控制性低中心静脉压对肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除患者术后肝脏合成和代谢功能的影响

刘丽丽

佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002

腹腔镜肝叶切除术是肝细胞癌患者主要治疗方式，虽然该手术是将第一肝门阻断，但血液于术中仍可通过肝短静脉以及肝静脉大量丢失，影响预后［1］。控制性低中心静脉压（CLCVP）是通过将中心静脉压（CVP）控制在0～5 cmH2O水平的同时，将动脉收缩压维持在＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，以减少患者术中出血［2-3］。但因临床尚未对CLCVP的操作进行统一规定，因此虽有一定效果，但临床仍存在一定争议，基于此，本研究回顾性分析医院63例接受腹腔镜肝叶切除术的肝细胞癌患者的临床资料，旨在分析CLCVP对肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除患者术后肝脏合成和代谢功能影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年8月期间于佳木斯市中心医院行腹腔镜肝叶切除术治疗的肝细胞癌患者63例为研究对象，按照随机数字表法将其分为A组（n=31）和B组（n=32）。A组男16例，女15例；年龄49～75岁，平均年龄（59.85±6.87）岁；病程2～8个月，平均病程（5.92±1.58）月。B组男14例，女18例；年龄47～76岁，平均年龄（58.68±8.74）岁；病程2-9个月，平均病程（5.27±1.89）月。两组一般资料对比，差异无统计意义（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合参考文献［4］中诊断标准，且经手术病理检查确诊；②无肝肾等器官功能障碍；③无凝血障碍。（2）排除标准：①上腹部二次手术者；②肝功能异常者；③伴有其他恶性疾病者；④术中中转开腹者；⑤术中终止CLCVP者。

1.3 方法

1.3.1 B组：腹腔镜肝叶切除术治疗。给予全身麻醉，根据患者的肝脏病灶位置建立操作孔，设置CO2气腹压力为14 mmHg，并将相关器械放置入内，根据腹腔镜超声探查确定血管和胆管与病灶的关系，确定预切除范围。抬高患者头部15°，进行肝门间接阻断，15 min/次，实施控制性低中心静脉压后进行切肝手术，使用超声刀对肝实质进行离断，使用生物夹将肝脏断面直径较大的胆管以及血管进行夹断，肝脏断面进行双极电凝止血，有必要进行局部缝扎，止血完成后，迅速升高中心静脉压到正常水平。

1.3.2 A组：在B组基础上实施CLCVP术前于右颈深静脉处穿刺，置入中心静脉测压装置，患者头高脚低15°呈仰卧位，于切肝开始时，在麻醉师辅助下，将控制液体输入量和麻醉控制CVP在2～5 cmH2O，当CVP＞5 cmH2O时，静脉输注少量硝酸甘油；当术中血压过低时，输注去氧肾上腺素，保证动脉收缩压≥90 mmHg，尿量≥1 m l/（kg·h），肝切除结束后，快速给予患者4%羟乙基淡粉溶液，将CVP提高至6 cmH2O以上。若患者术中的血红蛋白水平＜80 g/L时开始输血。CLCVP期间，从麻醉至病灶切除期间，限制液体输入量，当止血结束后，可通过快速输注胶体液以及晶体液恢复中心静脉压至正常水平。

1.4 评价指标

（1）手术指标。统计两组肝叶切除和肝门阻断的时间、术中出血量。（2）肝脏合成以及代谢功能。抽取患者术前以及术后第7天外周静脉血5 m l，使用美国贝克曼公司提供的全自动生化分析仪测定患者总胆红素(Total bilirubin，TBIL)、天冬氨酸转氨酶（AST）及肝脏合成功能指标血清白蛋白（albumin，ALB）、丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）的水平。（3）术后并发症。统计两组患者术后并发症发生情况，包括腹腔感染、胆汁漏及肺栓塞，并发症发生率=（腹腔感染+胆汁漏+肺栓塞）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据处理，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

A组的肝切除、肝门阻断的时间均短于B组，术中出血量少于A组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标对比（±s）

表1 两组患者手术指标对比（±s）

组别A组（n=31）B组（n=32）tP肝叶切除时间（min）68.59±17.45 86.59±18.52 3.968＜0.001术中出血量（m l）598.52±125.22 765.52±131.85 5.152＜0.001肝门阻断时间（min）12.65±11.59 21.52±13.65 2.776＜0.001

2.2 肝脏合成以及代谢功能

治疗前，两组TBIL、AST、ALB以及ALT水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后BIL、AST、ALT水平比治疗前高，ALB水平比治疗前低（P＜0.05），但治疗后，两组组间TBIL、AST、ALB以及ALT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肝脏合成以及代谢功能对比（±s）

表2 两组患者肝脏合成以及代谢功能对比（±s）

注：与本组术前相比，a P＜0.05

时间 组别TBIL(mmol/L)AST(U/L)ALB(U/L)ALT(U/L)治疗前A组（n=31）B组（n=32）tP治疗后A组（n=31）B组（n=32）tP 12.52±5.36 13.08±6.52 0.372 0.711 20.25±8.49 19.85±8.59 0.186 0.853 49.59±15.15 48.59±14.05 0.272 0.787 52.06±14.11a 53.84±19.52a 0.414 0.681 38.95±4.59 38.95±5.21 0.000 1.000 31.52±4.29a 30.62±4.18a 0.843 0.402 63.85±20.62 62.85±21.62 0.188 0.852 99.17±15.14a 101.95±20.36a 0.613 0.542

2.3 并发症

A组1例胆汁漏，占比3.23%，B组1例腹腔感染，占比3.13%，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.573）。

3 讨论

肝脏血流量较大，在肝叶切除术中，常出现大出血事件，因此控制切肝术出血量是目前肝脏外科急需解决的重点。门静脉以及肝动脉是肝脏血液供应源头，因此阻断肝门是降低术中肝脏出血的有效方法［5-6］。但阻断肝门有一定时间限制，同时肝静脉具有回流肝脏血液的特点，因此单靠阻断肝门控制出血难度较大。

研究表明，肝脏断面出血量和肝静脉血管压力差、血管半径有一定关系，因此在医学理论上，通过控制中心静脉压可降低因肝静脉引起的出血［7-8］。本研究结果显示，A组肝叶切除时间、肝门阻断时间短于B组，手术出血量低于B组，提示在肝细胞癌患者进行腹腔镜肝叶切除术治疗时，实施CLCVP可降低术中出血量，缩短肝叶切除以及肝门阻断时间。分析其原因在于，在腹腔镜肝叶切除术中，当CVP＞5 cmH2O时，肝静脉血流压力大，导致肝脏断面出血过多［9］。而当控制CVP后，肝静脉压力随之降低，因此可有效降低出血量［10］。出血量降低，腹腔镜术野更清晰，因此更利于手术操作，缩短肝叶切除和肝门阻断的时间。本研究结果还显示，治疗后，两组肝功能指标差异无统计学意义，表明，CLCVP患者的肝脏合成以及代谢功能正常。分析其原因为，实施CLCVP后，缩短了术中处理肝脏断面时间，从而降低对肝脏的损伤［11-12］。同时本研究针对术后并发症发生情况进行分析，研究结果显示两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示，腹腔镜肝叶切除术中实施CLCVP，并未增加术后风险。

综上所述，肝细胞癌行腹腔镜肝叶切除术治疗术中实施CLCVP，可降低术中出血量，缩短肝切除和肝门阻断时间，且未影响肝脏合成及代谢功能，具有一定安全性。