竖脊肌平面阻滞对腰椎后路手术患者术后早期康复的影响

王艳红 卫新 马艳丽

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 郑州 450052

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因[1]。随着脊柱外科的发展，对于有手术指征的患者，多种腰椎后路腰椎间盘手术因具有损伤小、恢复快等优点，已在临床广泛开展。术后有效和安全的镇痛对于提高患者恢复质量亦具有重要意义。超声引导竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)是Forero等[2]于2016年提出的一种新的筋膜间平面阻滞方法，通过阻断脊神经背侧支和腹侧支的传导，可用于脊柱手术的术后镇痛。但竖脊肌平面阻滞对腰椎后路腰椎间盘手术后患者恢复质量(QoR)的有效性尚不清楚。本研究旨在观察超声引导竖脊肌平面阻滞对腰椎后路腰椎间盘手术患者术后早期康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。选择全麻下行俯卧位腰椎间盘手术(腰椎间盘髓核摘除术，椎间融合器植入植骨融合术)的患者65例，年龄45～65岁，ASA分级I或Ⅱ级，BMI 18.5～28.0 kg/m2。排除局麻药过敏、长期服用阿片类药物、穿刺部位感染、凝血功能异常、有腰椎手术史，以及严重心律失常的患者。采用随机数字表法分为超声引导竖脊肌平面阻滞组(ESPB组， 32例)和对照组(GA组，33例)。

1.2方法GA组：患者入室后开放外周静脉通路，监测BP、HR、ECG、SpO2和BIS。麻醉诱导：舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。行气管插管机械通气，调整呼吸参数VT 6～8 mL/kg，I∶E 1∶2，调节呼吸频率使PETCO2维持在35～45 mmHg。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。呼气末七氟醚浓度0.4 MAC，间断静注顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg，BIS值在40～60。BP和HR波动幅度不超过基础值的±20%，必要时给予血管活性药物。术毕患者转入麻醉恢复室时开启静脉自控镇痛(PCIA)泵至术后48 h。镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg +多拉司琼12.5 mg+生理盐水稀释到200 mL，负荷量为4 mL，输注速率为4 mL/h，自控追加剂量为2 mL，锁定时间为15 min。当VAS评分≥4分时，肌内注射曲马多100 mg补救镇痛。ESPB组：麻醉诱导前取俯卧位，体表标记切口中部对应的腰椎节段，将高频线阵探头(Sonosite公司，美国)扫描定位的椎体棘突，分别向两侧平移，显示竖脊肌、菱形肌、斜方肌、横突等超声解剖标志。从探头的内侧刺入神经刺激针，在探头同一平面内进针，引导针尖刺入竖脊肌与横突之间，回抽无血后，缓慢注入0.5%罗哌卡因，15 mL/侧。

1.3观察指标(1)术前1 d、术后第1天和第2天的 QoR-15量表评分。(2)术后1 h、6 h、12 h、24 h和48 h 的静息VAS评分。(3)术后48 h内PCIA舒芬太尼用量，补救镇痛率及恶心和呕吐发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较采用成组t检验；呈偏态分布采用中位数(25 四分位数，75 四分位数)[M(P25，P75)]表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料2组患者的临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

2.2 QoR-15评分2组患者术前1 d的QoR-15评分差异无统计学意义(P>0.05)。与GA组比较，ESPB组术后第1天、第2天 QoR-15评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后QoR-15评分的比较(分,

2.3 VAS评分ESPB组在术后1 h、6 h和12 h的VAS评分低于GA组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后不同时点VAS评分比较[分，M(P25, P75)]

2.4术后镇痛效果与GA组比较，ESPB组术后48 h内PCIA舒芬太尼用量减少，差异有统计学意义(P<0.05)；补救镇痛率及恶心呕吐发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者PCIA舒芬太尼用量、补救镇痛率及恶心呕吐发生率的比较

3 讨论

脊柱术后疼痛包括切口周围疼痛与神经性疼痛，与其他类型手术相比疼痛程度更严重，控制术后疼痛是减少患者卧床及住院时间和加速康复的重要方法[3]。脊柱术后疼痛控制不足将导致致残、恢复缓慢、降低镇痛满意度，以及发展为慢性痛等危害[4]。静脉自控镇痛阿片类药物一直是腰椎术后疼痛管理的主要手段，但这些药物也会产生副作用，影响患者预后。围手术期多模式镇痛是治疗疼痛的最佳方法，可减少阿片类药物的使用，通过其他机制解决疼痛,减少术后并发症，加快术后恢复[5]。

随着超声技术的普及，躯干阻滞技术近年来也得到了快速的发展。高效安全的背部阻滞技术可以帮助患者减轻疼痛，加速术后康复。ESP阻滞[2]是躯干阻滞中一种新的阻滞方法，将局麻药注射到竖脊肌深面，通过阻滞同侧多个节段脊神经支配区域，从而达到镇痛效果。ESPB由于其可行性、安全性和有效性，已广泛应用于胸腹部、妇科和骨科等[6-8]手术的术后镇痛。

本研究结果显示：与GA组比较，ESPB组术后1 h、6 h和12 h静息状态时VAS评分降低，术后24 h和48 h差异无统计学意义，可能的原因为本研究ESP阻滞为单次注射；此外，ESPB组术后48 h内PCIA舒芬太尼用量减少，补救镇痛率和术后恶心呕吐发生率降低，提示超声引导竖脊肌平面阻滞用于腰椎后路手术患者，有助于减少术后阿片类药物的用量，也利于减轻阿片类药物相关不良反应。

恢复质量是围手术期健康状况的重要组成部分。QoR-15评分为患者在手术和麻醉后的康复提供了一个有意义的整体评估[9]。QoR-15量表具有简洁、灵敏、可靠、有效等优点，得分为0分(恢复非常差)到150分(恢复良好)[10]。Yao等[11]的研究表明，术前单次ESP阻滞可改善改良乳腺癌根治术患者术后的恢复质量和急性术后镇痛。本研究结果表明，与GA组比较，ESPB组患者术后第1天、第2天时QoR-15评分升高，与Yao等的研究结果一致，说明超声引导竖脊肌平面阻滞用于腰椎后路手术，可促进患者术后早期恢复。

目前竖脊肌平面阻滞在腰椎手术中的应用尚处于探索阶段。Tulgar等[8]首次报告了一例L4水平超声引导ESP阻滞，患者苏醒即刻静息状态时VAS评分为1分，静息状态时VAS评分术后18 h<3分，提示ESP阻滞与硬膜外镇痛一样有效。Tulgar等[12]的另一项研究证实腰部ESP阻滞可取得与腰大肌和腰方肌阻滞相似的镇痛效果。Singh等[7]的研究表明，超声引导双侧ESP阻滞减少了术后阿片类药物需求，降低了术后即刻与术后6 h 静息状态时VAS评分疼痛评分，提高了患者满意度。Kose等[13]认为与胸椎ESP阻滞在椎旁间隙扩散导致多水平镇痛不同，局部麻醉药在腰椎ESP阻滞的狭窄区域不扩散，大部分局部麻醉药围绕腰大肌和腰神经丛，导致L2～5的神经阻滞。

本研究尚存在一些局限性，ESP阻滞后未评估感觉阻滞平面，以期在以后研究中加以补充完善。此外，需进一步研究以比较竖脊肌阻滞与其他区域阻滞的效果。

综上所述，在接受腰椎后路手术的患者中，超声引导竖脊肌平面阻滞作为多模式镇痛的一个组成部分，有利于促进术后早期康复。