头电针联合新Bobath技术治疗脑卒中患者下肢运动功能障碍的疗效观察*

何 诚，万文俊

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院康复科，武汉 430000)

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年2月至2019年2月收治的脑卒中患者病例120例，随机分为治疗组、对照组1及对照组2各40人。治疗组使用头电针结合新Bobath技术治疗，对照组1使用头电针结合体电针治疗，对照组2使用体电针结合新Bobath技术治疗。其中脑梗死52例，脑出血68例。治疗组中男性21例，女性19例，年龄在40～72岁，平均年龄(48.42±3.36)岁，病程在1～5个月，平均病程(3.62±1.18)个月，疾病类型有脑梗死24例，脑出血16例；对照组1中男性20例，女性20例，年龄在42～70岁，平均年龄(46.43±3.38)岁，病程在2～5个月，平均病程(3.58±1.16)个月，疾病类型脑梗死25例，脑出血15例；对照组2中，男性22例，女性18例，年龄在38～71岁，平均年龄(46.28±3.27)岁，病程1～6个月，平均病程(3.66±1.21)个月，病例类型脑梗死23例，脑出血17例。3组患者性别、年龄、病程及疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得武汉中心医院院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照周东主编《神经病学》[9]中大动脉粥样硬化性脑梗死诊断标准以及脑出血诊断标准制定。

大动脉粥样硬化性脑梗死诊断标准：中老年患者；有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中危险因素者；安静状态下或活动中起病；病前有反复的TIA发作；症状常在数小时或数天内达到高峰，出现局灶性的神经功能缺损；梗死范围与某一脑动脉的供应区域相一致；头部CT在早期多正常，24～48 h内出现低密度灶；DWI和PWI有助于早期诊断，血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉。

脑出血诊断标准:50岁以上中老年患者；有高血压病史；活动中或情绪激动时突然起病，血压常明显升高；出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现；有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍；头部CT检查可见高密度出血灶。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准但无严重其他器质性病变者；病情稳定48 h以上，病程≤6个月；出现下肢运动功能障碍；首次患病；神智清楚可配合者。

1.4 排除标准

病情波动、生命体征不稳定者；颅脑大面积梗死或出血，双侧半球损伤者；未出现下肢运动控制障碍；合并严重心、肺、肝、肾并发症者。

1.5 剔除标准

符合入选标准但因各种原因未完成全部实验过程者；受试者依从性差且发生严重不良事件，不宜继续接受治疗者；剔除病例数若超过计划观察数20%则应替补同额病例数。

从表1可以看出，青薯9号出苗率均在92%以上，株高在70～73 cm，表明在本试验条件下对出苗率和株高影响不显著。单株块茎重处理B最高，处理A最低。商品薯率处理B最高，处理D最低，而在产量相同的情况下商品薯率越高收益越高。

2 治疗方法

2.1 治疗组

头电针治疗：①针刺选穴：根据中国针灸学会制订的《头皮针穴名国际标准化方案》[10]，取健侧顶颞前斜线(前顶至悬厘)(运动区)上1/5区域；②操作方法：常规碘伏消毒，选用0.25×40 mm鹏世牌一次性针灸针(天津亿朋医疗器械有限公司)，在顶颞前斜线上1/5区域从上而下连刺3针(即三段接力刺法：将该线分作3等份，依次沿该线透刺3针)。针尖与头皮呈30°夹角，快速刺入头皮下，当针尖抵达帽状腱膜下层、指下感到阻力减少时，使针与头皮平行刺入1.0寸，得气后前后2针连接HANS-200 A型韩氏穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司)，连续波，电流强度1～2 mA(以患者可耐受，能继续治疗为度)，频率15 Hz，留针30 min。

新Bobath技术：采用促通技术进行患侧下肢康复训练。指导患者良肢位摆放，对下肢关节、肌肉、韧带进行挤压、牵伸，以增加本体感觉刺激，增强关节周围肌肉的收缩；治疗师辅助下双桥训练，调整患者双膝屈曲角度，以提高患侧股四头肌和小腿三头肌的肌力和肌张力；在腹部核心肌群稳定安全的前提下，做下肢的同时屈或同时伸及交替训练；坐位下进行患侧躯干的辅助-主动伸展运动，在立位下进行双脚并拢无支持站立训练及转身训练，逐步由坐到站，继而进行日常生活能力锻炼，如上下楼梯、穿衣等。手法治疗每次30 min，每天1次。每次在头电针治疗结束后，再进行新Bobath技术治疗，每日1次，连续6 d为1个疗程，间隔休息1 d，共2个疗程。

