间歇性断食对超重或肥胖患者治疗效果的Meta分析

张嘉鹏，管映君，黄祺霞，陈静

肥胖是体内脂肪，特别是三酰甘油积聚过多导致的一种状态。随着我国经济发展，人们肥胖的现象日益严重，据研究报道，2016年我国肥胖人数超越美国，正式成为世界上肥胖人口最多的国家［1］。肥胖带来的危害很多，比如增加心血管疾病，尤其是冠心病、高血压、糖尿病等发生率。多项研究证明，肥胖与冠心病的发生率和病死率有密切关系［2-4］，其次肥胖还能影响消化系统功能，增加癌症的发生危险［5］。目前关于肥胖的主要干预方式为运动干预和饮食干预，其中饮食干预中的间歇性断食（intermittent fasting，IF）模式是当前减重、糖尿病干预的研究热点。IF是指通过断食与自由摄食交替一段时间来达到预防和治疗疾病的饮食疗法［6］。近几年国内外有研究发现IF可以有效降低肥胖患者的体质量、体脂，降低和稳定患者血糖水平，提高胰岛素的敏感性等［7-8］。这也与中医“柔性辟谷”疗法类似，通过避免常规主食的摄入，代之以特殊益生元代餐来减轻或消除饥饿感的方法［9］。

但目前国际临床指南对成年人肥胖的治疗并不推荐常规使用IF［10-11］。且无论是临床研究还是动物研究，IF对肥胖干预效果并未得到广泛认同，例如IF最佳的断食方案、IF方案的干预时间范围、断食日的能量限制多少等问题，难以为临床治疗和实验研究提供可靠的依据。

随着近几年IF的研究逐渐兴起，例如CAI等［12］发现IF对成年人肥胖的干预在较短时间内（4～12周）有明显效果，较长时间的干预效果并不明显，而陈红洁等［13］发现IF对肥胖人群干预较长时间后（3个月），仍具有显著的减重效果。因此，本研究的目的是弥补当前证据研究基础上的差距，为临床决策者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：文献为随机对照试验（RCT）；研究对象为18周岁以上，体质量超重或肥胖（体质指数>25 kg/m2）的成年患者；试验组采用IF干预，对照组采用常规治疗或常规饮食疗法。排除标准：研究内容不相关；重复报道；动物机制研究、会议摘要、综述、病例报道等；数据不全的文献。

干预措施：IF目前主要分为：时间限制断食（TRF）、隔天断食（ADF）、周期性断食（PF）及和宗教有关的斋月断食模式四种类型，但不包括持续性限制饮食（CR）。因此在本研究中，试验组必须采用IF中的1种或1种以上，而对照组采用常规饮食疗法。结局指标：主要结局指标为体质量；次要结局指标包括：血糖、低密度脂蛋白（LDL）、无脂肪量（FFM）。所有结果的测量必须客观并使用公认的有效工具。

1.2 检 索 策 略 以（“Intermittent Fasting”OR“fast diet”OR“alternate day fasting”OR“Periodic fasting”OR“time-restricted feeding”）AND（“obesity”OR“overweight”OR“excess weight”） 为 检 索 式， 检 索PubMed、Web of Science等外文数据库；以（“间歇性断食”OR“轻断食”）AND（“肥胖”OR“超重”）为检索策略，检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库。通过手工检索相关研究的参考文献，保证查全率。中英文数据库检索时限均从建库至2020-11-08。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价 由2名研究者独立完成文献筛选和数据提取，提取信息包含第一作者、发表年份、国家、样本量、研究对象年龄、干预措施、干预时间、结局指标等。在RevMan软件中，参考Cochrane系统评价的手册对纳入的研究进行质量评价，主要从七个方面进行评价：是否为RCT；是否采用分配隐藏；是否采用双盲；是否采用盲法评价结果；结局指标是否完整；是否选择性报道；是否有其他偏倚。

1.4 结局指标评价 采用GRADE工具对纳入的Meta分析进行证据质量评定。GRADE工具目前被世界卫生组织、Cochrane协作网等著名机构采用。该工具评价指标包括风险偏倚、不知一致性、简洁性、不精确性、其他偏倚、效应量、证据质量和重要程度共8个因素，将证据级别分为高、中、低、极低4个等级。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。计量资料采用标准化均数差（SMD）或均数差（MD）为效应指标，计数资料以相对危险度（RR）为效应指标，效应量均给出其点估计和95%可信区间（CI）。首先进行异质性检验，结合I2定量对纳入的研究同质性进行分析判定，若纳入的研究同质性较好（P>0.05或I2<50%），则采用固定效应模型进行分析，反之则采用随机效应模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检出的相关文献277篇，其中英文文献238篇，中文文献39篇；经过查重、阅读题目、摘要以及下载全文阅读后，参照纳入和排除标准筛选后，最终纳入7篇RCT［12-18］。文献筛选流程见图1。文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included RCTs

