管结石患者中，合并胆囊结石的患者为4%～15%[2]。近年来，随着微创理念的普及和腹腔镜手术水平的提升，腹腔镜胆总管切开取石、T管引流已成为治疗肝外胆管结石患者的首选方法。但关于术中是否放置T管目前仍未达成共识，争议的焦点主要集中在胆漏、残留结石，以及胆管狭窄等方面[3]。本研究通过对2018-03—2020-03间在我院行胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)胆总管一期缝合术患者的临床资料进行分析，以探讨胆道镜联合LCBDE胆总管一期缝合术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2018-03—2020-03间行胆道镜联合LCBDE胆总管一期缝合术的48例患者的临床资料。纳入标准：(1)肝功能检查结果均在正常范围。(2)均经超声、MRCP检查确诊为肝外胆管结石，并符合胆道镜联合LCBDE胆总管一期缝合术的指征[4-5]。排除标准：(1)合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎的患者。(2)泥沙样结石或有胆管畸形、狭窄，以及肝内外胆管多发结石的患者。男26例，女22例；年龄(41.23±15.12)岁。病程1～18个月。胆总管直径1.2～2.0 cm。单发结石27例，多发结石21例。其中21例合并程度不等的胆囊壁增厚和毛糙，8例合并胆囊结石。

1.2方法全麻，患者取头高足低左侧倾斜30°位。脐缘1 cm切口穿刺建立人工气腹，置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔，剑突下置入12 mm Trocar作为主操作孔，肋缘下右锁骨中线、右腋前线各置入5 mm Trocar作为第1、2辅助操作孔。常规解剖胆囊三角，游离出胆囊动脉释夹后切断。游离出胆囊管释夹后向右稍加牵引解剖出胆总管。依据结石直径在胆总管前壁做1.0～1.2 cm纵切口。应用取石钳取出结石后，通过主操作孔将胆道镜置入胆总管内，酌情应用取石篮取石法、钬激光碎石法、生理盐水冲洗法取出结石。胆道镜仔细探查肝内外胆管，确认无结石残留、十二指肠乳头通畅后，以可吸收线缝合胆总管前壁切口。常规切除胆囊，于温氏孔放置硅胶引流，由第2辅助操作孔引出、固定。

2 结果

本组48例患者均成功完成手术。手术时间(114.24±7.47)min，术中出血量(40.16±11.35)mL。术后肛门恢复排气时间(24.34±4.25)h。术后发生胆漏2例(4.17%)，分别经术中放置的腹腔引流管充分引流后第4天、7天痊愈。住院时间(6.32±1.23)d。出院时复查超声，未见结石残留。随访6～12个月，经超声及MRCP检查，均未发现胆管狭窄及结石复发。

3 讨论

随着医疗器械的更新换代和医疗水平的提高，胆总管结石的治疗方法得到了长足的发展，其中腹腔镜胆囊切除术前或术后联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)和LCBDE术已成为目前临床治疗肝外胆管结石的两种常用手段，并取得了良好的效果[6]。但EST破坏了Oddi括约肌的功能，而且存在诸多相关并发症风险，故仅适用于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎需要迅速解除胆道梗阻、引流化脓的胆汁，以控制感染的特定患者[7]。因此，LCBDE为目前临床治疗肝外胆管结石的首选术式[8]。

传统LCBDE手术往往需放置T管引流，其主要目的为[9]：(1)对合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎的患者，可迅速解除胆道梗阻、引流化脓的胆汁，控制感染。(2)起到支架作用，可降低胆漏及胆管狭窄风险。(3)术后通过T管造影，可明确胆管内有否结石残留；对发现结石残留的患者，可通过T管形成的纤维窦道应用胆道镜取出。随着胆道镜的普及应用和长时间放置T管引起患者的不适、胆汁大量丢失导致的相关并发症，以及拔管时有胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎风险等，在严格掌握适应证的前提下，胆道镜联合LCBDE术中胆总管一期缝合术、胆道内支架由十二指肠乳头置入十二指肠内胆总管一期缝合术、经胆囊管胆总管探查术等不放置T管的方法已在临床广泛开展[10-13]。

我们对近年来于我院行胆道镜联合LCBDE术中胆总管一期缝合术患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示，全部患者均成功完成手术。手术时间(114.24±7.47)min，术中出血量(40.16±11.35)mL。术后肛门恢复排气时间(24.34±4.25)h。术后发生胆漏2例(4.17%)，分别经术中放置的腹腔引流管充分引流后第4天、7天痊愈。住院时间(6.32±1.23)d。出院时复查超声，未见结石残留。随访6～12个月，经超声及MRCP检查，均未发现胆管狭窄及结石复发。充分表明在严格掌握适应证的前提下，胆道镜联合LCBDE术中胆总管一期缝合术是安全、可行的。

基于放置T管对某些特定患者的临床意义，以下情况应常规放置T管：(1)术前或术中发现胆管狭窄或畸形，胆管壁明显充血、水肿，以及十二指肠乳头水肿、狭窄的患者。(2)合并胆源性胰腺炎或急性胆管炎，需尽快解除胆道梗阻、引流化脓的胆汁，控制感染的患者。(3)泥沙样结石或肝内外胆管多发结石的患者。(4)术中结石取出困难而病情又不允许术中长时间取石的患者。此外，胆道镜联合LCBDE术中胆总管一期缝合术要求术者必须具有娴熟的胆道镜与腹腔镜操作技巧，故需注意：(1)术者平时需加强胆道镜与腹腔镜的操作基本功训练，尤其应熟练掌握胆道镜探查、取石和内镜下的解剖、分离、缝合技术。(2)若因种种原因术中难以将结石取净，切忌胆道镜或取石器械反复进出胆管内操作和生理盐水冲洗，以免造成胆管黏膜损伤、水肿，以及感染扩散。残留的结石可在术后行EST取出，或通过T管形成的纤维窦道应用胆道镜取出[14]。(3)温氏孔常规放置引流管，以利于胆漏时引流胆汁，避免发生胆汁性腹膜炎。

综上所述，在严格掌握手术指征、规范进行手术操作的前提下，胆道镜联合LCBDE术中胆总管一期缝合术的疗效显著，有利于患者术后恢复。是安全、可行的治疗肝外胆管结石的术式。