心理干预对老年慢性阻塞性肺疾病病人负性情绪及生活质量影响的Meta 分析

徐征华，田 丽，宫 玺

1.天津医科大学三中心临床学院,天津300270；2.天津市眼科医院；3.天津市第三中心医院；4.天津和睦家医院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种慢性进行性疾病，其特征是气道阻塞基本不可逆，并伴有呼吸困难、咳嗽、咳痰过多、反复下呼吸道感染等持续性呼吸道症状，最终逐步恶化，是导致成年人残疾和死亡的主要原因，被认为是全球性的公共卫生健康问题[1-2]。世界卫生组织统计数据显示，2010 年全世界COPD 病例数已从1990 年的约2.27 亿例增加为3.84 亿例，全球患病率从10.7%上升为11.7%，预计2020 年位居全球死亡原因第3 位[3]。随着全球老龄化程度加剧，由于机体自身免疫力下降而引起多种并发症和多器官功能衰竭的老年COPD 病人发病率和死亡率呈上升趋势[4]。焦虑、抑郁障碍等负性情绪是COPD 病人的主要共病，流行病学研究表明，COPD 病人的焦虑发生率约为50%，COPD 稳定期抑郁发生率为10%～42%，急性加重期为86%[5-6]。与癌症、糖尿病、心脏病等慢性病病人相比，焦虑、抑郁障碍更常见于老年COPD 病人[7]。老年COPD 病人临床治疗主要是对症支持，负性情绪治疗相对较少，可能导致病人药物治疗依从性较差、生活质量较低、死亡率较高、住院率和再入院率较高、住院时间较长以及医疗成本高昂[8]。心理干预是护士通过心理护理、认知行为、支持疗法等方式和途径，积极影响和改善病人消极情绪，增加个人幸福感，促进病人自身康复，进而提高病人生活质量[9]。近年来，国内外护理人员为改善老年COPD 病人负性情绪、提高病人治疗依从性，积极控制病情和改善预后，逐渐开始开展心理干预相关研究。本研究对公开发表的关于心理干预对老年COPD病人负性情绪及生活质量影响的文献进行Meta 分析，与既往已发表的系统评价[9]相比，本研究研究对象为老年COPD 病人，同时增加了肺功能改善的结局指标，旨在为护理人员制定老年COPD 病人心理干预计划提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 所有关于老年COPD 病人心理干预的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.3 干预措施 常规护理组采用常规护理，心理干预组在常规护理基础上实施心理干预。

1.1.4 结局指标 ①焦虑：采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）评定；②抑郁：采用抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）评定；③肺功能：评价指标包括第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、第1 秒用力呼气容积与用力肺活量之比（ratio of forced expiratory volume to forced lung capacity in the first second，FEV1/FVC）；④生活质量：采用生活质量评估量表（Quality of Life Assessment Scale，QOL）评定。

1.1.5 排除标准 ①重复发表的文献；②无相关结局指标文献；③非中文、英文文献；④原始数据不全或无法获取文献。

1.2 检索策略 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国科技期刊数据库（VIP）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）和中国生物医学文献数据库（CBM）中心理干预应用于老年COPD 病人的RCT，检索时限均从建库至2020 年2 月23 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词为“psychological intervention、psychotherapy、cognitive therapy、chronic obstructive pulmonary disease、COPD、chronic obstructive airway disease”等；中文检索词为“心理干预、心理护理、认知疗法、COPD、慢阻肺、阻塞性肺疾病”等。以PubMed 为例，具体检索策略如下。

#1 "psychotherapy" OR "psychological intervention" OR "psychological therapy" OR "cognitive therapy" OR "behavioral therapy"OR "supportive therapy" OR "psychological nursing"[MeSH Terms]

#2 "psychotherapy" OR "psychological intervention" OR "psychological therapy" OR "cognitive therapy" OR "behavioral therapy"OR "supportive therapy" OR "psychological nursing"[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

患者右骶棘肌紧张，腰椎MRI示L4 ～ S1区域增粗变宽的右骶棘肌无信号异常，排除损伤可能。MRI异常影像结合临床症状，分析疼痛原因如下。

#4 "chronic obstructive pulmonary disease"[MeSH Terms]