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of RCTs screening

2.2 纳入文献的方法学质量评价 总体分析，文献均存在一定的偏倚风险，在随机分配方面：DOMASZEWSKI等［14］、陈红洁等［13］采用了随机分配方法，但未具体说明用哪种随机分配；CAI等［12］采用电脑随机数字表法；ZOUHAL等［15］并未说明是否采用随机分配方法；HOTTENROTT等［16］、HUTCHISON 等［17］、TREPANOWSKI等［18］采 用 电 视、 报纸刊录的方式招募研究对象，并随机分配研究对象；其中HOTTENROTT等［16］文献质量最高，采用了组内双盲的方法，其他偏倚风险也较低，其余文献均未采用双盲；而试验结果的选择性报告和其他偏倚风险指标，由于其独特性，文献均未报告，但整体文献质量处于较高水平。文献的方法学质量见图2、3。

图2 纳入文献偏倚风险Figure 2 Overall risk of bias assessment of the included RCTs

图3 纳入文献的偏倚风险Figure 3 Risk of bias assessment the included RCTs

2.3 Meta分析

2.3.1 IF对成年肥胖患者体质量的影响 共7篇［12-18］文献分析IF对成年肥胖患者体质量的影响，各研究间存在异质性（χ2=15.48，P=0.02，I2=61%），采用随机效应模型进行Meta分析，因异质性较大，采用敏感性分析后异质性仍较大（I2>50%），因此根据不同禁食模式（ADF、TRF、斋月饮食）进行亚组分析，结果显示，试验组体质量低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-2.75，95%CI（-3.64，-1.86），P<0.000 01〕，见图4。

图4 试验组和对照组体质量比较的森林图Figure 4 Forest plot of the comparison of mean weight between experimental group and control group

2.3.2 IF 对成年肥胖患者 FFM 的影响 共 4 篇［12，14，16，18］文献分析IF对成年肥胖患者FFM的影响，各文献间存在统计学异质性（I2=77%，P=0.004），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组和对照组FFM比较，差异无统计学意义〔MD=-0.89，95%CI（-1.81，0.04），P=0.06〕，见图 5。2.3.3 IF对成年肥胖患者血糖的影响 3篇［12-13，18］文献分析IF对成年肥胖患者血糖的影响，各文献间存在统计学异质性（I2=94%，P<0.01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组和对照组血糖比较，差异无统计学意义〔SMD=-0.56，95%CI（-1.40，0.28），P=0.19〕，见图 6。

图5 试验组和对照组FFM比较的森林图Figure 5 Forest plot of the comparison of mean fat free mass between experimental group and control group

图6 试验组和对照组血糖比较的森林图Figure 6 Forest plot of the comparison of mean blood glucose between experimental group and control group

2.3.4 IF对成年肥胖患者LDL的影响 2篇［12-13］文献分析IF对成年肥胖患者LDL的影响，各文献间存在统计学异质性（I2=94%，P<0.01），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组LDL水平低于对照组，差异有统计学意义〔MD=0.58，95%CI（0，1.16），P<0.000 1〕，见图 7。

图7 试验组和对照组LDL比较的森林图Figure 7 Forest plot of the comparison of mean low-density lipoprotein between experimental group and control group

2.3.5 纳入研究结局指标证据质量分级 纳入的7篇文献［12-18］中选取了其中4个共同结局指标，运用GRADE工具对每个结局指标进行质量评价，结果显示，只有1个结局指标为中等级，1个结局指标为低等级，其余2个结局指标为极低等级（表2）。

表2 GRADE结局指标质量分级Table 2 GRADE assessment of the quality of evidence regarding outcome indicators in included RCTs

