不同分期慢性肾脏疾病患者血清检测指标对其治疗和预后临床价值的探讨

余 清,滕凤猛

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏 南京 210029)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指由各种原发性或继发性疾病引起的慢性肾脏结构和功能改变包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成份异常以及不明原因GFR下降超过3个月. 临床中根据GFR可以将CKD分为5期,早期发现和早期干预是降低其并发症和改善预后的关键.

肾脏功能包括肾小球的滤过功能、肾小管的重吸收及分泌功能. 目前评价肾小球滤过功能的指标主要有血清尿素氮(blood urea nitrogen,BNU)和肌酐(serum creatinine,Scr). 由于肾脏具有较强的储备和代偿能力,在肾小球受损早期或轻度受损时,血中尿素氮和肌酐仍可维持在正常水平,只有当肾小球严重受损,GFR降低50%以下时,血清尿素氮和肌酐浓度才明显升高. 血清肌酐是临床判断慢性肾脏患者肾功能的重要指标,也是评价GFR最常用的指标,而GFR是CKD临床分期评判的关键指标. 由于临床中血清尿素氮和肌酐受外源性或内源性尿素的影响较大[1-2]. 因此,血清尿素氮和肌酐不能作为评价肾功能的理想指标. 血清胱抑素C(Cystatin C,Cys C)的含量较稳定,不易受其他因素的影响,且浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响. 因此,Cys C被用来评价慢性肾脏疾病患者GFR的指标,在早期肾病诊断和评价功能方面应用较广泛[3-4]. 视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein,RBP)是血液中的转运蛋白,由肝脏合成,广泛分布于血液、尿液及其他体液中. 其对早期肾小管功能损害以及反映肾近曲小管的损害程度具有重要价值,可作为肾功能早期损害和监护治疗的指标. 甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素,其主要功能是调节体内钙和磷的代谢. 人附睾蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)作为一种新型的肿瘤标志物,在临床中被广泛应用. 近年研究[5-6]发现HE4在卵巢癌的诊断中发挥着重要作用,对卵巢癌早期发现和预后判断具有重要的意义. 但是HE在CKD疾病中的研究较少,本研究旨在探讨血清HE4联合其他检测指标对不同分期慢性肾脏疾病诊断、治疗以及病情评估的应用价值.

1 材料与方法

1.1 病历资料

收集2018年1月—2018年12月在本院肾科住院的不同分期CKD患者各39例,严格按照美国肾病基金会对CKD的定义和分类标准进行诊断和分类,且排除肿瘤疾病患者.

1.2 样本采集

空腹抽取静脉血3 mL,然后3 500 r/min,离心5 min,分离血清后在2 h内上机检测.

1.3 试剂与方法

采用雅培I4000全自动化学发光分析仪及原装配套试剂检测血清HE4,贝克曼5800全自动生化分析仪检测尿素、肌酐、尿酸、胱抑素C和视黄醇结合蛋白;采用贝克曼DX800全自动化学发光分析仪检测甲状旁腺激素. 所有检测项目均在质控在控的前提下完成,所有操作均按照SOP文件进行.

1.4 统计分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析,各组数据以(均数±标准差)表示. 各指标组间比较用q检验,组间两两比较用Newman-Keuls法两样本t检验,各指标相关性分析用Spearnman 相关性分析,以P<0.05为有统计学意义.

