我国产后避孕现状和面临的问题及应对策略

张鹛兮，奚卫

产后避孕指产妇在胎盘娩出后的特定时间内为防止意外妊娠而采取的重要举措，是我国妇幼保健和计划生育服务的薄弱环节。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，全球每年人工流产4 800万次，其中我国每年流产达1 300万次，居世界首位［1］。研究表明，无论是采用负压吸引还是药物流产的方式终止妊娠，均会对女性生殖系统造成损伤［2］，且产后短期内意外妊娠会显著增加母婴并发症发生风险、严重影响母婴健康。本文主要分析了我国产后避孕现状、面临的问题及应对策略，以促进广大女性生殖健康。

1 我国产后避孕现状

国内多地调查结果显示，产后1年内是女性发生非意愿妊娠和人工流产的高峰时期，其中非意愿妊娠发生率约为10%［3］。张祎等［4］调查结果显示，上海市中心城区女性产后1年内非意愿妊娠发生率为6.22%（46/740）；李媚等［5］调查结果显示，北京市密云地区女性产后1年内意外妊娠发生率为2.5%（91/3 712）；骆丽等［6］调查结果显示，四川省眉山市女性产后1年内意外妊娠发生率为8.73%（568/6 504）；蒲元芳等［7］调查结果显示，重庆地区非干预组、干预组女性产后1年内意外妊娠发生率分别为13.4%（67/500）、6.8%（34/500）。由上述调查结果可知，我国女性产后1年内意外妊娠发生率较高，且不同地区之间差异较大。

采取避孕措施的时间远落后于性生活恢复时间是产后1年内意外妊娠发生率较高的主要原因，也是导致现阶段我国相当数量产后女性首次性生活暴露于意外妊娠风险中的重要原因。周萍等［8］调查结果显示，女性产后2年未避孕者占18.4%（146/793），避孕者占81.6%（647/793）；在产后避孕者中，22.6%（146/647）采取宫内节育器（intrauterine contraceptive device，IUD）、口服避孕药等高效避孕法，58.4%（378/647）采用避孕套、安全期避孕、体外排精等避孕效果不稳定的避孕方法，提示我国女性产后2年内多采用避孕效果不太稳定的避孕方法，其原因主要与她们认为这些方法安全、简单、不影响产后康复和哺乳等有关。

有研究结果显示，我国产后即时母乳喂养率约为80%，产后6个月母乳喂养率约为20%，产后6个月以后多数女性仍选择哺乳闭经避孕法（lactational amenorrhea method of contraception，LAM）进行避孕［9］，但单纯应用LAM者产后6个月累计妊娠发生率为0.5%～1.5%，正确使用LAM者产后6个月避孕失败率为0.45%～7.50%，产后6个月以后仍选择LAM避孕者避孕失败率更高［10］。此外，还有部分女性认为产后性生活频率低则不会妊娠或因为怕麻烦而不进行避孕［11］，提示避孕知识的缺乏是造成意外妊娠的另一重要原因，所以我国高效产后避孕模式的建立仍任重而道远。

有证据表明，产后早期开始避孕会增加妊娠间隔，但对激素类避孕药影响母乳和婴儿健康的担忧会限制该方法的应用［12］。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）制定的《避孕药使用指南》指出，无特殊病史的女性在产后6周以后使用含雌激素的避孕药物的优点超过其理论或被证实的风险（Ⅱ类推荐）［13］，但WHO推荐非哺乳女性、哺乳女性激素类避孕药的使用时机分别是产后21 d以后、产后6个月以后。此外，尽管复方口服避孕药（combined oral contraceptive，COC）与单纯孕激素类避孕药（progestin-only pill，POP）同属高效避孕药物，但受传统观念影响，我国绝大多数产后女性对激素类避孕药存在误解并极少应用。

源自WHO的证据表明，理想的妊娠间隔是24个月，即与母乳喂养时间（2年）相一致［14］，而妊娠间隔短与围生期、新生儿、婴儿及产妇不良结局有关［15］。现阶段，我国产后避孕宣教和指导均严重不足，多数产后女性虽被告知注意避孕，但其并未真正掌握有效避孕方法或避孕方法不当，加之避孕知识匮乏等，她们对避孕方法的选择和正确、持续使用受限，进而导致意外妊娠。因此，应重视并进一步做好我国产后避孕工作。

2 目前产后避孕面临的问题及应对策略

2.1 产后尽早开展个体化干预以落实高效、长效避孕措施 研究表明，产后及时、高效、长效的避孕可以保障女性生殖健康，但由于产褥期女性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生风险分别是非妊娠期女性和妊娠期女性的20倍和5倍［16］，因此产褥期女性应避免使用导致VTE发生风险升高的避孕方法；复方激素类避孕法（combined hormonal contraceptive，CHC）可能会影响乳汁，因此哺乳期女性应慎用［17］；哺乳6个月以后避孕方法同非妊娠期女性［18］。此外，由于再生育女性已有2个或以上子女、相对高龄、常合并其他疾病、伴有高危产科因素、多没有再生育意愿，因此应优先考虑长效可逆避孕方法（long acting reversible methods，LARC）。LARC的避孕效果不依赖于使用者依从性，特别适用于产后女性。WHO于2015年发布的《避孕方法选用的医学标准》［19］和2013年发布的《产后计划生育规划策略》［20］均将LARC或永久避孕法列为产后避孕的主要推荐，包括绝育术、部分高效IUD、皮下埋植等。

