Chevron 截骨与 Scarf 截骨治疗外翻的疗效对比 Meta 分析

王养发 吕阳 刘军 潘建科 管建豪 陈海云

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 随机对照试验文献；( 2 ) 明确诊断为 HV 者；( 3 ) 行截骨矫形术者；( 4 ) 行 ( 改良的 ) Chevron 截骨术或者 Scarf 截骨术者；( 5 ) 至少记录一项以下观察指标：外翻角 ( hallux valgus angle，HVA )，1～2 跖间角 ( 1～2 intermetatarsal angle，IMA )，跖骨远端关节角 ( distal metatarsal articular angle，DMAA )，美国骨科足踝外科协会评分( American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS )，术后并发症例数。

2. 排除标准：( 1 ) 缺乏原始数据资料的文献；( 2 ) 行 HV 再次手术或翻修手术的文献；( 3 ) 未设置Chevron 截骨和 Scarf 截骨对照的文献；( 4 ) 非中英文文献。

二、检索方法

由 2 名研究者以“hallux valgus”“chevron”“scarf”为英文检索词检索 PubMed，Cochrane Library，EMBASE 等外文数据库；以“chevron”“scarf”HV 为检索词检索中国生物医学文献数据库( CBM )、中国期刊全文数据库 ( CNKI )、万方、维普等中文数据库。检索时间自建库到 2019 年 3 月。并通过人工检索杂志、参考文献回溯、搜索引擎追踪检索等方式以补充获取相关文献，确保查全率。检索过程详见图 1。

三、文献筛选

由 2 名研究者分别根据关键词独立检索文献，使用 NoteEcpress 文献管理软件剔除重复文献。2 名研究者分别进行筛选出符合纳入标准的文献，通过阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，以确定是否真正符合纳入标准，而后交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决。

四、质量评价

采用偏倚风险评价工具和盲法，分别从 7 个方面 ( 是否描述随机序列生成方法、是否实施分配隐藏、是否对试验者与被试者双盲、是否采用盲法测量研究结果、结果数据是否完整、是否选择性报告研究结果、其它偏倚 ) 对纳入的研究文献进行质量评价。

五、数据提取

根据文献纳入标准对检索所得文献进行独立筛选，完成初步筛查后认真阅读全文并提取数据，2 位研究者进行交叉核对，以确保文献纳入标准的一致性及文献数据提取的准确性，如果出现分歧，则所有调查人员通过讨论和复查，最终对所有项目达成一致意见。提取的数据包括：第一作者的姓名，发表年份，研究类型，随访时间、Scarf 和 Chevron组一般人口数据的特征 ( 如病例数量和年龄 ) 以及术前术后的 HVA、DMAA、IMA 和 AOFAS 评分等。

六、统计学处理

采用 Cochrane 协作网 Review Manager 5.3 统计学软件对所提取的数据进行分析。计数资料的组间比较采用优势比 ( odds ratio，OR ) 及 95% 可信区间( confidence interval，CI )；连续资料的组间比较采用均数差 ( mean difference，MD ) 及 95% CI。文献异质性检验联系 P 值和 I2进行评价。若 I2> 50% 且P < 0.1，则说明研究间异质性明显，采用随机效应模式进行数据分析；若 I2< 50% 且 P > 0.1，则说明研究间无明显异质性，选用固定效应模型进行数据分析。

图 1 检索步骤及结果Fig.1 Flow chart of literature screening

结 果

一、纳入文献基本特征及质量评价

本研究共纳入 RCT 文献 5 篇，全部为英文文献，共 457 只患足，其中 Chevron 组 236 只患足，Scarf 组 221 只患足，平均随访至少 1 年，文献发表年份为 2007 年至 2018 年，术前两组的基线 HVA、IMA、DMAA 和 AOFAS 评分相似 ( 表 1 )。纳入的5 篇文献中有 2 篇[15-16]描述了具体的随机方案，由计算机产生，其余 3 篇文献未具体描述随机方案；1 篇[19]采用密闭不透明信封进行隐蔽分组，1 篇[15]采用中心分配隐藏分组；1 篇[19]报道了仅对研究对象实施单盲；2 篇[14,19]存在结果数据的不完整性；所纳入文献均未出现选择性报道研究结果 ( 表 2 )。