#5 "chronic obstructive pulmonary disease"OR"COPD"OR "COAD"OR "chronic obstructive airway disease" OR "chronic obstructive lung disease"OR"chronic airflow obstruction"[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文献筛选和资料提取 2 位研究员独立筛选检索所得文献，如有分歧，咨询第三方后做出决定。对最终纳入的文献进行数据资料提取，包括作者、年份、样本量、干预措施、病程、评估时间点、结局指标等。由于所纳入文献的干预时间不同，故选择干预完成的最后时间点为终结点。

1.4 质量评价 由2 名评价员按照Cochrane 5.1.0 手册对纳入的RCT 的方法学质量进行评估[14]，该手册包括7 个项目：随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲法、结果评估的盲法、不完整的结果数据、选择性报告和其他偏倚来源。每项研究都被评估为“低偏倚风险”“高偏倚风险”或“不明确的偏倚风险”。文献质量分为3 级，A 级：完全满足上述质量标准；B 级：部分满足上述质量标准；C 级：完全不满足上述质量标准。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。定性资料采用相对危险度（RR）为效应指标，定量资料采用均方差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间（CI），无法直接获取均数和标准差时，对获取的相关数据进行转化。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小[15]。若P>0.1，I2≤50%，表示研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究间异质性较大，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型进行Meta 分析。如有明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征 初检获得相关文献2 765 篇，经逐层筛选后，最终纳入15 篇文献[16-30]，共1 455 例病人，心理干预组737 例，常规护理组718 例。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

2.2 纳入研究的质量评价 本研究纳入的15 项[16-30]研究质量均为B 级，文献质量欠佳，有7 项研究[16-20,25,28]采用随机数字表法，1 项研究[24]采用入院时间随机分配方法，其余仅描述“随机”，未明确随机方法；所有文献均未实施分配隐藏和盲法。纳入研究的质量评价见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 负性情绪

2.3.1.1 焦虑 共有14 项RCT[16-22,24-30]采用SAS 对老年COPD 病人焦虑程度进行评价，包含1 341 例病人。采用循证医学换算公式，以基线终点算差值，对获得的焦虑降低分值进行合并，结果显示：各研究间异质性较大（P<0.000 01，I²=85%）。故采用随机效应模型行Meta分析，结果显示：与常规护理组相比，心理干预组老年COPD 病人干预后焦虑程度降低[MD=－8.04，95%CI（－9.27，－6.81），P<0.000 01]，见图3。逐一剔除文献进行敏感性分析，剔除任何1 篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图3 心理干预组与常规护理组焦虑评分比较的Meta 分析

2.3.1.2 抑郁 共有14 项RCT[16-22,24-30]采用SDS 对老年COPD 病人抑郁程度进行评价，包含1 341 例病人。采用循证医学换算公式，以基线终点算差值，对获得的抑郁降低分值进行合并，结果显示：各研究间异质性较大（P<0.000 01，I²=88%）。故采用随机效应模型行Meta分析，结果显示：与常规护理组相比，心理干预组老年COPD 病人干预后抑郁程度降低[MD=－8.94，95%CI（－10.41，－7.46），P<0.000 01]，见图4。逐一剔除文献进行敏感性分析，剔除任何1 篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图4 心理干预组与常规护理组抑郁评分比较的Meta 分析

2.3.2 肺功能

2.3.2.1 FEV1共 有5 项RCT[20,22-23,28-29]对 老 年COPD 病人FEV1进行评价，包含528 例病人。合并结果显示：各研究间异质性较大（P<0.000 1，I²=84%）。故采用随机效应模型行Meta 分析，结果显示：与常规护理组相比，心理干预组老年COPD 病人干预后FEV1较 高［MD=0.43，95%CI（0.30，0.55），P<0.000 01］，见图5。逐一剔除纳入文献进行敏感性分析，剔除任何1 篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图5 心理干预组与常规护理组FEV1比较的Meta 分析

2.3.2.2 FEV1/FVC 共有5 项RCT[20,22-23,28-29]对老年COPD 病 人FEV1/FVC 进 行 评 价，包 含528 例 病 人。合并结果显示：各研究间异质性较大（P<0.000 01，I²=99%）。故采用随机效应模型行Meta 分析，结果显示：与常规护理组相比，心理干预组老年COPD 病人干预后 FEV1/FVC 较 高[MD=14.33，95%CI（10.66，18.01），P<0.000 01]，见图6。逐一剔除纳入文献进行敏感性分析，剔除任何1 篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图6 心理干预组与常规护理组FEV1/FVC 比较的Meta 分析

