心俞穴不同定位治疗阴虚火旺型室性早搏的临床疗效观察*

罗志辉，陈 松，王昆秀，陈子琴，陈 佳，张艳琳，陈 贝，刘 慧，顾骁磊，李崇立

(湖北中医药大学针灸骨伤学院/针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉 430061)

室性早搏又称室性期前收缩，是指希氏束分支以下异位起搏点的提前激动，其发病可因情绪激动、神经紧张、饮酒过度等导致，亦可无明显诱因而发生。患者常表现为心悸、胸闷、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状，常见于冠心病、心肌炎、晚期二尖瓣病变等心脏疾病。临床根据病情若无器质性心脏病无需治疗，恶性室性期前收缩则需选用相应抗心律失常药物治疗。在针刺治疗心脏疾患方面，心俞穴是常用要穴。笔者选定3种心俞穴不同定位方法以观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

60例阴虚火旺型室性早搏患者均为湖北中医药大学国医堂患者，按随机数字表法分为治疗1组20例、治疗2组20例和治疗3组20例，其中治疗1组完成18例，脱落2例；治疗2组完成19例，脱落1例；治疗3组完成19例，脱落1例，共脱落4例，总脱落率6.7%。3组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。表1示，其中脱落数据采取末次观测值结转填补[1]。本次研究已获得湖北中医药大学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)·室性早搏》[2]制定：患者有心悸不适，部分患者可无自觉症状；听诊有心搏提前，其后有较长的间歇，桡动脉搏动减弱或消失；心电图可见提前出现的宽大畸形QRS波群，时限﹥0.1 2 s，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波方向与QRS主波方向相反。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[3]和《心悸(室性早搏)阴虚火旺证证候诊断量表的研究》[4]制定：自觉心搏异常或快或慢，呈阵发性或持续不解；伴有胸闷不适、心烦寐差、颤抖乏力、头晕等症状；可见数、促、结、代、缓、迟等脉象；至少具备心肾阴虚症状(心悸、胸闷、乏力、多梦、盗汗)和心火上炎症状(失眠、五心烦热、口渴、小便发黄)中的1项。

1.3 纳入、排除和脱落标准

纳入标准：符合室性早搏西医诊断标准；符合中医诊断标准；患者被告知并同意接受试验及数据采集者。排除标准：有重度心律失常或严重心力衰竭者；预激综合征、二尖瓣脱垂、严重贫血等可引起心律失常者；心肺功能不全者；合并严重肝肾功能不全或衰竭者；合并白血病等造血系统恶性疾病；有严重精神疾病患者；既往有针刺不良反应者；妊娠及哺乳期患者。脱落标准：试验过程中因各种原因退出、失访者；试验过程中患者自愿退出者；试验过程中因病情变化需改变治疗方案者；试验过程中患者依从性差、影响结果评价者。

1.4 治疗方法

治疗1组在第五胸椎棘突下左右旁开1.5寸进行针刺，治疗2组在第四胸椎棘突下左右旁开1.5寸进行针刺，治疗3组在第一胸椎棘突下左右旁开1.5寸进行针刺。3组分别常规消毒进针后施平补平泻手法，每次留针30 min，每天1次，3 d为1个疗程，持续2个疗程。

1.5 临床疗效标准

观察治疗前后患者心电图检查结果和症状改善情况，症状评价量表根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定并进行测量。参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]制定：显效：心电图恢复正常，早搏消失或显示早搏次数较前减少75%以上，心室率正常或明显减慢；有效：心电图早搏较前减少50%以上，心室率有所减慢；无效：心电图早搏较前减少50%以下，心室率无变化甚至加快。参考《中医病证诊断疗效标准》[3]并根据中医证候积分制定疗效指数评定标准：疗效指数=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%。显效：疗效指数≥70%；好转：70>疗效指数≥30%；无效：疗效指数<30%。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，2组间等级资料比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 各组患者治疗前后心率变化比较

表2示，3组治疗前心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3组内治疗前后心率比较差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗2组疗效优于治疗1组和治疗3组(P<0.05)，治疗3组疗效优于治疗1组(P<0.05)。

表2 3组患者治疗前后心率变化比较

2.2 各组患者心电图疗效比较

表3显示，治疗2组治疗后心电图有效率80.0%，治疗3组75.0%，治疗1组65.0%，提示治疗2组治疗后心电图有效率优于治疗1组和治疗3组(均P<0.05)。

表3 3组患者心电图疗效比较(%)

2.3 各组患者心悸阴虚火旺症状改善比较

表4显示，治疗2组治疗后症状缓解有效率90%，治疗3组治疗后症状缓解有效率80%，治疗1组治疗后症状缓解有效率60%，提示治疗2组心悸症状缓解有效率优于治疗1组和治疗3组(均P<0.05)。