二、Meta 分析结果

1. HVA：纳入的 5 篇文献都报道了术后 HVA，异质性检验显示各项研究间无明显异质性 ( P =0.34，I2= 12% )，故选用固定效应模型进行合并效应量。

Meta 分析结果显示：术后 Chevron 组的 HVA 明显小于 Scarf 组，差异有统计学意义 [ MD = -1.18，95% CI ( -2.25，-0.10 )，P = 0.03] ( 图 2 )。

本研究还提取了所有研究的术前 HVA 数据，异质性检验显示各项研究间具有同质性 ( P = 0.69，I2= 0% )，故选用固定效应模型合并效应量，Meta 分析结果显示两组术前 HVA 比较差异有统计学意义[ MD = 1.22，95% CI ( 0.17，2.28 )，P = 0.02 ] ( 图 3 )。

2. IMA：5 篇文献也都报道了 IMA，异质性检验显示各项研究间无明显异质性 ( P = 0.18，I2=37% )，选用固定效应模型进行合并，Meta 分析结果显示：两组 IMA 比较，差异无统计学意义 [ MD =-0.12，95% CI ( -0.54，0.30 )，P = 0.57 ] ( 图 4 )。

表 1 纳入文献基本特征表Tab.1 General information of the studies included

表 2 文献风险质量评价Tab.2 Risk bias evaluation of the studies included

图 2 两组术后 HVA 比较结果森林图Fig.2 Forest plot of the postsurgical HVA

3. DMAA：2 篇文献报道了 DMAA，异质性检验显示各项研究间具有同质性 ( P = 0.56，I2= 0% )，故选用固定效应模型合并效应量，Meta 分析结果显示：两组 DMAA 比较，差异无统计学意义 [ MD =0.78，95% CI ( -0.72，2.29 )，P = 0.31 ] ( 图 5 )。

4. AOFAS 评分：2 篇文献报道了 AOFAS，异质性检验显示各项研究间具有同质性 ( P = 0.52，I2=0% )，故选用固定效应模型合并效应量，Meta 分析结果显示：两组 AOFAS 评分比较差异无统计学意义 [ MD = -1.27，95% CI ( -5.24，2.70 )，P = 0.53 ]( 图 6 )。

图 3 两组术前 HVA 比较结果森林图Fig.3 Forest plot of the presurgical HVA

图 4 两组术后 IMA 比较结果森林图Fig.4 Forest plot of the postsurgical IMA

图 5 两组术后 DMAA 比较结果森林图Fig.5 Forest plot of the postsurgical DMAA

图 6 两组术后 AOFAS 比较结果森林图Fig.6 Forest plot of the postsurgical AOFAS

5. 并发症：4 篇文献报道了并发症的情况，异质性检验显示各项研究间具有同质性 ( P = 0.80，I2=0% )，故选用固定效应模型合并效应量，Meta 分析结果显示两组并发症比较差异无统计学意义 [ OR =0.97，95% CI ( 0.45，2.10 )，P = 0.93] ( 图 7 )。

讨 论

一、本研究的发现

本研究通过比较两组术后各方面指标，发现Chevron 截骨术在 IMA、DMAA 以及 AOFAS 评分、术后并发症方面与 Scarf 截骨术的效果相当，而且在矫正 HVA 方面，要优于后者。Chevron 组与 Scarf 组相比，其术后 HVA 更小，这表明其对于 HVA 的矫正效果更好。既往研究表明该术式矫正能力较弱，只适用于轻中度 HV 的治疗[12]，这与本研究结论不同。

本研究进一步提取了所有研究的术前数据，综合比较了两组术前 HVA 大小，结果显示 Chevron 组的术前 HVA 比 Scarf 组还要更大，所以本研究排除了术前 HVA 基线的影响，进一步证实了结论的可靠性。邓伟等[13]近期发表的一项研究同样认为，在矫正 HVA 方面，Chevron 截骨术要优于 Scarf 截骨术，这与本研究的结论一致。笔者认为产生这种结果的原因可能是：相对跖骨头来说，跖骨干是比较窄的，所以限制了 Scarf 截骨术后远端骨块向外侧的平移程度；而由于跖骨头更宽，Chevron 截骨后，可以让远端骨块做更大的外侧平移，所以对 HVA 矫正效果更好[15]。

