儿童肱骨髁上骨折区域性流行病学调查研究

熊竹 曾帅丹 韩帅 李书琴 曾秋茹 汪丽 郭晓丹 李亚楠 唐盛平 朱田丰

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型，占儿 童肘部损伤的 55%～80%[1-3]，近年来，其发病率一直在增加[3-5]，由于季节、区域经济发展水平、文化和人文环境的不同，儿童时期开展的娱乐和体育活动有所不同[6]，骨折的类型、发生率和分布在不同的地区是不同的。另外，由于年龄、性别、病因的不同，患儿面临着不同的危险因素。因此，作为本地区惟一的儿童医院，定期更新流行病学数据，对于预防和治疗策略具有重要意义。本研究总结了5 年来我中心住院治疗 [ 需进行麻醉 / 镇静下骨折复位、内植物固定和 ( 或 ) 石膏外固定 ] 的儿童肱骨髁上的流行病学资料，有助于制订预防措施和进行教育，特别是活动安全方面的教育，使儿童减少发生肱骨髁上骨折。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：本院在该时期内收治的 0～17 岁的肱骨髁上骨折患儿。

2. 排除标准：( 1 ) 产伤；( 2 ) 病理性骨折；( 3 ) 6 个月内的二次骨折；( 4 ) 肱骨远端所有骨骺已闭合。

二、一般资料

通过搜索我院病历数据库，收集 2015 年 1 月至2019 年 12 月，收治的肱骨髁上骨折患儿的人口学信息、病史、受伤时间、术前 X 线片和病历等，进行进一步的回顾和记录整理。

三、评估方法

图 1 2015 年至 2019 年我院收治肱骨髁上骨折患儿例数Fig.1 The number of children with humerus supracondylar fracture admitted to our hospital from 2015 to 2019

收集并记录患儿的年龄、性别、受伤时间、骨折类型 ( 开放性 / 闭合性、左右侧 )、骨折机制和损伤的病因，所有的术前 X 线片由 2 位研究者查阅，采用 Gartland 分型对所有肱骨髁上骨折分型。伴随损伤包括神经和血管损伤，血管损伤由患儿桡动脉不能扪及、术中动脉超声未见血流信号或切开复位直视下见确诊血管损伤；神经损伤通过术前查体或切开复位直视下确诊神经损伤。受伤机制分为：同平面摔伤 ( 地面摔伤 )；直接损伤 ( 被物体砸伤、夹伤 )；运动损伤 ( 涉及上肢体育类运动的损伤 )；车祸伤 ( 包括行人或乘客因交通事故造成的损伤 )；低处坠落伤 ( 从 1 m 以内高度跌落致伤 )；高处坠落伤( 从 1 m 以上高度跌落致伤 )。将患儿按照年龄分为四组 0～2 岁、2～6 岁、6～12 岁和 12～17 岁并进行统计学对比。

结 果

一、发生数量及患儿来源

在 2015 年至 2019 年期间，我院共收治肱骨髁上骨折 2913 例，每年患儿例数如图 1 所示，除外2017 年患儿数量有所减少，其余年份发生率均有增加，总体发生率呈上升趋势。从患儿来源信息可知，90% 以上均为我市本地患儿，其次为来自东莞( 5.1% )、惠州 ( 2.0% )；其它省外地区患儿占 2.1%，以湖南、湖北、安徽地区为主 ( 图 2 )。

二、骨折发生时间特点

通过对所有肱骨髁上骨折发生时间统计，可以看出患儿的例数呈周期性变化 ( 图 3 )，从 1 月到4 月逐渐上升达到第一个峰值后至 6 月为下降趋势。7、8 月再次上升后到达第二个峰值，而后开始下降；11 月开始到 12 月上升至三个高峰后再次开始下降。此外，每周的数据显示骨折发生频率从周一至周四均无明显变化，周五是发生频率最高的一天 ( 17.4% )，其次是周六 ( 14.9% )，周日是每周发生频率最低的 ( 12.6% ) ( 图 4 )。

三、年龄分组和性别分布

图 2 患儿来源地区分布Fig.2 Geographical distribution of patients’ origins

在 2913 例肱骨髁上骨折患儿中，1759 例( 60.4% ) 为男孩，1154 例 ( 39.6% ) 为女孩，男女比例约 1.5∶1。2～6 岁年龄组的患儿最多 ( 50.8% )，其次是 6～12 岁 ( 28.6% )、0～2 岁 ( 18.9% ) 和 12～17 岁 ( 1.7% )。此外，除了 0～2 岁组以外，其他年龄段的男性患儿均多于女性患儿，特别是 6 岁以上的患儿中，男性是女性的 2 倍以上 ( 图 5 )。