2 结果与讨论

2.1 不同分期CKD患者血清指标分析

本研究通过对不同分期CKD患者血清尿素、肌酐、胱抑素C、视黄醇结合蛋白和尿酸的检测结果分析,发现不同CKD分期患者血清尿素、肌酐、胱抑素C和视黄醇结合蛋白具有显著差异. 随着CKD分期越高,其检测结果也越高(见表1—3);这与既往文献报道相一致. 进一步研究发现血清尿酸CKD5、CKD4、CKD3与CKD1-2组治疗有差异,但是CKD5、CKD4和CKD3各组病人之间无差异. 可见血清尿酸在慢性肾病中的价值不大,只有在肾功能受损严重时血清尿酸才开始升高,在轻中度肾功能受损时血清尿酸不增高. CKD并发症的防治极其重要,早期干预早期治疗对患者的预后具有重要的作用. 慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)是CKD晚期患者常见的并发症,患者主要的实验室检测指标是血磷和钙的失衡,导致钙磷代谢异常. PTH促使血浆钙离子浓度升高,其作用的主要靶器官是骨和肾脏;它动员骨钙入血,促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄,使血钙浓度增加和血磷浓度下降. 本研究发现不同分期CKD患者PTH之间具有差异,但到CKD3期以后才出现PTH轻微增高,到CKD4和CKD5期才出现异常增高. 可见在CKD1-3期很少出现慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常并发症;而在后期由于肾脏损伤严重,肾脏滤过和重吸收能力下降则容易出现慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常并发症. 临床中通过检测PTH可以早期对该并发症进行检测,能够让临床医生早期发现和及时干预及治疗,防治慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常并发症的出现.

表1 不同CKD患者血清尿素、肌酐和尿酸检测结果分析(x±s)Table 1 Analysis of the results of serum urea,creatinine and uric acid in different CKD patients(x±s)

表3 不同CKD患者血清PTH和RBP检测结果分析(x±s)Table 3 Analysis of the detection results of serum PTH and RBP in different CKD patients(x±s)

表2 不同CKD患者血清HE4和CYC检测结果分析(x±s)Table 2 Analysis of serum HE4 and cyc test results in different CKD patients(x±s)

2.2 血清各项检测指标与血清HE4水平相关性分析发现

文献报道[7-8]HE4在肾脏远曲小管组织表达,并且发现HE4与肾脏纤维化和肾功能损伤具有密切关系. Yuan等[9]文献报道,肾功能不全患者血清HE4水平升高与肾功能下降相关. 本研究发现不同分期CKD患者血清HE4的表达水平不同,各组之间均有差异;且分期越高HE4的值越高. 不同分期CKD患者血清HE4与尿素,肌酐,尿酸,胱抑素C、视黄醇结合蛋白和PTH之间的相关性分析发现CKD 患者血清HE4与血清UREA、CREA、CysC、RBP和PTH均相关. 其相关系数和95%CI分别为0.741 4(0.66～0.80)、0.826 7(0.77～0.87)、0.849 0(0.80～0.89)、0.643 7(0.54～0.73)和0.436 0(0.28～0.57). 但是血清HE4与UA相关性较差,其相关系数和95%CI为0.2043(0.04～0.35),见图1.

2.3 血清HE4、胱抑素C、尿素和肌酐对慢性肾脏疾病分期的诊断效能分析

如图2发现,HE4与CREA对慢性肾病分期具有相同的效能,以HE4对慢性肾病进行分期与eGFR进行分期具有相同的效果. 尿素对慢性肾病分析的ROC曲线面积为0.971 2,胱抑素C对慢性肾病分析的ROC曲线面积为0.903 7. 可见血清HE4可以作为CKD分期的辅助诊断指标之一,且血清HE4具有不受外源性或内源性因素影响的特点,更适合于临床应用.

图1 血清HE4水平与相关指标相关性分析Fig.1 Correlation analysis of serum HE4 level and related indicators

图2 血清指标对CKD不同分期的ROC曲线Fig.2 The ROC curve of serum indicators for different stages of CKD

3 结论

CKD患者的早期诊断和早期治疗对病人的预后具有重要意义,而CKD患者的评估以及分期在治疗过程中具有极其重要的价值. 目前临床中主要依据GFR对CKD患者进行分期,然后根据CKD不同的分期采用不同的治疗方式. 肾脏功能主要包括肾小球和肾小管的功能,目前临床中用于评估肾小球滤过率指标主要有尿素氮、肌酐、胱抑素C和尿酸,用于肾小管损伤早期评估的指标主要有视黄醇结合蛋白. 总之,血清HE4可以作为一个新的CKD分期标准,血清HE4与GFR联合使用可以较好地排除GFR受到内源性和外源性影响因子的干扰,能够更好地指导临床. 进一步研究发现CKD患者血清PTH的检测有助于预防并发症的发生. 不同分期CKD分期患者血清指标的联合检测对CKD的早期诊断、早期治疗以及预后具有重要意义.