神经重症患者经皮气管切开与常规气管切开效果比较

李 杨，张立朋，李 强，鲁 迪，张惠军，谷智明

气管切开术是一种常见的外科操作。主要适用于上呼吸道堵塞及需要较长时间机械通气的患者，可以降低呼吸阻力，便于气道管理，改善通气时患者的舒适度[1]。常规气管切开术(open surgical tracheostomy,ST)需要两人协作，术者需经过专门的培训，手术创伤较大，操作时间长。1985年，Pasquale Ciaglia[2]首次系统介绍经皮气管切开技术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)。PDT操作便利，学习曲线短，已有很多研究[3-6]证明其在安全性方面与ST无差别，近年来已在重症患者治疗中得到广泛应用。神经重症患者常存在不同程度意识障碍，有时还有严重的误吸，常常需要气管切开。大多数神经重症患者ICP增高，进行各种操作时需要考虑维持颅内压平稳。既往研究中较少将颅内压变化作为评价指标。本研究采用回顾性研究方法，对神经重症患者分别行常规气管切开术和经皮气管切开术进行比较，评价两种方法的安全性及对ICP及血流动力学指标的影响有无差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015-01至2018-05我院神经外科监护室行气管切开的患者资料。纳入标准：年龄大于18岁，因脑出血、脑外伤或动脉瘤性蛛网膜下腔出血在神经外科监护室接受治疗并行气管切开，气管切开后生存时间大于2周。排除标准：临床资料不完整,合并有心、肺、肝、肾等其他重要脏器功能不全。所有患者术前均已行气管插管及机械通气。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者均进行了动脉瘤夹闭或栓塞，脑出血患者均已行开颅脑内血肿清除或血肿腔穿刺引流术。所有患者均在复查头颅CT确认颅内无活动性出血后进行气管切开。在接受手术前均与直系亲属签署了相关医疗文书。共纳入69例。按气管切开方式分为PDT组和ST组，其中PDT组48例，男27例，女21例；ST组21例,男14例，女7例。两组患者基础情况包括性别、年龄，原发病分布差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组神经重症患者基线情况比较

1.2 手术方法及术后处理 所有患者术前均已置入气管插管，行机械通气。手术在静脉麻醉(持续泵入丙泊酚1～3 mg/(kg·h)及芬太尼 0.1 mg/kg)及局部麻醉(1%利多卡因)下进行。经皮气管切开由1名神经外科ICU医师及1名护士实施。患者均采取仰卧位，肩下垫软枕，头部后仰，充分暴露颈前区，经口气管插管退至声门下。在第2～3气管环之间皮肤作长1～1.5 cm的横行直切口，带套管穿刺针垂直刺入气管，用带生理盐水注射器回抽确认穿刺针在气管内后，拔除穿刺针，保留外部套管，将导丝送入气道约10 cm且无阻力后，抽出套管，皮肤扩张器扩大穿刺道。扩张钳沿导丝分步扩张皮下、气管壁。沿导丝置入气管切开套管。充分吸痰，气道通畅后气囊充气并固定套管。常规气管切开由1名耳鼻喉科医师及1名助手按手术操作常规实施。

1.3 观测指标与方法 通过检索电子病历，查阅护理记录文书提取相应数据。包括患者一般情况：年龄、性别、原发病、手术时间(从切皮到置入气管切开套管)。术前2 h、术中及术后2 h内血氧饱和度最低值；心率均值及平均动脉压；有颅内压监测的患者术前2 h、术中及术后2 h 颅内压峰值。术中及术后短期(<2周)并发症，包括术中明显出血(明显出血指出血完全浸湿一块纱布以上，或需要持续的压迫止血或额外的缝合、结扎止血)，术中血氧饱和度较长时间下降，术后持续出血(包括需要反复更换切口处纱布及24 h后仍可从切开套管吸引出血性痰液)，气胸，皮下气肿，切口渗痰，气管切开相关感染等。

1.4 统计学处理 数据分析使用 IBM SPSS 25。计量资料(手术时长，生理监测指标等)组间比较采用独立样本t检验，组间原发病构成比及并发症发生率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PDT手术操作时间短于常规气管切开组操作时间 (P<0.05，表2)。两组患者术前2 h及术中心率差值、术前2 h及术中SpO2差值比较有统计学意义，但无临床意义(心率差别<1次/分，SpO2差别<1%，表2)。两组患者的术前2 h及术中平均动脉压差的差值比较无统计学意义(表2)。

