互联网远程管理对社区高血压患者治疗依从性影响的研究进展

杨荣，廖晓阳，李志超

高血压是导致世界性过早死亡的主要原因，至2010年，全球约有31%（13.9亿）的成年人患有高血压［1］，长期预测提示，到2025年，全世界将有15.6亿成年人患高血压［2］。高血压的全球差异很大，中低收入国家的患病率高于高收入国家，并呈上升趋势。2017年美国高血压指南最新定义，高血压为收缩压≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥80 mm Hg［3］，接受降压药治疗的高血压患者中仅47%实现血压控制［4］。《中国高血压防治指南2018年修订版》显示目前高血压患者的血压控制率仅为16.9%，指南强调建立互联网系统管理高血压患者［5］。

提高高血压患者治疗依从性是提高患者血压控制率的基本条件［6］。科技进步促进了健康及高血压管理的进步。1976年，Mé dico-Chirurgical中心首次发表文章介绍使用互联网开展高血压患者日常护理，并对患者数据进行记录和分析［7］。其后15年来，医生们逐渐认识到向公众推荐使用智能手机、Twitter、博客等方式快速普及健康信息的作用［8］。2015年的调查显示有62%的智能手机用户使用蜂窝数据查找健康相关信息［9］。随着互联网医疗的发展，远程血压管理模式也在不断变化。本文基于互联网远程管理对社区患者高血压患者治疗依从性影响的研究进展综述如下。

1 远程血压管理模式

常见的远程血压管理模式有远程血压管理云平台、移动健康APP及社交网络服务平台。

1.1 远程血压管理云平台 远程血压管理云平台包括早期的网页云平台和随后的远程云平台APP，两者是目前使用最多的高血压管理模式。患者使用家庭血压计、传感器等自测血压，然后通过蓝牙或者无线网络上传数据入特定平台，医护人员、健康管理人员和药师等通过监测患者血压波动等健康信息，评估患者治疗依从性，帮助患者调整用药、改变生活方式来实现患者管理［9-11］。其中，某些远程云平台还具有建立患者健康档案、评估病情、心理测试、推送健康信息、向患者发送用药及血压测量的短信等功能。

1.2 移动健康APP 智能手机的普及使移动健康APP成为互联网管理高血压患者的主力军。云平台APP是移动健康APP的一种类型，高血压管理模式已在云平台中提到，以下就其他高血压患者管理APP类型进行简介。

移动健康APP中，测量血压的APP最受欢迎［12］。2016年的一项调查显示，某即时血压测量APP进入应用市场仅156 d，就成为苹果APP市场销量前50名［13］。血压测量APP通过感应人体手指或手腕动脉跳动的变化，测量患者血压并自动记录。这种方便快捷的血压测量方式提高了患者血压监测的依从性。而用药依从性相关APP种类众多，发展迅速，调查结果显示，2012—2015年用药依从性相关APP数量增加了515%［14］。至2015年，苹果、安卓、WINDOWS和黑莓上用药依从性相关APP就有824种。药物治疗依从性APP主要类型为用药提醒APP。患者首先在用药提醒APP中设置个人服药信息，包括用药剂量、用药方式等，手机APP会根据设置自动提醒患者正确服用药物，并定期生成用药依从性报表供医护人员指导治疗。基本每一个移动健康APP均有健康教育功能，向患者推送健康信息，或者帮助患者在APP中评估“知信行”水平［15］。但健康教育APP干预与患者治疗依从性改变关系的试验研究尚缺乏报道。

1.3 社交网络服务平台 社交网络服务平台是建立人与人之间的社交网络和关系的连接。与远程管理云平台不同的是，这类可提供更为即时和方便的医疗支持，同时整合了患者同伴支持。随着2015年我国全面推进“互联网+”医疗战略，社交网络服务平台成为目前使用最广泛的互联网远程管理高血压治疗依从性的模式。最常见的方式是建立微信群或者QQ群［16-17］。患者和医护共同参与、共同决策。患者每天自测血压，将血压数据上传群组，根据病情及时与医护人员沟通，按医嘱调整用药，同时学习高血压知识；患者之间互相交流和分享血压管理成功的经历；医护人员分析患者上传血压数据，指导患者调整用药和改变生活方式。缺点是当群组信息太多、太杂乱时可能会忽略掉重要信息［18］。国外此模式多见于Facebook，且应用较少，大部分仅用于提高高血压知晓率，极少数整合了同伴支持［19］。