四、各组中骨折情况

各组平均年龄分别为 1.5、4.6、8.4 和 12.4 岁。左侧肱骨髁上骨折占 53.2%，其中包括 1 例双侧。在骨折分型方面，Ⅰ 型肱骨髁上骨折占 9.2%，Ⅱ 型占36.0%，Ⅲ 型占 49.4%，有 5.4% 因诊断信息不全未能分型；另外在骨折移位统计中显示，伸直型和屈曲型肱骨髁上骨折共 2354 例，其中伸直型占 75.2%，屈曲型占 5.6%，无明显移位骨折 9.7%，有 9.5% 的患儿因无本院术前 X 线片而无法查看移位 ( 表 1 )。

图 3 肱骨髁上骨折发生例数每月分布图Fig.3 Monthly distribution of the number of supracondylar fractures

图 4 周一至周日肱骨髁上骨折的发生频率 ( % )Fig.4 Frequences of humerus supracondylar fractures from Monday to Sunday ( % )

图 5 年龄分组和性别分布图Fig.5 Gender distribution in age groups

伴随损伤统计显示，神经血管损伤发生率随着年龄增加而升高，12～17 岁年龄组患儿伴随损伤发生率最高 ( 51.1% )。总体统计可见 16.5% 的患儿存在上肢神经损伤 ( 正中神经、桡神经 )；血管损伤同样在 12～17 岁组发生率较高 ( 18.4% )，总体发生率为 12.7%，所有伴随损伤均通过保守治疗治愈或自然恢复，无外科干预。在所有肱骨髁上骨折中，开放性骨折发生率约 5.4%。所有患儿住院时间平均4.2 天，住院费用平均约 6011 元 ( 表 1 )。

表 1 各年龄组中肱骨髁上骨折流行病学信息及相关特征 ( 例 )Tab.1 Epidemiological information and related characteristics of humerus supracondylar fracture in all age groups ( case )

五、受伤原因

所有患儿的受伤原因显示，同一平面摔伤占96.0%，是最为普遍的受伤原因，其发生率在所有年龄组患儿中都是最高的，特别是在 0～12 岁年龄组。第二个最常见的原因是低处坠落伤 ( 1.6% )，主要发生在 2～12 岁年龄组。但在 12～17 岁年龄组，运动损伤成为了第二的主要原因。车祸伤主要发生在 0～2 岁和 6～12 岁男性患儿中。在男女患儿对比中，同平面摔伤仍然是首要原因，分别为 96.6%、95.1%；男性患儿中运动损伤和车祸伤比例较女性患儿高。由高处坠落伤导致的肱骨髁上骨折比较少见( 0.1% ) ( 表 2 )。

表 2 各年龄组及性别组中骨折原因分析 ( 例 )Tab.2 Causes of fractures in age and sex groups ( case )

讨 论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节骨折类型。儿童肘关节骨折的发生率约 177.3 / 100 000 儿童[7]，其中 55%～58% 是肱骨髁上骨折[1-3]。本研究是本市首个儿童肱骨髁上骨折的流行病学调查，也提供了一些独特的骨折特征和病因信息，我院是本市内惟一的儿童专科医疗中心，负责收治几乎全市的肌肉骨骼创伤和严重的多发性创伤患儿，在本研究中，笔者调查了本市儿童肱骨髁上骨折在不同年龄和性别相关差异。

在 2015 年至 2019 年期间，本研究共纳入 2913例儿童肱骨髁上骨折患儿，其中大部分来自本地区患儿 ( 90.8% )，少量来自省内其它城市和其它省份( 9.2% )。总体发生数量呈上升趋势，发生率在每年中呈周期性变化，在 2、6 和 11 月有三个最低点，在 4、7 和 12 月有三个峰值，整体同样呈上升趋势。这种现象可能是由于 1、2 月份是春节和儿童寒假期间，深圳作为一个移民城市，有近 800 万流动人口，大多数人可能会在春节期间举家返回原籍。自 2 月之后开始，流动人群陆续返回本市，气温逐渐上升，每年 4、5 月是 1 年中最适宜户外活动的时期，此时儿童的意外伤害可能会随之增多。之后的6 月通常是学龄期儿童学业最为繁忙的时候 ( 期末考试或入学考试 )，在此期间他们往往会减少户外活动。随着 7、8 月暑假开始，活动又再次开始增加，直至假期结束才下降至正常水平。最后年底的发病高峰可能是因为整体人群活动增加，另外监护人会因为该时期工作比较繁忙而忽视照顾儿童，可能导致儿童意外受伤的风险增高。另外，每周统计结果显示，大多数髁上骨折发生在星期五和星期六，也是学龄期和学龄前期儿童最为活跃的时候，这可能是因为第二天是休息日，所以两天的活动时间会比其它几天要多。有研究报道显示，肘部骨折的发病率在夏季较高，冬季较低[8-10]，这些研究认为夏季骨折的发病率增加是因为户外活动增加。但季节变化只是其中一个因素，还有许多其它因素影响骨折发生率，例如日照时间、当地文化和人文地理环境因素等[11]。

