1例全皮下埋藏式心脏转复除颤器植入病人的护理

陈凯华

摘要：1例，经由全皮下植入型复律除颤器（S-ICD），来对患有严重心律失常的患者进行治疗。治疗期间，通过全方位的实施围手术期护理，提高依从性，使顺利植入S-ICD，从而改善患者远期愈后，整个围手术期，无并发症发生，术后恢复良好，顺利出院。通过围手术期的护理，心理护理，并发症的护理，出院指导，从而保证手术的成功和病人的康复，有效的减轻患者心理压力，降低并发症的发生，提高治疗效果。

关键词：全皮下埋藏式心脏转复除颤器，恶性心律失常，护理

【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-114-03

发达国家每年约35000人死于心源性猝死（sud-den cardiac death SCD），占 所有心脏病死亡的50%左右[1]。恶性心律失常是SCD的重要原因，严重威胁着人类健康。埋藏式心脏转复除颤器可把恶性心律失常而引发的SCD有所规避。过去25年间，世界范围内约有100万例患者接受了ICD治疗[2]。从传统的治疗来看，静脉植入式心律转复除颤器（transvenously implantable cardioverterdefibrillator TV-ICD）虽能够遏制SCD的发生率，但却会引起心包积液、气胸，心脏穿孔、静脉闭塞、电极导线故障等并发症。基于此，医学界研发了皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）。作为心源性猝死（SCD）治疗的全新探索，S-ICD技术对TV-ICD导线并发症年轻患者有着积极治疗效果【3】。去年8月，我科室收治一名心力衰竭，扩张型心肌病，室速的35岁年轻患者，引入S-ICD来作为护理方案，患者通过一定时间的治疗得以恢复出院。下面将会对护理做出总结。

1病例介绍

患者于7月17日开始出现胸闷、活动后气促，能平地行走600米，爬2-3层楼，无胸痛、恶心、呕吐，于外院体检就诊示，双下肢凹陷性水肿，心尖区3/6收缩期杂音，HR：87bpm，心界向左扩增;胸CT示双肺感染，心包、胸腔积液;血常规，心肌损伤标志物无殊;7-26心超示：三尖瓣轻度反流，二尖瓣中度关闭不全，LVEF30%。8-4心超示：全心增大，二尖瓣中量反流，左心功能减低，心包少量积液，8-10辅助检查示：ALT 56IU/L，y-GGT 71IU/L ，NT-proBNP 46lpg/ml，CK 244IU/L，CK-MB 35IU/L，LDH 549IU/L，8月11日于我院就诊心超示：1.左房室增大伴左室收缩活动减弱（LVEF：29%）2.重度二尖瓣反流3.轻度肺高压4.少量心包积液，8月17日动态心电图报告示：可见短阵室速（20余阵/24h），最快心率162bpm，室性心律失常多源性，住院后完善相关检查，明确诊断为扩张型心肌病，阵发性室性心动过速，心力衰竭，心功能II级。考虑患者为（1）体内植入静脉ICD除颤导线有发生并发症的可能（2）SCD二级预防【4，5】，（3）扩展型心肌病年轻患者;（4）心动过缓不明显。通过TMS-ECG 筛选方法 【6，7】均符合S-ICD的植入指征【8】，故决定为患者植入S-ICD替代传统经静脉ICD。

2手术方法

局部麻醉，患者平卧;定位Demo体表，做好铺巾、皮肤消毒。在第五肋骨间沿腋中线走形切开7cm皮肤7，制成10*10cm囊袋。剑突位置切开2cm皮肤，并分离至筋膜层，经隧道并使用波科3501-15cm电极导线将囊袋、剑突下切连通，并使电极中段固定。在胸骨以上15cm位置，切开2cm皮肤，并分离至筋膜层，经隧道并使用电极连通剑突下切口、胸骨上切口，同时将电极头端固定。囊袋内植入波科A209，并固定;清洗并缝合伤口;使用纱布覆盖手术区，通过腹带包扎。术中诱颤：考虑患者心功能较差，用10J能量除颤测得除颤阻抗83Ω，参数正常。术后拆线。

