潘氏中医论治乙型肝炎后肝硬化经验*

唐镔镔，蒋 樱，潘跃飞，陈 博

(1.浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012； 2.杭州市西湖区三墩镇社区卫生服务中心，浙江 杭州 310030)

潘氏中医源于1949年以来江浙四大名医之一的潘澄濂研究员。潘澄濂老先生是全国首批国家级名老中医，浙派中医的代表性人物之一，对伤寒论和温病学说均颇有研究，尤其是对肝炎及肝炎后肝硬化的诊治具有独到的经验和较好的疗效[1-2]。潘氏中医目前已传承3代，在近百年的传承中逐渐形成了潘氏中医治疗乙型肝炎后肝硬化的学术思想及诊治特色。笔者有幸跟随潘氏中医第3代传人潘跃飞主任医师学习，收获良多。现将潘氏中医论治乙型肝炎后肝硬化的经验总结如下。

1 病因病机

中医学无乙型肝炎和肝硬化的病名，根据症状可将该病归属于“黄疸”“胁痛”“癥瘕”“积聚”“鼓胀”等范畴。历代医家对该病也有着较多论述和不同见解。早在《黄帝内经·素问》中就有关于其病因病机的记载，云：“溽暑湿热相搏……民病黄瘅而为跗肿。”《圣济总录》云：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”《丹溪心法》云：“黄疸乃脾胃经有热所致，当究其所因，分利为先，解毒次之。”朱丹溪等认为，脾胃湿热对肝炎和黄疸的发生起着重要作用。同时朱丹溪在《脉因证治》中云：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝，皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血恶血，停留于肝，归于胁下而痛。”认为火邪及瘀血也可导致肝病的发生。巢元方在《诸病源候论》云：“气水饮停滞结聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛，而身发黄，名为癖黄。”认为气滞、水结、热郁是导致肝炎的主要因素。喻嘉言则在《医门法律》提出：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”由此可见，历代医家对肝炎和肝硬化病因病机的认识并不完全一致。总的来说，该病的发生与肝脾密切相关，同时受湿热痰浊、气滞血瘀等因素影响。

潘氏中医在继承前人经验的基础上，执简驭繁，认为“脾虚肝郁”是慢性乙型肝炎的基本病机，并可出现气滞、湿浊、血瘀、水停等病理变化，随着病情向肝硬化发展，这些病理变化逐渐加重，其中血瘀贯穿于疾病始终；同时认为，湿热是促进疾病发展的重要因素，而病情日久又可及肾。潘氏中医认为，在不同的患者或同一患者的不同阶段，脾虚和肝郁的偏重不同。脾虚失于运化，则气血生化无源，脏腑失于濡养，水湿停聚于内，故脾虚为主的患者常表现为神疲乏力、腹胀便溏、形渐消瘦等症状；且脾虚证患者易生湿浊，后期容易发展成为脾虚水停。肝郁失于疏泄，则气机不畅，升降失常，脉络瘀阻，故肝郁为主的患者常见胁部疼痛、腹部胀满等症状；且肝郁证患者易致瘀血，后期发展为瘀血壅滞。脾虚和肝郁不是孤立的，更不是绝对的，而是可以相互转化和相互影响的。肝失疏泄，木不疏土，肝病传脾，脾胃受损，生化无源，肝失濡养。肝郁则气血壅滞，脾虚则水湿内停，血水互结，清浊相混，停聚中焦，乃成臌胀。湿热是加速疾病恶化的重要因素，湿邪困脾，脾气愈衰，热邪伤阴，肝阴愈耗。无论是脾虚还是肝郁，后期均可影响肾脏，导致肝肾衰竭。在肝肾衰竭初期，一般以气阴两虚多见，随着病情发展，阴损及阳，可致阴阳俱损。乙型肝炎后肝硬化中医学病机及演变，见图1。

图1 乙型肝炎后肝硬化中医学病机演变图

2 证治方药

潘氏中医对乙型肝炎后肝硬化的治疗，主要以健脾、疏肝、益肾为基本方法。有气滞、湿浊、血瘀、郁热者，分别予以理气、化湿、祛瘀、清热等治疗方法，其中活血化瘀、软坚散结法贯穿疾病始终。在疾病的不同阶段，潘氏中医根据乙型肝炎后肝硬化中医病机的演变规律和特点，以患者不同的症状和体征为依据，同时适当参考西医学的检验和检查结果，进行有侧重的治疗。

