一种胫骨髓内钉快速取出的手术技巧

章振华

（武警安徽总队医院，安徽 合肥230000）

胫骨骨干骨折是长管状骨骨折中最常见的一种，约占全身骨折的13.7%[1]，髓内钉固定作为治疗胫骨骨干骨折首选早已成为业内共识。随近年来胫骨髓内钉取出手术的不断增多，胫骨髓内钉相比其他部位的髓内钉取出容易，耗时较少，但是由于手术入路的不同，胫骨髓内钉取出在耗时、出血量、手术创伤及术后疼痛程度方面也有所不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月我院行胫骨髓内钉取出患者38 名，男20例，女18例，第一次手术均为我科进行，时间为术后1～1.5年间，平均时间13.5 个月，髓内钉均为德骼拜尔公司生产的胫骨交锁髓内钉（Ⅰ型）。所有患者均于术后3月行髓内钉的动力化，保留胫骨远端两枚交锁髓内钉。入院时X 线提示原骨折处骨皮质连续，骨折已达骨性愈合，内固定完整，无断钉。

1.2 方法A 组：男10例，女9例，年龄23～59 岁，平均39.8 岁，术前患者均采取连硬外麻醉，麻醉满意后，常规消毒患肢，铺无菌巾，先取出髓内钉远端两枚锁定螺钉，再沿膝关节内或外侧原切口依次切开皮肤、皮下及深筋膜后，顺髌韧带内侧或者外侧进入，剥离部分髌韧带，找到胫骨髓内钉尾帽，取出内固定，冲洗切口，逐层缝合，关闭切口，置皮片引流一根，无菌辅料包扎（见图1）。B 组患者，男10例，女9例，年龄21～67 岁，平均41.7 岁，术前患者均采取连硬外麻醉，麻醉后，常规消毒，先取出髓内钉远端两枚锁定螺钉，再沿髌韧带内或外侧原切口依次切开皮肤、皮下及深筋膜后，沿髌韧带正中使用手术刀片切开，血管钳钝性分离，找到髓内钉尾帽，取出内固定。冲洗切口，逐层缝合，关闭切口，置皮片引流一根，无菌辅料包扎。（见图2）。术后复查X 线片（图3），视内固定全部取出。术前2小时使用抗生素预防感染，术后均未使用抗感染药物，术后第二天指导患者行正确的功能锻炼，术后2 周拆线，术后随访半年。

1.3 观察指标 比较A、B 两组患者手术耗时、术中出血量、创伤大小及术后随访膝关节疼痛程度。膝关节疼痛程度依据数字疼痛评分表进行分级。0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分中度疼痛；7～9 分：重度疼痛。

1.4 统计学方法 两组数据采用SPSS 22.0 软件分析，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B 两组临床参数比较B 组较A 组在胫骨髓内钉取出手术时间、出血量及切口长度均有统计学意义（P＜0.05）。见表1

表1 两组患者临床参数比较 （±s）

表1 两组患者临床参数比较 （±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 切口长度（cm）A 组 19 43.58±12.14 70.35±20.42 7.8±1.63 B 组 19 21.35±8.65 25.91±12.31 5.32±0.38 t 值 / 8.581 15.632 5.692 P 值 / ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 A、B 两组术后随访膝关节疼痛程度比较 随访半年，术后膝关节疼痛程度无统计学意义（P＞0.05）。见表2

表2 两组患者术后随访膝关节疼痛程度比较 [n，%]

3 讨论

交锁髓内钉在四肢长管状骨的固定中因其具有固定可靠、适应症广、创面小及术后恢复快等诸多优点，临床应用泛[2]。胫骨的交锁髓内钉固可有效保持肢体的长度，稳定性强，同时具有良好的抗压缩性和抗旋转性。胫骨骨干骨折后采用髓内钉治疗能有效防止骨折端周围软组织及血供的损伤进一步加重，具有创伤小，固定牢固，恢复块等优势[3]，随着近年来髓内钉的广泛使用，其取出手术也随之大量增加，有临床显示，髓内钉尾帽包埋于胫骨平台骨质内，患者膝内侧或外侧切口因髌韧带的阻挡，导致尾帽显露困难，进而为手术视野清晰，需剥离部分髌韧带，造成手术时间、出血量及创伤的增多，进而增加了手术感染机率，增加了患者术后疼痛感。本文提倡的该胫骨髓内钉取出方法术中切开皮肤、皮下及深筋膜后，根据术前X 线定位，直接从髌韧带的正中使用刀片平行于髌韧带纵向切开后钝性分离，找到进钉点，可快速取出胫骨髓内钉，同时由于沿髌韧带纤维方向刀片切开后钝性分离，相对于侧方切开直接剥离髌韧带止点的损伤小，同时术中剥离少，便于术者操作，明显减少手术时间，减少出血量，最大限度降低手术创伤及术后髌韧带的疤痕粘连，是一种值得推广的临床手术操作小技能。

图1

图2

图3