2 远程血压管理模式的优势

高血压患者治疗依从性包括用药依从性、生活方式依从性及血压监测依从性等。国内外研究一致认为高血压患者治疗依从性的影响因素包括患者自我认识、自我管理能力、经济因素、医患沟通、随访情况等［20-22］。国内外多项研究使用公认的依从性评价量表（如Morisky用药依从性量表［23］）评估互联网远程管理干预后治疗依从性的效果，或定性、定量比较干预前后治疗依从性的变化等，发现互联网远程管理可以提高高血压患者治疗依从性，提升高血压患者血压控制率［24-25］。某国外研究中高血压患者的用药依从性从53.2% 提高到92.2%，血压水平明显改善［26］；周志衡等［27］研究也得到了类似结果，患者高血压治疗率、知晓率、控制率均较大幅度提升。上述互联网远程管理研究中表现出的优势主要是通过以下途径实现的。

2.1 健康教育 社区高血压防治策略提出开展多种形式的健康教育［5］，互联网远程管理进行健康教育的形式多样，且相较于传统健康教育更有效。研究使用互联网远程平台进行DASH饮食（高血压防治计划发展出来的饮食）健康教育1年后，参与者不仅体质量减轻，生活方式依从性也明显提高［28］。一项持续1年的随机对照试验显示，干预组高达98%的患者定期测量血压，明显高于接受传统健康教育的对照组［29］。这些证据均表明互联网远程管理在健康教育方面存在优势。

2.2 经济性 高血压一旦发生，需要长期用药，定期寻求专业人士帮助，其治疗依从性受到经济因素影响［5］。MADSEN等［30］关于互联网血压远程管理的随机对照试验中，两组血压变化无差异，但是干预组人均药费和人均咨询费都更低。该研究也提到，干预组家庭血压测量设备的花销占据了总费用的一半，长期来看，总体费用仍低于对照组，并且设备花销根据设备类型、地区经济等存在较大的异质性。互联网远程管理中，患者通过网络平台，支付较少费用甚至免费就能咨询专业人士，节约了出行费用、挂号咨询费用。长远来看，患者治疗依从性提高、血压控制良好，也可以减缓病情进展及减少并发症带来的经济负担。

2.3 医患沟通 国外一项20个月的队列研究提示，59.7%的患者通过APP进行健康互动，仅7.1%通过医疗机构进行健康咨询，同时患者更加愿意使用APP记录血压［31］。该研究显示互联网远程管理在医患沟通方面有较好的及时性、可及性、便捷性。我国韩云等［32］纳入15 505例高血压和糖尿病患者的随机对照试验显示，干预组高血压、糖尿病控制率明显提高，可能原因是医护人员及药师通过网络在线支持，减少了空间距离的阻隔，医患沟通更加及时，患者治疗依从性提高。同时结果还显示远程管理明显缩减了医疗时间，患者的满意度也得到提高，间接增加了治疗依从性。

2.4 定期随访 高血压管理中，所有患者都应进行定期随访［20］，以评估治疗效果，了解药物耐受情况，分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况，以及建立良好的医患信任关系［5］。高血压患者的长期随访中，患者联系方式及地址的变换等多种因素增加了随访难度，治疗依从性下降甚至导致失访；对于高血压患者密集的社区，随访将增加大量医疗工作量，导致随访质量下降。有研究者使用手机APP和电话分别对36例原发性高血压患者每周随访1次，3个月后，两组失访率没有差别，但是手机APP随访所花时间更少，且手机APP随访效果更好［16］。结果提示互联网远程管理由于可及性更好，从而方便了随访，提高了治疗依从性。

3 不足与挑战

互联网远程管理在显示出提高高血压患者治疗依从性优势的同时，由于自身发展中的不成熟及地区、政策、经济水平等差异，尚存在诸多不足与挑战，需要各方人员，包括研究者、政府、相关机构共同努力。

3.1 远程管理使用障碍 远程管理使用中的障碍包括2个方面，即不同人群的接受度和远程管理硬件的可及性。研究发现，不同年龄、性别、种族、地区的人群对于使用互联网远程管理进行健康管理的接受度有差别，65岁以上的人群、女性、西班牙裔人、非西班牙裔黑人、亚洲人对于互联网远程管理接受度更差，住在不同地区（西部）的部分人群表示从来没使用过APP进行健康咨询或查找健康信息［33］。提高不同特征人群对于互联网远程管理的接受度，关注人群差异设计更加个体化的互联网远程管理，以用户为中心，用户参与决策，提升用户体验，让不同特点的人群易于使用。2015年，40个国家互联网使用情况调查显示，大约3/4的互联网使用者表示，每天使用互联网至少一次，很多国家的大多数人表示一天中多次使用网络［34］。但是，国内外仍有部分地区互联网远程管理硬件的普及性和可及性不高。2018年中国江西省欠发达地区的调查中，大多数受访者不了解“互联网+医疗”，仅有8.6%的受访者曾接受过相关“互联网+医疗”服务［35］，玻利维亚基层医疗卫生机构中65岁以上使用智能手机的人仅有4%［36］，非洲地区智能手机普及率仅为67%［37］。但总体趋势来看人群对于互联网的接受度呈上升趋势，2013年发展中国家约有45%的人使用智能手机，而目前使用互联网的人群达到了 87%［34］。

