急性脑梗死患者溶栓后近期预后不良的影响因素

殷翠平，田丹丹，徐会敏

(鄢陵县中医院 神经内科，河南 许昌 461200)

急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)属于临床常见脑血管疾病，由于血供异常，脑组织出现局灶性软化与坏死，使得患者出现肢体乏力、意识障碍、中枢性高热等症状，严重威胁患者生命安全。目前，对于该病主要采取手术与药物治疗，其中溶栓药物阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)可帮助患者实现血管再通，改善患者脑部缺血、低氧症状[1]。但是，rt-PA溶栓治疗可能导致患者出现消化道出血、颅内出血、心律失常等并发症，影响预后。尽早发现可能造成ACI患者溶栓后预后不良的因素并加以干预，对于改善ACI患者预后具有积极意义。本研究选取2019年5月至2020年5月鄢陵县中医院神经内科收治的120例ACI患者为研究对象，探寻ACI患者溶栓后近期预后的不良影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2020年5月鄢陵县中医院神经内科收治的120例ACI患者为研究对象，根据溶栓后近期预后情况，分为预后良好组(86例)和预后不良组(34例)。男65例，女55例；年龄53～78岁，平均(65.40±3.27)岁；发病至入院时间1～8 h，平均(4.50±1.08)h；体质量指数19～27 kg·m-2，平均(23.17±1.62)kg·m-2。本研究经鄢陵县中医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《神经病学》[2]中ACI诊断标准；②美国国立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分[3]≥4分；③患者家属签署知情同意书。(2)排除标准：①陈旧性脑梗死者；②既往存在颅内肿瘤者；③存在活动性出血者。

1.3 治疗方法采用50 mg rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，国药准字S20160055，每支50 mg)，将5 mg rt-PA溶入10 mL生理盐水，采用静脉推注方式给药，10 s内推注完毕，剩余部分加入100 mL生理盐水，采用静脉滴注方式给药，60 min内滴注完成。

1.4 观察指标于患者治疗后3个月，以改良Rankin量表[4]评估结果为依据，对患者近期预后情况进行评估，共可评为0～6分，其中0～2分表示预后良好，>3分表示预后不良。采用自制一般资料调查问卷，调查患者性别、年龄、是否有高血压史(参考《高血压基层诊疗指南》[5])、是否有糖尿病史(参考《内科学》[6])、溶栓前血糖水平、是否有吸烟史(持续时间>1 a)、是否心房颤动(参考《心房颤动基层诊疗指南》[7])、TOAST分型[8](大动脉粥样硬化型、其他类型)。

2 结果

2.1 影响预后的单因素分析单因素分析显示，ACI患者溶栓后近期预后与性别、糖尿病史、高血压史、吸烟史无关(P>0.05)，与年龄、溶栓前血糖水平、心房颤动、TOAST分型有关(P<0.05)。见表1。

表1 ACI患者溶栓后近期预后的单因素分析

2.2 影响预后的多因素分析将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量并为其赋值，将ACI患者溶栓后近期预后作为因变量(1为预后不良，0为预后良好)，进行多因素logistic回归分析，结果显示：年龄≥75岁、溶栓前血糖水平高、心房颤动、TOAST分型为大动脉粥样硬化型是ACI患者溶栓后近期预后不良的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 ACI患者溶栓后近期预后不良的多因素分析

3 讨论

ACI发病率较高，约占急性脑血管疾病的70%，多发于中老年群体，可导致患者出现昏迷甚至死亡，严重威胁患者生命安全。溶栓是治疗ACI的有效方式，其中rt-PA可通过与纤维蛋白结合，从而将纤溶酶原转变为纤溶酶，从而对血栓起到溶解效果。但是，部分患者溶栓后会出现多种不良反应，造成预后不良，影响治疗效果。

本研究结果显示，年龄≥75岁、溶栓时血糖高水平、心房颤动、TOAST分型为大动脉硬化型均为导致ACI患者溶栓后近期预后不良的相关因素，具体原因可能如下。(1)年龄≥75岁：高龄患者由于自身机体老化，身体重要器官出现退行性改变，导致患者治疗耐受性较差，易出现不良反应。同时由于身体功能下降，高龄患者血管弹性及顺应性较低，再灌注时，血液冲击力易导致血管破裂，造成出血事件，影响治疗效果[9]。因此，临床对于高龄患者因密切观察其血压状态，同时可采用改善血管顺应性的相关药物，预防颅内出血，以降低预后不良的风险。(2)溶栓时血糖水平：高血糖患者由于需要接受胰岛素治疗，而血液中的高胰岛素水平可使患者血液处于高凝状态，降低纤溶活性，继而导致血管再通率下降，影响临床治疗效果。据相关研究显示，脑梗死后血糖水平急剧升高，可影响纤溶进程，阻碍缺血半暗带再灌注，从而影响患者神经功能恢复[10]。溶栓前，可对患者血糖水平进行密切监测与合理控制，在血糖稳定后再进行溶栓。(3)TOAST分型：大动脉粥样硬化型ACI患者梗死面积往往较大，同时侧支循环代偿能力较差，导致患者在发生ACI时血液无法有效向缺血半暗区输入，导致缺血耐受性较差，神经损伤相对严重，且经溶栓治疗后再通率较低。因此，大动脉粥样硬化型ACI患者预后较差。(4)心房颤动：心房颤动是造成心源性ACI的常见原因。由于心房颤动可导致左心房形成的栓子脱落，导致大脑中动脉阻塞，患者无法建立有效侧支循环，导致患者神经损伤较严重。同时，由于栓子致密，导致溶栓效果一般。

综上所述，年龄、溶栓前血糖水平、心房颤动、TOAST分型均可能会对ACI患者溶栓后近期预后产生影响，高龄、溶栓时血糖水平高、心房颤动、TOAST分型为大动脉粥样硬化型是ACI患者溶栓后近期预后不良的危险因素，建议临床在实施溶栓前，评估患者是否存在相关危险因素，针对高风险者，积极采取干预措施，改善患者预后。