2.1 益气健脾，疏肝解郁

此治法主要运用于乙型肝炎后肝硬化早中期患者。该类患者常以神疲乏力，肝区胀痛，脘腹胀满，食后加重，厌食油腻，大便多溏，舌质淡或带灰，舌边齿痕，苔腻，脉细弱或濡或弦为主要表现。脾虚为主患者治疗上多以六君子汤或补中益气汤进行加减，常用药物有黄芪、白术、苍术、党参、陈皮、山药、茯苓、薏苡仁等。脾虚患者往往伴有肝郁症状，故须在健脾基础上配合疏肝解郁药物一起使用。脾虚患者易出现湿阻气滞食积等问题，在益气健脾基础上，根据症状常佐以木香、香附、苏梗、枳壳、砂仁、厚朴、大腹皮等理气化湿药，并用鸡内金以消食和胃。肝郁为主患者多选用柴胡疏肝散进行加减[3]，常用药物有柴胡、香附、郁金、青皮、合欢皮等，一般同时配伍益气健脾药。肝体阴而用阳，肝郁患者常有肝阴血不足表现，故运用此法时多适量搭配使用养阴柔肝药，如白芍、当归、生地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草等。肝郁日久，瘀血内生，潘氏中医认为肝郁型患者常有瘀血阻络表现，故在疏肝解郁基础上适当加入旋覆花、茜草、红花、桃仁、赤芍、牡丹皮、丹参等活血通络药物，以提高临床疗效。

2.2 活血化瘀，软坚散结

此治法常贯穿于乙型肝炎后肝硬化始终，根据病情及肝硬化程度的不同，进行有侧重的治疗。在病情早中期，肝硬化程度及血瘀不明显时，常在对证治疗基础上加入1～2味活血化瘀中药，如郁金、丹参、牡丹皮、川芎、赤芍、当归、茜草等。随着病情进展，患者出现肝脾区疼痛，皮下现红缕赤痕，青筋暴露，常有齿鼻出血，舌边暗紫，脉象弦涩。此时肝硬化及血瘀程度较重，治疗以活血化瘀、软坚散结为主，辅以养阴柔肝、益气健脾。选择鳖甲煎丸、膈下逐瘀汤和抵挡汤等进行加减治疗，常用药物有鳖甲、土鳖虫、大黄、莪术、桃仁、红花等。其中，鳖甲和土鳖虫组合是潘氏中医常用的药对。鳖甲软坚散结，主治心腹癥瘕坚积，又能滋阴潜阳；土鳖虫破血逐瘀，主治心腹血积、癥瘕、血闭诸证，消积通经力强，两药合用共奏化瘀消癥之功。疾病后期，瘀血阻络，则血溢脉外，易发生呕血、便血等出血症状，故此时应减少甚至停止使用活血化瘀药，选择止血化瘀类中药，如三七粉等。在血止后使用补益剂的同时，可稍加祛瘀药以祛瘀生新。

2.3 清热利湿，运中分消

湿热是促使病变恶化的重要因素，因此清热利湿法是潘氏中医针对乙型肝炎后肝硬化常用的治疗方法。当患者出现口苦口干，腹胀，小便黄，大便秘结或先硬后溏，伴或不伴皮肤黄染，舌质红，苔黄腻或糙，脉滑数等湿热蕴结证候表现时，潘氏中医治疗重在清热解毒，利胆祛湿。常采用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等为基础方，并根据病情常配伍叶下珠、田基黄、虎杖、玉米须、金钱草、海金沙、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等加强清热利湿力度；在清热的同时，也要兼顾其本，不能过用寒凉，损伤胃气。对于水湿较重，出现腹水，小便短少者，潘氏中医将茯苓、白术、党参、黄芪等健脾药与泽泻、车前草、大腹皮、防己、猪苓等利水药合用，采用运中分消法进行通调水道，分利小便，常用方为导水茯苓汤、中满分消丸、黄芪防己汤等，也常随证选加五皮饮、滋肾通关丸等。潘氏中医认为：当西药利尿效果不明显时，采用运中分消法治疗可增强药物的利水作用，而且泽泻、陈葫芦、地骷髅有相对较好的效果。此外，脾虚水停证患者常有气机升降失常表现，需同时配伍理气药以加强疗效。

2.4 滋补肝肾，调整阴阳

在乙型肝炎后肝硬化后期，无论是脾虚还是肝郁，均可导致肝肾衰竭。潘氏中医认为，此时治疗重在滋补肝肾，调整阴阳，常选用地黄、女贞子、旱莲草、枸杞子、麦冬、山萸肉、菟丝子、淫羊藿、肉桂、附子等组成益肾药。肝肾阴虚为主者，常以六味地黄丸为基础，并配伍少许活血利水理气药，如牛膝、鳖甲、车前草、郁金、丹参、枳壳等。气阴两虚者，加党参、山药、白术；肾阳虚者，加肉桂、附子。此外，潘氏中医认为：肝肾阴虚证患者在养阴益肾基础上需辅以柔肝；阴阳两虚证患者在养阴温阳基础上需辅以健脾；肝肾衰竭患者，阴阳失衡，此时治疗不宜偏执一端，不能大剂量专补其阴或专温其阳，需阴阳兼顾，调其平衡。