3.2 监测数据准确性有待提高 国外有研究报道因APP故障而数据不准确［13］，“即时血压测量APP”测量血压准确性低［38］。移动健康APP测量数据不准确可能造成患者病情延误或者不必要的恐慌。使用互联网互助支持系统和远程高血压管理平台时，如果患者在家自测血压测量方法不标准、读数错误或者血压计未定期校正等因素影响血压数据准确性，医护人员采用了患者上传的不准确的血压数据，可能会导致过度治疗或者治疗不够［39］。这些均会影响远程血压管理的效果。因此，在使用互联网远程管理高血压患者时，使用更加客观的方法测量血压并上传数据（如传感器、蓝牙、WIFI实时自动上传），减少患者主观操作将是未来发展方向。

3.3 研究证据有限 目前，互联网远程管理高血压患者治疗依从性缺乏更多相关研究证明其有效性，以及其带来的治疗依从性提高与血压控制之间存在关联［40-41］。因此，今后相关的研究对象需涉及更具普遍性的人群、选取更大的样本、干预时间更加长久、设计方案更加优化。尽管大约3/4的成年人表示每天至少使用一次互联网［34］，但是，2018年关于移动医疗和用药依从性的系统评价显示，尚没有低收入国家的研究对象相关报道［42］。2018年，JAMA发表了一篇智能手机APP管理高血压患者用药依从性及血压控制的随机对照试验，结果显示参与者的用药依从性更高，但血压控制没有改善。分析原因可能是研究对象选择的差异。用药依从性中等水平的人群血压控制改善，用药依从性高度水平者依从性和血压改善均未增加，但作者同时也提到研究干预时间仅12周，如果干预时间延长血压控制率是否可以提高值得深入研究［23］。

另外，目前互联网远程医疗管理高血压控制不佳患者的相关研究中，基本未提及采用联合24 h动态血压监测对高血压患者进行管理。24 h动态血压监测识别假性高血压具有重要意义［43］。一项队列研究发现，43.7%的患者为假性高血压［44］。在PubMed、EMbase、万方数据知识服务平台、中国知网中检索，24 h动态血压监测联合互联网远程医疗管理高血压的随机对照试验仅有1篇，该研究中发现，互联网远程管理假性高血压患者治疗依从性效果相对较差［45］。

3.4 其他 互联网远程管理的发展需要专业医疗机构的监督及指导，包括健康信息的筛选、互联网远程管理的安全性评估等方面。医护人员在研究调查时，是否可以使用患者个人信息需要医护人员、患者、开发者三方达成协议。

目前互联网远程管理在临床使用中的安全性和有效性还不能确定，HELDENBRAND等［46］从依从性属性、药物管理、相关性和共同特点4个维度出发，评估了互联网应用市场上所有可以获得的依从性相关、除去测试版本的共367个APP，得分排名前100位的APP中，只有77个完成了有关质量和功能的用户评估，平均得分仅为30分（总分73分）。另外，数据库的不完善及患者信息的泄露会带来不良后果［44］。这些也导致了互联网还没有很好地与医疗机构的临床信息库结合起来。

4 展望

高血压是患病人数最多的慢性病，互联网远程管理高血压患者，可有效提高其治疗依从性及控制率、从而减少脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病的发生和死亡。尽管目前尚存在数据监测的准确性和人群使用障碍等不足，但通过医疗机构、科技公司及政府部门多方努力，开展更多的临床研究，互联网远程管理高血压患者治疗依从性和血压控制具有极大的应用前景，并且这种模式还可尝试推广普及到其他慢性病的治疗依从性管理中，比如糖尿病、冠心病、器官移植等［47-48］。

作者贡献：杨荣进行文章的构思与设计、文献/资料收集、可行性分析，撰写论文，负责论文的修订；廖晓阳、李志超负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。