该ICD型号为Boston Scienti?c A209 EMBLEM，采用锂电池供电，可持续使用7.3年，体积59cc，兼容LATITUDETM 远程监测。

3围手术期护理【9，10】

3.1 术前护理：

3.1.1 一般护理：

术前准备就是要对病情进行全面的观察，完善一些和病情有关的检查，重点关注心律、心率、血压等相关指标的变化，及时针对各种心律失常予以调整。按照心脏起搏器植入术的相关要求就各项术前准备予以完善，对心肌标志物予以检查，做好术野皮肤准备，引导病人练习床上大小便。禁食4到6h，排空体内尿液。手术当天正确使用抗生素，保留静脉留置针，规避感染的发生。

3.1.2 心理护理

伴随ICD功能的逐步变得更加的成熟，ICD使得不少SCD病人得以有效治疗，然而ICD的放电治疗也导致这些病人出现了程度不同的心理问题。配有ICD的病人在心理上出现问题的可能性，在海外国家报道的比例是30%到50%，而对国内文献进行统计，发现其发生率则平均可以达到37.8%【11】。在ICD 植入之后，病人的这些心理问题中，焦虑是发生最多的症状。焦虑则是ICD放电导致的，同时ICD放电又往往是导致病人焦虑的根本原因所在。患者的焦虑基本上源自于对这一手术、对放电治疗的不了解，或者是要承受较大的经济压力等。所以，术前护士就要针对这些患者做好相关的心理护理工作，具体针对手术过程和成功的案例进行描述，同事让病人的家属进行配合，努力的让病人走出困境。围手术期护士要为病人的护理提供良好的室内环境，降低和病情較为严重患者的接触，以防其加大心理上的负担，向病人讲述S-ICD 的相关知识，以及治疗是否必要、安全，以及整个治疗过程、和治疗之后要注意的相关事项，并把我国和海外国家的成功案例予以介绍，充分取得病人的支持，让他们保持积极向上的态度，以便减少他们的焦虑心情，所以在护理期间医护工作者要让家属适度投入一定的时间陪伴病人，提醒家属不应该过于紧张而导致病人出现压力感。共同就病人开展好相关的心理辅导，帮助患者树立起对手术的信心，以 正确的态度面对手术。缓解患者对S-ICD植入术后的适应不良和术后“电风暴”【12，13，14】的焦虑恐慌心理。

2.2 术中护理

2.2.1.手术室准备

手术环境必须严格、无菌，护士在术前 必须做好手术环境准备和手术设备的消毒。

2.2.2 器械准备

各种常规手术室仪器必须呈备用状态， 各种功能保持正常，各种配件必须完整。

2.2.3病人准备

根据导管室患者取平卧位，给于心电监护，吸氧，贴好除颤电极片，注意保护患者隐私，注意保暖，密切观察生命体征，进行一定的记录，并且把S-ICD模型投入使用。标记患者体内囊袋、电极位置。针对S-ICD模型位置判断，可首先将左侧第5-6肋间腋前线、中线水平位置确定为为囊袋位置。之后，通过X线进行判断【15】。

2.2.4 药物准备

准备好抗心律失调药物和抢救所需药， 特殊情况可在术前抽出药物准备随时注射。

2.2.5 抢救配合

开展DFT测试期间，让一名医护工作者随时的开展好体外除颤准备。室颤诱发和放电是不是能够取得成功，直接会对患者的生命安全产生影响，因此要开展好除颤抢救工作，禁止出现意外。

2.3 术后护理

①术后伤口于无菌纱布覆盖后于弹力绷带加压包扎，严密观察并记录心率、心律、血压、监测体温，密切观察伤口有无渗血渗液，有无血肿，按照医嘱使用抗生素连续持续时间是2天;②术后常规卧床大约持续6h，6h之后即可下床，但不应该进行剧烈运动，嘱其适当活动术肢，避免左侧肢体活动幅度过大，比如手臂举过头顶，避免过度用力，嘱其家属扶其下床活动时勿用力拉扯其束侧肢体;③饮食以清淡易消化的食物为主，避免油煎油炸，胀气的食物，以免引起胃部不适。