共有35例应用持续颅内压监测，其中PDT组24例，ST组11例。其中术前2 h、术中、术后2 hICP峰值及术中和术前2 hICP峰值之差，两组均无统计学意义(表3)。

表2 两组神经重症患者气管切开术中情况比较

表3 两组神经重症患者颅内监测数据的比较

PDT组因置管困难导致SpO2下降>5 min2例；手术中有明显出血1例；气囊漏气，术后24 h内更换气管切开套管1 例。ST组术后切口渗血接受了再次缝合1例。两组患者均无切口感染。

3 讨 论

已有很多报道显示PDT较ST操作手术时间短,创伤小,并发症明显减少，但这些研究均未将颅内压变化作为评价指标[7-9]。国外有研究发现，神经重症患者中两种气管切开方式对颅压波动的影响无差别，但其病例为颅脑外伤患者[10]。中国近年完成的流行病学调查结果表明,国内每年脑卒中发病率在200/10万人以上[11]。各级医院尤其是基层医院神经危重症患者大部分是各种类型脑血管疾病。在本组病例绝大部分患者是脑出血及蛛网膜下腔出血等脑血管病患者，并且比较了部分患者颅内压变化，对于此类患者治疗有一定参考意义。本研究中ST组术中颅内压峰值较PDT组高，提示PDT可能对于颅内压影响较小，虽然本研究组间差别无统计学意义，可能与纳入病例数较少有关，需要进一步扩大样本量研究验证。在进行气管切开时需改变患者头位，长时间操作可能导致颅内静脉回流受影响，进而引起颅内压升高，PDT技术避免了颈前区软组织的分离止血过程，操作时间要大大短于ST。PDT相较ST安全性无明显差别，操作时间短，对颅内压影响不明显，在神经重症患者包括重症脑血管病患者中应用具有优势。

经皮气管切开术会出现发生严重并发症，文献[12]报道包括气胸，致命性大出血等[13]。本组病例中PDT组发生术中置管不顺利2例，术中明显出血1例，术后切口持续出血1例，均在开展此项技术初期出现，后期操作熟练、规范操作后无类似情况发生。总结我科开展分步扩张PDT技术经验，需注意:(1)出血性卒中患者避免出血急性期操作；(2)操作要在充分镇静镇痛下进行，可有效减少颅内压的搏动；(3)由于导引导丝进入气道较深，要注意降低对患者气道的刺激，穿刺成功后由穿刺针注入少量利多卡因可有效避免患者刺激呛咳，进而血压、颅压骤升的情况发生；(4)已有呼吸功能不全的患者在术前最好气管插管，保持气道通畅，并在气管切开套管置入气道之前保持气管插管套管远端位于声门之下，其优点可以通过呼吸机高浓度给氧提高机体的氧储备，如出现紧急情况，可通过气管插管通气，避免术中血氧持续降低；(5)不能过分追求皮肤小切口，避免皮口嵌顿气管切开套管难以置入；(6)从沿导丝进入置入穿刺鞘开始要注意体会导丝走行方向，避免导丝打折，必要时可分步反复扩张，但严禁暴力操作。

本研究采用回顾性研究的方法评价经皮气管切开及常规气管切开围手术期生理指标波动及短期并发症，并且关注了颅内压的变化，结果表明，PDT不仅手术操作时间短，技术易于掌握，而且术中关键生理指标、颅内压波动及短期并发症发生率较传统常规气管切开术差别无临床意义，可积极推广应用，以使更多患者获益。但存在以下局限性：(1)回顾性研究，数据质量不高；(2)缺少中-长期随访结果；(3)样本量比较小；(4)对经皮气管切开的患者术前进行了评估，可能造成选择偏倚。

经皮气管切开操作时间有明显优势，对于神经危重症患者血流动力学及颅内压波动无明显影响。我们认为对于需行气管切开术的神经危重症患者，如无明确禁忌，可以首先选择PDT。但需强调的是操作人员仍需掌握常规气管切开技术，以备各种突发情况出现时可及时转为常规气管切开。