本研究中所有患儿平均年龄 5.2 岁，在 2～6 岁年龄段患儿最多 ( 50.8% )，其次是 6～12 岁 ( 28.6% )。男女比例约 1.5∶1，这与男孩天性好动、好奇心较强，更喜欢高风险户外活动有关。有研究表明肘部骨折的最高发生年龄是 6 岁，且大多数发生在 6～10 岁的儿童[8,10]。肘关节骨折多发生在非优势侧，可能是因为非优势侧上肢在受伤时起保护作用。但也有解释是因为大多数人都是右侧优势，左上肢较弱，受力时容易导致骨折。在本研究中，53.3% 病例发生于左侧，与既往研究相似[8,10]。

所有肱骨髁上骨折分型中，Gartland Ⅲ 型骨折最多 ( 49.4% )，其次为 Ⅱ 型 ( 36.0% ) 和 Ⅰ 型( 9.2% )，可能与我院住院患儿主要收治伤势较重的肱骨髁上骨折有关，部分较轻的 Ⅱ 型和 Ⅰ 型髁上骨折已在基层医院、综合医院门诊处理或曾于外院接受过手法复位再于我院就诊时，不能准确判断。有其它流行病学调查显示日本地区儿童髁上骨折 Ⅱ型最多 ( 50.9% )，其次是 Ⅰ 型 ( 32.7% )，Ⅲ 型仅占 16.4%[12]；西班牙地区一项调查显示 Ⅰ 型髁上骨折发生率最高 ( 38.46% )，其次是 Ⅲ 型 ( 32.69% )和 Ⅱ 型 ( 28.85% )[13]。本研究中骨折移位分型中伸直型占所有髁上骨折的 75.2%，屈曲型 5.6%，无明显移位骨折约 9.7%，主要为 Ⅰ 型和少量 Ⅱ 型骨折。

神经血管损伤是肱骨髁上骨折较常见的并发症，多因骨折断端卡压或局部软组织肿胀压迫导致。最常见血管损伤为肱动脉损伤或痉挛，神经损伤主要包括正中神经，其次是桡神经和尺神经，多见于 Ⅲ 型髁上骨折，发生率约 10%～20%[14]。本研究中神经损伤发生率随年龄增加而升高，在青少年组达 32.7%，这可能是因为骨骼肌肉发育更加成熟，筋膜室的韧性低，另外判断神经受伤需要孩子配合，青春期的孩子发育成熟，能够很好配合检查，临床能够判断神经的损伤。通过术后药物保守治疗、常规康复功能锻炼，术前存在神经血管损伤的患儿均恢复良好。开放性肱骨髁上骨折常因骨折断端过于尖锐，从而刺破皮肤后导致，本研究中开放性骨折约 5.4%，均存在不同程度的血管神经肌肉损伤。

本研究也有一定局限性。首先，作为回顾性研究有其本身的限制；其次，研究针对收入住院的患儿，可能存在选择偏倚，因为一些轻微骨折的患儿可能去了其它综合医院甚至未至医院就诊，另外本研究人群中还包括邻边城市医院转诊的患儿。因此，无法收集深圳地区所有肱骨髁上骨折的流行病学数据，然而本研究的样本量一定程度上还是能够有效地反映本地区肱骨髁上骨折的流行病学信息。

总之，儿童肱骨髁上骨折在各个年龄阶段和性别上都有其特点和趋势。有针对性的预防方法和保护设施是十分重要的，特别是在儿童活动较多的区域；此外，儿童监护人也应提高安全意识，防止儿童的意外受伤。预防这种意外伤害，更加重视对男孩防患意外伤的教育。在特殊的运动活动中，注意肘部的保护。