2.4 并发症护理

2.4.1 感染和出血

见得最多的，而且是最为严重的并发症便是起搏器植入术后的囊袋、血肿感染【16，17】，术前30分钟及术后应用抗生素预防感染，严格监测体温的变化。必须做好术前遵医嘱停抗血小板药物，抗凝药物，并对凝血功能进行评估，手术后要做好伤口的加压包扎，对患者的伤口进行严密的观察，观察有无渗血渗液，密切监测伤口的愈合情况。术肢不可大幅度活动牵拉，避免引起伤口出血。观察囊袋周围的皮肤颜色和皮肤温度，有无肿胀，有无瘀斑，若发现及时处理。

2.4.2 电风暴

研究发现， 心力衰竭是促发ICD电风暴的常见原因之一 （占19%） 【18】，患者心脏超声示：左房室增大伴左室活动收缩功能减弱（LVEF29%），相对发生恶性心律失常导致电风暴的可能性还是蛮大的。及时纠正心律失常，术后加强心电图与心超的监测随访，进行持续的抗心衰，抗心律失常药物治疗【19】，及时预防电风暴的发生，更好的改善生活质量和S-ICD的使用寿命。

2.5 出院指导

1.心內科门诊随访，监测血压，心律、心率，随访心超等。

2.调整生活方式，低盐脂饮食，避免暴饮暴食，以免引起心脏负荷过重。

3.起搏器门诊随访，随访时间：出院之后1月、3月、6月、1年后都要完成一次随访，并在这一期间对起搏器参数进行调整。有任何不适异常感及时就诊。

4.植入侧上肢1个月内避免剧烈甩手，外展，保持伤口干燥清洁，一周后可将纱布揭除，若有伤口红肿热痛，渗血渗液及时就诊。1个月后可恢复正常活动，但是应注意远离强磁场及直接碰撞起搏器埋藏部位，但也不应过分紧张，适当活动有助于恢复。

5.可正常使用常见的家用电器、办公设备。如电脑、打印机、吹风机、卷发器、微波炉。然而这些电器都要保证功能正常，不得出现漏电，而且禁止放置于起搏器表面，或者是离得过近，手提电话则要放置在健侧肢体上，功率超过3瓦的电器要保持和起搏器30厘米以上的距离。总之，应谨慎选用。

6.在进行其他疾病的治疗期间，需将病历详细告知医务人员。例如，何时患病，患有什么病。同时，还须做好同位素、X线检测。

7.保持起搏器同牙科超声设备的距离，例如，超声牙探、牙钻。在二者近距离接触后，将引起起搏器故障或停止运作。

8.避免走进高电流、强磁场处，如：电台发射站、电视发射站、雷达探测站、高压电站，否则将引起严重后果。

9.禁止开展核磁共振，超短波之类的理疗等工作，这是因为其有可能会导致搏器无法正常工作，在有闭路电视监测的场所如果发现存在症状，则要立即离开以便开展工作。

10.乘坐公共交通工具时，因为需要通过安检门，其安检门可能会把你安装的起搏器探测出来，因此要告诉相关工作人员或者是出示一下起搏器卡，这样可避免耽误行程。

3 结论

S-ICD系统是ICD系统发展过程中的新技术，其优点较多。（1）把外周静脉的通道予以保留;（2）放置位置准确，无需X线透视也能植入;（3）适用于快速性心律失常，且除颤治疗效果佳;（4）防止损伤血管;（5）避免静脉拔除。当然，其存在的不足之处也是较为明显的：（1）不能提供ATP治疗，只能提供电击治疗;（2）不具有心动过缓起搏功能。因此，合并存在起搏适应症的患者不能使用该系统;（3）无心房诊断功能;（4）脉冲发生器偏大，所以瘦小的患者植入时可能存在问题。目前S-ICD系统尚不可能完全替代现有的已经成熟的经静脉心内膜ICD系统，但是至少当下可以被作为是ICD系统中的有益补充，对一些病人而言可以作为是经静脉ICD的替代解决方案。因此，围手术期护理工作相当重要，进行合理的心理护理可以减轻患者的焦虑，提高治疗的效果。因为S-ICD的特殊性，需要医生护士家属患者的积极配合，有效的护理配合是保证手术成功和病人康复的重要因素。最后，患者出院后的生活方式是影响治疗效果的重点，因此对患 者进行了出院指导，并进行了定期的随访，提高治疗的效果和患者的生存率。相关研究也表明，术后定期随访对于此类患者是非常必要的【20】。

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