另外，本研究发现两组在 IMA 和 DMAA 的矫正效果以及术后 AOFAS 评分方面无明显差异，说明两种术式治疗 HV 的效果相当。这与很多学者的观点一致，在 Elshazly、Deenik 等的 3 项随机对照试验中，结果显示 Chevron 截骨和 Scarf 截骨在 IMA、DMAA 和术后 AOFAS 评分方面无明显差异，但前者的手术时间更短，截骨技术更简单[15-17]。另外，Vopat 等[18]在对 70 只足中、重度 HV 畸形患者进行回顾性分析中发现，虽然 Scarf 截骨术比 Chevron 截骨术截骨位置更近端，理论上应该比 Chevron 截骨术得到更大的 IMA 的矫正，但结果却显示两者在IMA 的矫正中作用相当，并且两组在术后疼痛和术后僵硬方面也无明显差异，这同样与本研究的结果一致。

在术后并发症方面，本研究结果显示两组间的总体情况无明显差异，但在具体的并发症方面，两组则各有不同。术后并发症主要有浅表感染、复杂性区域疼痛综合征 ( complex r-egional pain syndrome，CRPS )、内翻以及跖骨头坏死。3 篇文章共报道了4 足浅表感染，这可能与内固定的选择有关，使用生物可吸收固定装置或双螺纹 HV 螺钉可能更好地避免针道感染[17]。2 篇文章报道了 13 足 CRPS，其中11 足发生在 Scarf 组，这可能是由于 Scarf 截骨方式的暴露相对较大所造成的[15,17]。1 篇文章报道了 2 例

图 7 两组术后并发症比较结果森林图Fig.7 Forest plot of the postsurgical complications

二、临床实践及研究意义

本研究结果提示两种术式对于 HV 疗效相当，但是 Chevron 截骨术对于 HVA 的矫正程度更大。而且，Chevron 截骨术还有操作简单，手术时间短，创伤小的特点，另外有研究表明，Chevron 截骨术的经济成本效益比优于 Scarf 截骨术[20]。这提示在临床中：Chevron 截骨术后患者的 HV 角更小，疗效更为直观；创口可能更微创美观，手术时间更为缩短，手术费用也相对较少，也能得到更高的满意度。对于这些方面以及 Chevron 截骨术后发生跖骨头坏死的概率，也都需要做进一步的研究，需要更多的多中心大样本高质量的随机对照试验来进一步证实。

三、本研究的偏倚风险和局限性

( 1 ) 本研究的样本量相对较小，影响结果的可靠性和结论的外部真实性和适用性，所以需要开展更多高质量、大样本、多中心的随机对照研究来验证本研究的结论；( 2 ) 本研究纳入文献的随访时间点不够统一，并且随访时间都比较短，这可能对研究结果的精准性造成一定影响，同时对两种术式的远期疗效难以预测；( 3 ) 用于评价患者术后临床效果的结局指标不够统一，纳入的研究中有 2 项没有使用 AOFAS 评分表，而是采用曼彻斯特 - 牛津足部问卷 ( Manchester-oxford foot questionnaire，MOXFQ )进行 HV 术后功能评分，其中一项研究的数据没有方差，不适合 Meta 分析，所以本研究中只分析了AOFAS 评分。

四、结论与展望

本研究结果提示 Chevron 截骨术在治疗 HV 与Scarf 截骨术的效果相当，而在矫正 HVA 方面，要优于后者。并且，Chevron 截骨术还具有操作简单，手术时间短，创伤小，经济效益高的优点，所以建议广大足踝外科医生，在考虑了患者的详细病情、具体需求、经济条件和医生的自身经验以及手术条件的前提下，可以更多的尝试采用 Chevron 截骨术来治疗 HV。