表4 3组患者心悸证候改善疗效比较(%)

3 讨论

室性早搏属于中医学心悸病范畴，可分为“惊悸”和“怔忡”两大方面[7]，两者轻重有别，但病因病机相似并可相互转化。其发病原因在于禀赋不足、外感六淫、内伤七情、饮食劳倦所致心体虚弱、心神失养或兼夹痰饮、瘀血等上扰心神，故发为惊悸。背俞穴是脏腑经气直接输注后背的重要穴位，与脏腑功能联系密切。《灵枢·背俞》曰: “肺俞在三焦之间……皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”《素问·长刺节论篇》曰：“迫藏刺背，背俞也。”《难经·六十七难》篇曰: “阴病行阳……俞在阳”[8]，说明背俞穴是脏腑疾病的反应点和治疗点，因此包括心悸在内的一切心脏疾病均可选用心俞穴进行治疗。目前抗心律失常西药的使用是室性早搏常规治疗之一，但因其副作用大且有效性和安全性难以保证，导致临床效果往往差强人意。与之比较，针刺改善患者症状明显、安全性高、不良反应少，更为大众所接受。临床研究亦证明[9]，针刺相关穴位可有效纠正心脏失衡，并降低心律失常发生率。《针灸大成·卷五》载道：“心内怔忡，心俞、内关、神门。[10]”在数据发掘[11-12]中分析可知，此三穴是针刺治疗早搏使用最多的穴位，临床[13-15]既可单独使用，又可作为基础治疗的辅助手段，能明显缓解症状和有效减少室性早搏发生频数。

本研究发现，第2组心电图和心悸症状改善疗效有效率均优于其余2组，表明心俞穴的作用激发与自主神经系统(至少是外周神经系统)有密切关系。背俞穴所处部位与人体神经节段性支配区域有相似之处，人体内脏与躯干可通过自主神经和躯体神经产生联系，躯体感觉神经将体表感受器接受的神经冲动传到相应中枢，信息整理后再通过内脏运动神经支配心肌、平滑肌和腺体，调节器官活动[16]，而心脏俞募穴传入神经元主要分布在T2～T5，以T5最集中，位置大致平对第四胸椎[17]，故第2组靶位性更高，疗效提高更显著。此外，临床大量研究结果也显示，穴位效应的实现依赖于相应神经功能的完整性，且不同类型神经所主导的功能调节不尽相同，特别是四肢肘膝关节以下所载的经典穴位(五腧穴、原穴等)甚多，很大程度与末梢神经分布丰富和中枢神经支配强大有关[18]。心俞穴附近分布第四、五胸神经后支的内外侧皮支，神经信号经交感神经节传到心脏，通过神经体液调节调控心脏的功能[19]，因此找到并能有效刺激激活心脏交感神经丛调节功能的背部穴位，是提高治疗效果的关键，所选穴位亦应定为心俞穴。无独有偶，《备急千金要方》补厥阴俞于第四胸椎棘突下旁开1.5寸[20]，所主治亦与心悸病有关，与按神经支配定位的“新心俞”不谋而合。近年不乏关于背俞穴的定位研究，并有学者提出一些新的定位方式[21]。他们引用《素问·气府论篇》和《灵枢·骨度》中“二十一节”椎骨的计数方法，认为骨节始于第四颈椎，终于第五腰椎，以此为依据对背俞穴进行重新定位[22]，并将部分“新背俞穴”应用于临床治疗，也能提高一定疗效[23-27]。衣华强[15]等在研究中发现，心俞与心脏的共同传入神经元主要分布在T1～T6，其分布集中度从大至小依次为T5>T2>T6，分别对应第四、第一和第五椎骨，结合本研究可知心俞穴效应的充分发挥与心脏相应神经系统功能状态密切相关。

综上所述，第四胸椎棘突下旁开1.5寸所定“新心俞”更能有效缓解阴虚火旺型室性早搏，其新定位神经元群较为集中，是沟通体表和心脏联系的主桥梁，也是心脏心率、供血等重要反馈信息的交通要塞，故能及时纠正心脏平衡失调，降低早搏发生频率，改善心悸症状。本研究旨在通过对穴位精准把控，从而提高临床实践疗效，并为心俞穴的进一步规范化定位提供理论和实践依据。就目前研究而言，样本量少，缺乏说服力和可信度，客观因素与解剖结构特异性、病情深重程度、患者配合度等有关；主观因素则与本研究设计实施还不够严密周全，针刺穴位未达到有效刺激量或穴位定位有偏差等有关。因此，为了更好地在临床上应用和推广，实验方法和设计需进一步优化，采用长时间、大样本的盲法随机对照观察以提高结论的可靠性。