晚期强直性脊柱炎已融合髋膝关节置换术后活动度研究△

2021-03-31郑清源冀全博黄建涛张雪松张国强

中国矫形外科杂志 2021年5期

高鸣，郑清源，冀全博，黄建涛，张雪松，张国强*

（1.河北省沧州中西医结合医院东院区骨科，河北沧州061000；2.中国人民解放军总医院第一医学中心骨科，北京100853；3.许昌仁和骨伤医院骨科，河南许昌461000）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种炎症性疾病，主要影响中轴系统（骶髂关节、脊柱关节）。病变特点是使腰椎的前凸减小，而胸椎后凸却增加，导致脊柱矢状失衡，继发骨盆前倾，导致髋关节的活动范围减小。主要的病理改变是附着点炎，包括肌腱、韧带或关节囊骨附着区域的炎症［1］。强直性脊柱炎发病年龄通常是20～30岁，虽然此病主要累及中轴系统，但报道大约25%～40%的患者累及髋关节。当髋、膝关节受累，若不加以控制，最终可能导致关节融合。人工关节置换术是当今公认的治疗髋、膝关节畸形、融合的有效方法。骨性强直的患者通常没有明显疼痛，但功能受限和严重畸形可作为全关节置换术的指征。

多关节融合的患者相对较少，且没有相关的统计结果，2019年11月，本科集中对4例强直性脊柱炎累及双髋、双膝，四关节完全融合的患者进行了双侧人工全髋、膝关节置换手术，均取得了良好的效果。本文针对此类患者的手术注意事项及术后各关节的活动度的变化进行阐述和研究，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

4例患者共3例男性，1例女性，年龄20～47岁，平均（32.44±6.23）岁。病程长，病情都是强直性脊柱炎导致双侧髋、膝关节骨性融合，失去行动能力，长期卧床。4例患者术前均无针对强直性脊柱炎的特殊治疗，血沉高于正常，骨质疏松明显，营养状况差。所有患者均无明显器质性疾病。术前髋、膝关节和脊柱均已骨性融合，无活动度。

1.2 手术方法

所有手术由同一主刀医生操作。一次住院，分两次手术完成4个关节的置换。全麻下一期手术行双侧人工全髋关节置换，二期行双侧人工全膝关节置换，两次手术间隔1周左右。

髋关节手术：全麻成功后患者取侧卧位，3例患者采用常规后外侧入路，1例患者因双髋外旋较大采用Harding入路。髋关节均选用CombiCup+LCU生物型假体［2］，术中视情况松解髂胫束、阔筋膜张肌、肌纤维内挛缩带、髂腰肌、臀肌粗隆止点及内收肌，双侧髋关节屈曲角度都可达到110°，外旋45°极度后伸、屈髋90°、内旋45°，髋关节稳定无脱位。

膝关节手术：采用常规前正中切口，髌旁内侧入路，逐膝置换。采用LINK Endo-Model旋转铰链式膝关节假体，髌骨未置换，行髌骨成形术降低髌前疼痛［3，4］。术中被动屈曲活动度可达 120°。

1.3 评价指标

评估术前及术后半年的髋关节Harris评分、膝关节HSS评分；使用骨科量角器测量第2次手术后1周及术后半年双侧髋、膝关节活动度；术前及术后疼痛评分。

2 结果

2.1 围手术期情况

平均手术时间（405.75±69.49）min，平均术中出血量（1 070.00±250.00）ml，平均输血（2 080.00±1 009.55）ml。强直性脊柱炎行关节置换患者的隐形失血较多，所以输血量明显多于术中出血量［5］。所有手术切口一期愈合，无深静脉血栓形成，无感染，无关节假体松动。1例患者术后发现坐骨神经损伤，经营养神经药物对症保守治疗4个月后恢复正常。2例患者术后抗凝过度，出现轻度皮下瘀血，平均住院时间（20.12±3.24）d。

2.2 随访结果

第二次手术后1周测量：髋关节前屈ROM（91.25±5.82）°；膝关节屈曲 ROM（99.38±5.63）°。术后半年随访测量：髋关节前屈ROM（62.50±20.18）°；膝关节屈曲 ROM （56.88±25.06）°（图1）。术前双侧髋关节Harris功能评分（44.00±0.00）分，双侧膝关节HSS评分（40.00±0.00）分；术后半年随访双侧髋关节 Harris评分（55.13.00±8.64）分，双侧膝关节HSS评分（64.11±3.13）分。典型病例见图1。

图1 患者，男，25岁，强直性脊柱炎累及双髋及双膝，第一次手术在全麻下行双侧人工全髋关节置换术，第二次手术在全麻下行双侧人工全膝关节置换术 1a:术前X线片示双侧髋关节骨性融合 1b:术前X线片示双侧膝关节骨性融合 1c:双侧人工全髋关节置换术后X线片 1d:双侧人工全膝关节置换术后X线片

3 讨论

研究显示亚洲国家1985～1996年脊柱关节病的发病率为0.48/10万人，其中强直性脊柱炎患者占68.3%，患病率不到白人的1/200［6］。根据2011欧洲内科联合会的数据估计患病率为0.2%～1.2%［1］。英国的一项研究显示：强直性脊柱炎发病10年最后行膝关节置换的概率为1.8%，行髋关节置换的概率为2.6%［7］。同时行双侧髋、膝关节置换的概率小之又小。

强直性脊柱炎关节置换患者术后关节僵直是影响手术疗效的重要并发症［8］，其下肢肌力的恢复、关节活动度的维持及下地后身体平衡的掌握都非常困难。全麻状态下，患者的肌张力较小，髋膝关节的活动度良好。但麻醉复苏后，髋、膝关节的屈伸活动度随即明显减小到90°以下。清醒状态下被动髋关节屈伸功能锻炼也很难超过前屈90°，膝关节屈曲艰难达到100°。所以，关节活动度练习需要在术后尽快进行，以防止关节运动范围的缩小甚至关节强硬。下肢肌力恢复是一个漫长的过程，何时下地行走，需要寻找恰当的时机。患者康复痛苦较大，锻炼时VAS疼痛评分可达7～10分。所以术后的疼痛管理对功能康复锻炼也有较重要的作用。

有报道强直性脊柱炎患者术后关节运动范围缩小是不常见的，不需要常规预防［9］。但是本文涉及的患者在术后康复过程中，无论是髋关节还是膝关节屈伸活动度都较术中或者出院前有明显丢失。随访截止时，3例患者出院后未接受过任何形式的专业康复指导，1例患者出院后约3个月时有过为期3周的当地医院住院康复功能锻炼，训练内容有关节活动度训练和平衡能力训练。根据术后随访结果显示：经过专业指导功能锻炼的患者，其各关节活动度均优于未经过专业康复锻炼的患者。

分析活动度丢失的原因大致有：（1）强直性脊柱炎患者术后需要持续的高强度功能锻炼来维持关节活动度，否则组织粘连后，关节活动度很难改善。患者出院回家后自行康复功能锻炼，与专业的康复锻炼有一定的差距，2例患者康复期间正值当地新冠肺炎流行，就医难度大，没有得到足够的康复指导，而得到专业康复指导的患者，其关节活动度丢失程度明显小于其他2例自行康复锻炼的患者。这是导致活动度丢失的重要原因；（2）康复过程痛苦大、时间跨度大，出院后的疼痛管理、患者对疼痛的耐受、康复的信心和毅力也与康复进程息息相关。