2.3.3 生活质量 共有2 项RCT[16,20]对老年COPD 病人生活质量进行评价，包含198 例病人。合并结果显示：各研究间异质性较大（P<0.000 01，I²=97%）。故采用随机效应模型行Meta 分析，结果显示：与常规护理组相比，心理干预组老年COPD 病人干预后生活质量较高［MD=13.60，95%CI（7.15，20.04），P<0.000 1］，见图7。逐一剔除文献进行敏感性分析，剔除任何1 篇文献后结果未发生大的变化，说明结果较为稳健可信。

图7 心理干预组与常规护理组生活质量比较的Meta 分析

2.4 发表偏倚分析 发表偏倚是影响Meta 分析质量的一个重要因素，常用漏斗图的对称与否判断是否存在发表偏倚。针对纳入文献量较多的结局指标（焦虑、抑郁）绘制漏斗图，以纳入研究SAS 评分、SDS 评分的MD 值作为横坐标，以SE（MD）值作为纵坐标，利用软件绘制漏斗图，结果显示：漏斗图两侧不对称，考虑纳入文献存在发表偏倚的可能性较大。见图8 和图9。

图8 焦虑漏斗图

3 讨论

3.1 文献方法学质量评价 本研究纳入的原始文献质量评价均为B 级，总体质量不佳，方法学质量有待进一步提高。在随机序列生成中，有7 项研究[16-20,25,28]采用随机数字表法，1 项研究[24]采用入院时间随机分配方法，其余仅描述“随机”，未明确随机方法。所有文献均未实施分配隐藏和盲法，一定程度上增加了偏倚风险，降低了研究的严谨性。同时倒漏斗图形左右不对称，表明所纳入研究可能存在一定的发表偏倚。

3.2 心理干预有利于改善老年COPD 病人负性情绪和肺功能，提高病人生活质量 COPD 是一种不可逆转的疾病，临床治疗的主要目的是提高病人生活质量，但随着病情逐步加重和年龄增高，老年COPD 病人生活质量日益降低。已有老年COPD 病人生活质量研究表明，病人治疗满意度低于治疗预期，他们常伴有孤立、焦虑、恐惧等负性情绪，心理状态在病人整体幸福感中起着内在作用；同时，肺功能与病人负性情绪呈正相关，因此减少心理压力有利于提高病人生活质量[9,31]。抗焦虑、抗抑郁药物可通过恢复病人大脑中与焦虑、抑郁相关的神经递质系统缓解病人负性情绪，但老年COPD 病人存在严重呼吸系统并发症，其使用抗焦虑、抑郁药物可能存在风险[32]。已有系统评价表明，心理干预可以改善胃肠道恶性肿瘤病人[33]、乳腺癌术后病人[34]、阿尔茨海默病病人[35]负性情绪。本研究结果表明，心理干预可以有效改善老年COPD 病人负性情绪及生活质量。目前的研究中，对老年COPD 病人心理干预的方法主要为心理评估、心理指导、护患沟通、健康教育和家庭情感支持等，其中，心理评估是通过了解和评估病人心理状态，并根据病人自身情况制定具体的干预方案；心理指导包括心理行为干预、动机性访谈、认知干预、放松训练等；护患沟通是通过加强与病人沟通，增进护患感情，认真倾听并引导病人宣泄情感；健康教育是介绍COPD 知识和肺康复要点，鼓励病人树立正确观念，减轻心理负担，树立信心；家庭情感支持是通过增强对病人家人的健康及心理教育，建立信心，指导病人康复。通过心理干预，医护人员可以加强与病人的沟通交流，给予病人积极鼓励与引导，同时宣传COPD 知识，帮助病人强化对疾病的深刻认识，提升病人对生活的热情，从而使其积极配合治疗，改善生活质量和促进肺功能恢复。

3.3 本研究的局限性 ①纳入研究均未实施分配隐藏和盲法，可能存在选择性偏倚；②纳入研究中心理干预实施周期、强度、评估时间点不同，可能存在一定的临床异质性；③纳入研究多为短期效果观察，缺乏长期随访和后续的心理干预；④部分指标纳入的研究数量较少，一定程度上影响了结论可靠性；⑤纳入结局指标广泛且不统一，缺乏对核心指标的关注，建议构建COPD 的核心指标集进行研究[36]。

4 小结

当前证据表明，心理干预可以有效改善老年COPD 病人负性情绪和提高病人生活质量，为高效率、低风险、低成本的干预措施。但受纳入研究质量和随访时间限制，上述结论还需更多大样本、高质量研究和长期随访进一步验证。