腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合术治疗早期近端胃癌效果分析

王辉锋 秦靖宜 杨铁健 张俊杰

河南郑州人民医院普外三 郑州 450000

胃癌是我国最常见消化道恶性肿瘤。早期胃癌是指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。随着人们健康意识的提高及消化内镜检查的普及，近年来早期胃癌的诊断率日趋增高，D2淋巴结清扫的胃切除术(胃癌D2根治术)已成为目前公认的标准术式，术后患者的5 a生存率可达90.0%～100%[1-2]。随着科技的进步和腹腔镜胃癌手术迅速发展，在保证根治效果的前提下，为让患者有更优质的生活质量，保留胃的解剖结构、生理功能，以及减少术后反流、营养障碍等并发症的胃癌D2根治术已成为临床研究的热点之一[3]。基于此，本研究通过对80例行腹腔镜胃癌D2根治术的早期近端胃癌患者的临床资料进行分析，探讨腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合消化道重建的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-01间我院行腹腔镜辅助胃癌D2根治术的80例早期近端胃癌患者的临床资料。纳入标准：(1)均经术前胃镜病理检查确诊，并经术后病理检查证实为早期近端胃癌。(2)病灶均位于胃上部，未超过胃中部。(3)均符合相关手术指征。排除标准：(1)伴有心、肾、肝等重要脏器功能不全及凝血、免疫系统等功能障碍者。(2)存在消化道系统其他疾病患者。(3)有腹部手术史或存在其他手术禁忌证患者。将全胃切除空肠食管Roux-en-Y吻合消化道重建的患者作为对照组，将近端胃切除双通道吻合消化道重建的患者作为观察组，各40例。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2方法气管插管全麻，取仰卧分腿位，头侧略高(约15°)。采用5孔法施术。对照组依据胃癌D2根治术的原则实施全胃游离和按3sa→2→14v→6→5(直线切割闭合器离断十二指肠球部)→8→7→9→12a→1的顺序清扫淋巴结，并经上腹正中6cm切口切断食管，完成空肠食管Roux-en-Y吻合消化道重建[4-5]。观察组：依据胃癌D2根治术的原则实施近端胃游离和按1→2→3→4sa→4sb→4d→8a→9→11p→19→20的顺序清扫淋巴结。在胃远端的1/3处，以微创腔镜切割吻合器离断胃。顺时针旋转食管90°后离断，近端安放25mm圆形吻合器抵钉座备用。作绕脐3cm辅助切口。距Treitz韧带15cm离断空肠。由近端肠腔内放入25mm圆形吻合器与距远侧断端45cm的对系膜缘放置的抵钉座对合后完成侧侧吻合，闭合近端肠腔断端。远端肠腔开放，由结肠前上提至食管断端，由远端肠腔内放入25mm圆形吻合器与距远侧断端25cm的残胃大弯侧放置的抵钉座对合后完成胃空肠侧侧吻合术。最后由距远侧断端5cm入25mm圆形吻合器与食管预置的抵钉座对合后完成食管空肠端侧吻合术，闭合远端空肠断端[6-7]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数，以及术后肛门首次排气时间、首次进食时间、住院时间。(2)术后随访1a,根据临床症状和胃镜病理检查结果统计反流性食管炎的发生率。末次随访，测定患者的营养状况指标(血红蛋白、血清白蛋白、体质量指数)。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数，以及术后肛门首次排气时间、首次进食时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2随访情况术后随访1a,观察组出现2例(5.00%)反流性食管炎，对照组出现11例(27.50%)反流性食管炎，差异有统计学意义(χ2=7.440，P=0.000)。末次随访，观察组患者的营养状况指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组营养状况指标比较

3 讨论

随着腹腔镜技术在早期胃癌手术中的成功应用，腹腔镜下行全胃切除Roux-en-Y食管空肠吻合术、近端胃切除食管残胃吻合术、近端胃切除空肠间置术等，已成为治疗早期近端胃癌的常用手段。全胃切除Roux-en-Y食管空肠吻合术的主要不足是患者的营养状况较差；而近端胃切除食管残胃吻合术后反流性食管炎的发生率较高，严重影响患者的生活质量。基于此，保留部分胃解剖结构和生理功能的腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合重建消化术道的手术已逐步在临床开展并在治疗早期近端胃癌患者中显示了良好的效果[8-10]。

本研究也通过对80例行腹腔镜胃癌D2根治术的早期近端胃癌患者的临床资料进行分析，探讨了腹腔镜辅助下近端胃切除双通道吻合消化道重建的效果。结果显示，2组的手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数，以及术后肛门首次排气和进食时间、住院时间差异均无统计学意义。但术后随访1a期间,观察组反流性食管炎的发生率显著低于对照组，而且末次随访时患者的营养状况指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明对早期近端胃癌患者行腹腔镜辅助下近端胃双通道吻合术的疗效较空肠食管Roux-en-Y吻合术确切。主要原因在于：(1)在食管与残胃间间置了长度约为20cm的空肠，起到了部分贲门的功能，从而能降低反流性食管炎的发生风险。(2)保留了1/3的远端胃及其功能，食物经过食管空肠吻合口后，分别进入远端胃腔和空肠，不但有效预防胃酸反流、避免胃排空障碍、减轻食物对胃窦的刺激，而且还有助于维持患者的营养状况和避免发生大细胞性贫血，为患者术后顺利恢复奠定了可靠基础[11-12]。

值得注意的是，虽然有学者在近端胃切除的基础上，提出了多种抗反流的改良食管胃吻合方式，但目前没有一种吻合方式获得广泛认可，临床应根据患者的病情、经济状况，以及术者的经验和医院的设备，选取个体化抗反流手术方式[13-14]。

由于本研究样本量较少，缺乏与同期其术式的对照比较，未来仍需大样本及长时间的前瞻性对照研究，为术式的选择提供更为客观、科学的依据。