2.5 病证结合，衷中参西

潘氏中医对乙型肝炎后肝硬化的治疗提倡病证结合，在辨证论治基础上，重视现代实验室检查指标在选药及预后判断中的运用。乙型肝炎病毒复制活跃程度是影响疾病发展和预后的重要指标，潘氏中医在临床治疗时重视抗乙型肝炎病毒复制中药的选择。乙型肝炎病毒高复制患者临床多表现为湿热之候，常选用清热利湿解毒中药进行治疗，并结合现代药理学研究，选用叶下珠、虎杖、白花蛇舌草、蜂房和田基黄。对于氨基转移酶升高患者，常用五味子和垂盆草进行保肝降酶，但其弊端是停药后易于反复，故在此基础上，根据辨证加入调理肝脾中药如苍术、山药、山萸肉、枸杞子、牡丹皮等，可加强降酶作用，延长降酶时间。对于肝纤维化，潘氏中医主张在辨证论治基础上加强柔肝消癥、活血化瘀和软坚散结中药的运用，鳖甲、莪术、牡丹皮、赤芍、丹参是常用的抗肝纤维化中药；对于伴有脾肿大或脾功能亢进者，可选用鳖甲煎丸治疗。

3 病案举例

患者，男，48岁，2015年5月22日初诊。主诉：患乙型病毒性肝炎20余年。现症见面色偏黄，口苦口干，时有反酸，右肋及右下腹胀满，稍有纳呆，大便偏溏，黏腻不爽，尿黄量少；舌质红微齿痕，苔黄腻，脉细弦滑。辅助检查：乙型肝炎表面抗原(+)，乙型肝炎e抗体(+)，乙型肝炎核心抗体(+)；肝脏B超提示肝脏回声增粗；肝酶指标及胆红素在正常范围。西医诊断：慢性乙型肝炎。中医诊断：肝著，证属湿热内蕴证。治宜清热利湿，辅以疏肝理气，健脾和中。给予中药汤剂口服，药物组成：茵陈30 g，海金沙15 g，金钱草20 g，虎杖20 g，田基黄20 g，玉米须30 g，柴胡9 g，赤芍30 g，陈皮6 g，薏苡仁20 g，山药30 g，甘草片3 g，黄连6 g，山萸肉2 g，浙贝母12 g，海螵蛸30 g。服药2周后复诊，尿量增加，反酸基本消失，口干口苦缓解，右肋及右下腹胀满减轻，舌质红微齿痕，苔薄黄腻，脉细弦滑。此后，在上方基础上随症加减间断治疗6个月余，复查乙型肝炎表面抗原已呈阴性，乙型肝炎病毒DNA复制率低于检测下限，诸症均明显改善，随访至今，病情稳定。

按 本案中，患者虽病程较长，但正气未虚，临床表现以湿热浊邪为主，故治疗以祛邪为要。用大剂量茵陈清热利湿泻浊，并配以海金沙、金钱草、虎杖、田基黄等加强清热解毒、利湿退黄之功，湿邪易阻气机，肝气失于疏泄，可见胁肋及腹部胀满之象，故予柴胡、陈皮疏肝理气；湿浊的产生又与脾的运化密切相关，故予薏苡仁、山药和甘草健脾和胃化湿；考虑该患者病程较长，有肝纤维化倾向，此乃久病入络、气滞血瘀之象，故予赤芍入肝经，活血化瘀。患者现症反酸不适明显，故以左金丸和乌贝散对症治疗。

4 小 结

在乙型肝炎后肝硬化的病情进展中，乙型肝炎病毒复制和肝纤维化是两个关键因素。抗病毒治疗在西医学的治疗中占了重要作用，但抗乙型肝炎病毒西药存在着耐药性及不良反应等问题[4-5]。对于肝纤维化的治疗，目前并无特别有效的西药。潘氏中医在几十年的临床中发现，较单用西药或中药，中西医结合治疗可取得更好的疗效。潘氏中医提倡从肝脾入手，以健脾行气、疏肝柔肝为基本治法，重视湿浊血瘀等病理因素，在辨证论治基础上，采用病证结合的方法来综合诊治乙型肝炎后肝硬化。中药与现代治疗手段联用，可减轻药物副作用，增加抗病毒西药敏感性，延缓肝纤维化时间，提高患者的生活质量和延长患者的生存期。