2.2 对照组1

头电针治疗：方法同上。体电针治疗：①针刺选穴：根据《石学敏实用针灸学》[11]体针取穴方法，取患侧下肢的穴位环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、昆仑；②操作方法：患者向健侧侧卧，取穴定位后局部常规消毒，环跳选用0.30×75 mm鹏世牌一次性针灸针(天津亿朋医疗器械有限公司)，针尖略向下方斜刺2.0～3.0寸，局部酸胀，有麻电感向下肢放散即为得气。风市、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、昆仑选用0.25×40 mm针灸针，风市、阳陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸，悬钟、解溪、昆仑直刺0.5～0.8寸，得气后环跳+风市、足三里+悬钟2组穴位分别连接HANS-200 A型韩氏穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司)，连续波，电流强度1-2 mA(以患者耐受为度)，频率2 Hz，留针30 min。

每次头电针、体电针同时治疗，每日1次，连续治疗6 d为1个疗程，间隔休息1 d，共治疗2个疗程。

2.3 对照组2

体电针治疗方法同上，新Bobath技术方法同上。每次在体电针治疗结束后，然后再进行新Bobath技术治疗，每日1次，连续治疗6 d为1个疗程，间隔休息1 d，共治疗2个疗程。

2.4 疗效评价方法

(1)下肢运动功能：使用改良Ashworth分级(MAS)法评估下肢痉挛的状态[12]，MAS分为6级：即0级：无肌张力增高；1级：肌张力轻度增高，表现为在关节活动的最后范围内出现阻力；1级：肌张力轻度增高，表现为卡住感，在后面的关节活动范围(小于1/2的关节全程范围内)出现阻力；2级：在关节活动大部分范围内出现明显的阻力；3级：关节被动活动困难；4级：关节屈曲或伸展时僵硬。

(2)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)评估，引导患者完成从坐到站及从站到走等14个动作，每个动作0～4分共56分，分数越高代表平衡功能越好[13]。

(3)日常生活能力功能：采用Barthel指数(BI)评估，包括对饮食、穿衣、行走等日常功能的自主完成程度共100分，分数越高表示自主生活能力越高。

(4)有效率：采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评价(治疗后与治疗前比较)。基本痊愈：减少91%～100%；显著进步：减少46%～90%；进步：减少18%～45%；无变化：减少17%以下或增加18%以下；恶化：增多18%以上。每组基本痊愈、显著进步与进步三者之和与例数的比值称为有效率。

(5)下肢表面肌电图：采用WOND2000F型多功能神经康复诊疗系统(广州三甲医疗信息产业有限公司)分别于入院时和治疗结束后选择患侧下肢伸肌群及对应拮抗肌群进行肌电图检查：①电极置放：在把电极附着于皮肤之前用酒精消毒皮肤，剃去电极附着处的体毛以减少电阻；②测量方法：患者于安静房间取仰卧位，将采集电极贴在双下肢的半腱肌、股二头肌处。测定健、患侧主动助力屈曲、被动屈曲的下肢肌肉的表面肌电信号，并将肌电信号采集系统存入电脑处理，收集均方根值(root mean square,RMS)、肌电积分值(iEMG)和中位频率(Median Frequency,MF)。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 3组患者MAS评分比较

表1示，治疗前3组MAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后3组均较治疗前有明显改善(P<0.05)，且治疗组与2个对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者治疗前后MAS评分比较

3.2 3组患者BBS评分比较

表2示，治疗前3组患者BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者治疗后BBS评分明显提高(P<0.05)，且治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 3组患者治疗前后BBS评分比较

3.3 3组患者BI评分比较

表3示， 治疗前后3组患者BI评分无统计学意义(P>0.05)；3组患者治疗后BI评分明显提高(P<0.05)；且治疗组与对照组比较评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 3组患者治疗前后BI评分比较

3.4 3组患者NIHSS评分比较

表4示，治疗组有效率92.50%，对照组1和对照组2分别为77.50%、80.00%，治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 3组患者治疗前后NIHSS缺损变化比较

3.5 3组患者肌电图相关数据的比较

表5、6示，治疗前3组患者RMS/iEMG/MF比较差异有统计学意义(P>0.05)；治疗后较治疗前均有明显改善(P<0.05)；且治疗组股二头肌和半腱肌的iEMG和MF均比2个对照组高(P<0.05)，RMS比2个对照组低(P<0.05)。