3 讨论

本研究共纳入7篇RCT，研究质量评价中等较高，主要与试验设计的严谨有关，其中有6篇文献［12-14，16-18］说明了采用随机分配的方法，但仅有1篇［12］说明了具体采用电脑随机数字表法进行分配；因为IF较难对患者采用盲法，所以只有1篇［16］采用了组内双盲方法，其余均未说明是否采用盲法；2篇文献［12，15］报告了失访的处理，但失访率均小于15%，不完整结果资料偏倚的可能性中等。

成年肥胖人群减重或减脂有效的常用指标有：体质量、FFM、血糖和LDL等指标的变化。本研究Meta分析结果表明，与常规饮食相比，IF能有效降低患者体质量，改善LDL的变化，即IF可作为治疗超重或肥胖人群的治疗手段之一［19-22］。其中中医的“服气辟谷”与IF模式具有异曲同工之法。但在降低血糖和脂肪含量方面并无显著作用，且最终结果的异质性较大，有研究表明，由于方法学的异质性：例如纳入标准是否准确、干预时间间隔是否合理、是否解释了退出病例等，均可能导致最终结果的偏倚。因此从方法学异质性角度考虑，纳入的7篇文献干预时间差异较大，最短为30 d，最长28周。有研究发现，饮食干预时间的长短，对患者体质量管理效果差异较大：金娜娜等［19］以80例超重人群为研究对象，以IF干预60 d后，受试者的身体、体质量和体脂百分比较干预前有显著降低，其他研究结论也与此相符［23-25］。但另有研究发现：在为期12周的饮食干预中，少部分受试者在干预1周后出现头疼症状，干预2周后出现便秘症状，但随着试验时间的延长，情绪等不良反应发生率会明显增加，且在禁食日保持低能量或极低能量摄入，受试者饥饿感强烈，影响睡眠质量，疲乏感较重等，对日常生活或工作有较大影响［26］。因此IF模式在改善超重和降低肥胖的效果方面有一定作用，但在具体实施过程中，如何减少不良反应的发生，如头疼、便秘、心理影响等，将是研究者需要考虑的问题，且建议IF模式应该配合运动干预、心理干预和个体化治疗等，使得IF在治疗肥胖或超重人群方面具有更好的效果。

目前主要的IF模式有三种类型：TRF、ADF、PF以及RIF，在纳入的7篇文献中，4篇采用ADF的禁食模式，2篇采用TRF模式，1篇采用穆斯林的斋月饮食模式。采用亚组分析后，结果表明无论是哪种禁食模式，在降低肥胖人群体质量方面疗效均优于常规饮食组，且亚组之间没有因为分组而产生异质性，说明三种禁食模式可能不是产生异质性的来源。通过仔细分析7篇文献的研究设计，发现虽然4篇文献采用ADF禁食模式，2篇文献采用TRF禁食模式，但相同禁食模式之间，具体的禁食时间不同，有研究发现，不同禁食时间段对体质量、血糖、FFM、LDL的效果不尽相同［27］，因此这可能是导致异质性来源的可能性之一。

GRADE系统结果表明，观察指标证据等级中等级1个，低等级1个，极低等级为2个，说明本研究纳入的文献结论和实际数据存在差异，虽然本研究最终结果肯定了IF对超重或肥胖人群体质量、LDL具有一定疗效，但4个观察指标的证据级别主要为低级或极低级。IF对体质量减少的评级为中等级，GRADE对中等级的结局指标提示为：IF对肥胖人群体质量的减少优于对照组，但可能存在一定的异质性。

本研究也存在一定局限性：（1）纳入的研究仅限于中文和英文，对于其他语言的研究未纳入。（2）纳入的7篇文献在方法学上存在不同程度的局限性，总体研究质量中等，且有些指标因评估工具不同存在异质性而无法纳入分析，因此使得Meta分析的样本受限，对此次结果应该持有谨慎态度。（3）此外，本次Meta分析未对IF的干预时间、禁食时间进行亚组分析，在今后的研究中可以针对此方面进一步分析，为临床决策者提供更多循证依据。故该证据可供临床证据使用者作为参考。

综上所述，IF在降低超重或肥胖人群的体质量和LDL水平方面具有一定的疗效；而对肥胖人群血糖、脂肪含量指标是否有效，仍需要更多的研究支持，希望在后续研究中纳入更多多中心、大样本RCT研究。

作者贡献：张嘉鹏进行文章的构思与设计，统计学处理，对文章整体负责，监督管理；张嘉鹏、管映君进行研究的实施与可行性分析，撰写论文，结果的分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校；黄祺霞、陈静进行数据收集及整理。

本文无利益冲突。