基于WHO对放置IUD的推荐意见和我国现状，中华医学会计划生育学分会制定的《临床诊疗指南与技术操作规范——计划生育分册（2017修订版）》［21］推荐产后避孕IUD、左炔诺孕酮宫内节育系统（delayed levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）放置时间为产后4周以后（包括剖宫产），同时带铜IUD不影响哺乳和凝血系统，可作为产后避孕的首选。

临床观察发现，单纯孕激素避孕法（progestin-only contraception，POC）不影响哺乳，但在产后6周以后使用POC对婴儿的影响尚无利害关系方面的研究证据［22］。CHC主要为使用COC，而由于COC已在世界范围内广泛使用、产前习惯服用COC的女性产后也常选用COC，因此WHO建议哺乳者产后6个月以后可使用COC避孕，而未哺乳且无VTE高危因素者，产后21 d以后可使用COC避孕［23］。

剖宫产或分娩同时行输卵管结扎术具有操作便利、避孕效果好、安全且费用低等优势，在临床上应用广泛，但由于不可逆，因此其主要适用于永久无生育计划或再次妊娠时有极高风险的女性。

LAM是一种特殊的避孕方法，产妇需全母乳或近乎全母乳喂养，且须在产后6个月内闭经。由于LAM要求严格且避孕失败率高，因此一般不建议选用。

屏障避孕法包括使用避孕套、阴道隔膜、宫颈帽等，其中使用避孕套避孕是我国大量产后女性的选择。使用避孕套是集避孕和预防部分性传播疾病（sexual transmitted diseases，STDs）及人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染为一体的避孕方法，且不影响哺乳，有利于产后快速恢复性生活，但鉴于其避孕效果与能否正确使用密切相关、产后人工流产的高风险性，因此不建议将该方法作为产后避孕首选。此外，体外排精、安全期避孕、紧急避孕法等失败率均较高，不推荐用于产后避孕。

2.2 加强产后避孕知识宣教 妊娠期产检、分娩住院期间及产后42 d访视是进行产后避孕知识宣教和计划生育指导的重要时间，需使其知晓过短的妊娠间隔会严重危害自身及围生儿、产后即时或尽早避孕对预防人工流产及其并发症具有重要作用，同时还应告知其哺乳期或月经未复潮也可能会妊娠，不要认为产后性生活频率低就不会受孕或因为怕麻烦而不采取避孕措施。有研究表明年龄会影响女性产后避孕方法的选择，年龄<24岁的女性产后未避孕者所占比例高达44%，需重点关注［24］。毛康娜等［25］调查结果显示，北京市流动人口中57.0%（641/1 124）的女性避孕知识得分<8分（满分16分）；钟荣等［26］调查结果显示，我国陕北农村地区产后女性中多数对避孕套和IUD以外的避孕方法知晓率较低。以上调查结果提示我国年龄<24岁、流动人口、农村地区女性产后避孕知识较匮乏，产后意外妊娠风险较高，因此应重点强化其产后避孕知识宣教，提升其主动避孕意识及技能。

2.3 加强相关医务工作者教育和定期培训 李晶等［27］在天津市进行的一项问卷调查结果显示，>70%（701/912）的产后女性认为产后需要避孕，但这些女性之中>70%（491/701）并未能接受产后避孕指导或采取相应的高效避孕措施，提示产后女性虽有一定避孕意识，但并未能及时获得高效的产后避孕服务。因此，相关医疗机构及医务工作者应积极开展产后避孕服务，在做好产前避孕知识宣教的同时指导产后女性采取高效、长效避孕措施。此外，还需加强相关医务工作者产后避孕教育并定期进行专业技能培训及考核，以提高其产后避孕服务效能。

2.4 促进生殖健康服务职能融合并完善督导机制 目前，国际上已将产后避孕作为产后康复的重要组成部分，但产后避孕在我国尚未引起足够重视，而我国妇幼保健与计划生育服务系统虽有一定协同功能，但多数时候还是各自发挥作用。有数据显示，2013年我国孕前检查率为95.6%，产后访视率为93.5%，住院分娩率为99.5%，且>90%的产妇接受了2次产后访视和1次体检［28］。因此，妇幼保健和计划生育服务系统工作者应充分利用孕前检查或体检、住院分娩、产后访视等机会进行产后避孕知识宣教，通过生殖健康服务职能融合及督导机制而及时、有效地落实LARC，保障广大女性生殖健康。

3 小结与展望

近年来，随着国家生育政策调整，产后计划生育服务重点由控制人口增长转变为保障女性生殖健康和母婴健康等方面［29］，产后避孕随之成为必须重视的问题之一。我国产后避孕现状不容乐观，高效产后避孕模式的建立仍任重而道远，相关医务工作者应在产妇产后尽早开展个体化干预以落实高效、长效避孕措施，加强产后避孕知识宣教及定期培训，促进生殖健康服务职能融合并完善督导机制，从而提高产后有效避孕率，探索并建立适合我国国情的高效产后避孕模式。此外，未来还应尽早制定科学的产后避孕保健指南，以促进产后女性生活质量的提高，保障广大女性生殖健康。

作者贡献：奚卫负责文章的构思、论文撰写、质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；张鹛兮进行文献/数据收集、整理与分析，负责部分论文内容修改及英文的修订。

本文无利益冲突。