表5 3组患者治疗前后股二头肌RMS/iEMG/MF比较

表6 3组患者治疗前后半腱肌RMS/iEMG/MF比较

4 讨论

偏瘫是脑卒中最常见的一种后遗症，以运动功能障碍为主，主要是由于低级中枢失去高级中枢的支配，对脊髓前角运动神经元控制减少，进而产生异常病理反射、异常运动模式及肌无力等表现[14-16]。脑卒中属于中医学“中风”范畴，又称“大厥”，导致的运动功能障碍称为 “偏枯”，病位在脑，表现为一侧肢体废萎不用[17]，最终可致患者终身残疾，因此有效的干预措施是改善脑卒中预后的关键。

头针是基于中医结合现代西方医学发展而成，可醒脑开窍、畅通经络、标本兼治，减少脑卒中后继发性神经元的损伤[18]。研究表明，头电针不仅刺激大脑皮层运动区神经，提高神经兴奋性及自我修复，并且能改善大脑循环、脂质代谢及降低血液高黏滞状态，改善肌痉挛，促进肢体运动功能恢复[19-23]。长期并规范的现代康复训练改善脑卒中预后同样重要，康复训练可重塑神经突触，改善机体对肌群的控制能力，防止废用性肌肉萎缩，提高平衡及步行能力[24-25]。Bobath理念自50年代产生起经过数十年的发展，演变为新Bobath理念，目前已成为最为广泛的康复训练方法[26-27]。新Bobath理念主要通过调整姿势控制选择性运动，改善中枢神经系统损伤所致的运动功能障碍。强调学习运动的感觉，以患者为整体，由低级运动到高级运动进行训练，从基本运动姿势逐步到日常生活运动的掌握，促进机体正常运动功能的恢复；其技术要点是关键点控制、改善核心稳定性及诱导正常运动模式[28-30]。相关研究已证明，运用新Bobath技术可加强肩胛带与前臂的运动联系，促进脑卒中患者上肢运动功能恢复[31]；目前临床关于传统Bobath技术对脑卒中患者下肢运动功能障碍的研究较多。如 Krukowska等通过对比Bobath技术及本体感觉神经促进技术(PNF)对脑卒中患者的治疗效果证明，新Bobath技术对于改善患者平衡能力的效果更好[32]。Mikoajewska 等通过新Bobath技术治疗脑卒中患者，可明显改善患者步行能力，如步宽、步速及步长[33]。此外Tang等通过研究发现，新Bobath技术可降低脑卒中并发症发生率，提高平衡能力及下肢活动性[34]。也有学者发现，电针结合Bobath技术可协同促进脑卒中偏瘫患者运动功能恢复，提高日常生活能力，且比单一电针或Bobath效果更好[35-36]。但关于新Bobath技术的研究比较少，基于传统Bobath作用的研究基础，本研究组将头电针与新Bobath技术结合，研究对脑卒中患者下肢运动功能障碍的治疗效果。此次实验除使用BI、MAS、BBS等几种常用的评价方式外，还增加了表面肌电图(sEMG)的检测。sEMG又称动态肌电图，可收集、放大并分析神经肌肉收缩活动时产生的生物电信号及运动时信号频谱的变化，可以反映运动单位的募集和同步，评估肌肉功能及协调性，从而推测神经控制功能，属于时域指标[37-38]。本研究通过检测患者RMS/iEMG/MF的变化，探讨其与脑卒中患者下肢运动功能改善的关系。

本研究结果提示，头电针结合新Bobath技术可以明显改善脑卒中患者下肢运动功能障碍，提高患者生活能力，经分析主要有以下可能：(1)头电针可直接刺激大脑皮层运动区神经元，提高神经兴奋性，加强对下级运动神经元的支配与调控；(2)头电针可促进大脑侧支循环的建立，改善供血；(3)结合新Bobath技术对下肢肌肉收缩与感觉的康复锻炼，两者共同促进修复异常运动模式，改善肌痉挛。因此研究组认为，头电针结合新Bobath技术值得在临床推广。同时，通过检测sEMG相关指标，sEMG可以作为一个量化依据，评估脑卒中患者下肢运动功能控制障碍的改善程度。

本研究尚有不足之处，目前仅限于临床方面的验证，下一步拟通过神经电生理等方法，进一步验证头电针及新Bobath技术促进下肢运动功能恢复的机制。