全科医生能力评价分级指标体系及TSH模型的构建

王海棠，李娅玲，刘平阳，丁燕，单梅青，杜兆辉*

本研究价值：

本研究制定了全科医生能力评价分级指标体系，并根据指标体系首次构建了“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”。考核指标符合我国全科事业发展实际情况，能够客观、标准、系统、有效地评价我国全科医生的能力水平。评价模型能够直观、立体地展示全科医生的多维能力水平，为不同亚型人才配置提供了更为明确的指导方向，适合在基层医疗卫生机构推广使用。

全科医生是我国基层医疗卫生机构的骨干力量，是社区居民健康的“守门人”，全科医生的能力素质直接决定了基层医疗卫生的服务水平［1］。因此，对全科医生能力素质进行科学评价非常重要。国外由于全科医学发展较早，已经有着较为成熟的能力评价体系［2］。在国内，长期以来医疗机构自行考核是全科医生能力素质评价的主要方式，该模式由医疗机构根据现有制度框架对全科医生能力素质进行评价，形式主要有三基考试、技能大赛、专项评比、医德医风考核、满意度测评、先进个人评选等，标准不一，评价方法不一［3］。因此，其权威性、客观性、全面性、系统性、有效性均无法保证。本文旨在建立一个符合我国国情，覆盖面广、区分度高、可操作性强，能够从不同维度真实反映全科医生能力素质的立方体模型。将能力素质模型用于全科医生能力评价，可为全科医生队伍的发展和能力提高起到评价指引作用，为基层全科医生队伍的选拔、考核、职称晋升、继续教育等提供一个可供选择的科学标准和决策参考。

1 研究方法

1.1 全科医生能力素质评价体系指标及等级的构建 能力素质（也叫胜任力）一词最早由MCCLELLAND［4］提出，包括3个重要特征：（1）绩效关联，与工作绩效有密切的关系，甚至可以预测员工未来的工作绩效；（2）动态特征，与员工所在岗位的要求紧密联系；（3）可区分性，能够区分业绩优秀者与一般者［5］。因此，本研究基于文献分析全科医生应具备的能力素质，根据国家全科医生规范化培训大纲要求［6］，采用全科医生、胜任力、综合能力、能力素质等关键词进行文献检索，剔除相似研究内容文章，筛选出有代表性的研究36篇，通过文献分析法总结归纳目前国内外针对全科医生的多种考核形式及内容［7-10］，后通过专题小组讨论、专家咨询、头脑风暴等方法，确立了“全科医生能力评价分级指标体系”的一级指标3项，分别为全科理论知识（theory）、全科临床技能（skill）、全科人文素养（humanity）。二级指标和三级指标各44项，其中三级指标为二级指标项目的说明和内容细化。根据此体系及前期研究［11］构建了该指标体系的立体模型——TSH模型。

1.2 通过德尔菲法确认全科医生能力素质评价指标

1.2.1 专家遴选 通过目的抽样方法邀请高等医学院校、医疗机构、卫生行政、一线临床工作人员等全科相关领域专家进行德尔菲法咨询，专家入选标准：（1）中级及以上职称；（2）实践经验强，在全科领域工作时间≥5年；（3）对全科医生考核有深入研究；（4）对本研究有较高积极性，愿意配合完成咨询。

1.2.2 咨询问卷 问卷主要包括填表要求、专家基本资料、全科医生实训中心理论考核指标评价、权威调查表。指标评价：专家采用Likert 10级评分法对全科医生能力素质考核指标的重要性和可得性进行评价，1分表示非常不重要/非常难获得，10分表示非常重要/非常容易获得，分数越高表示重要性/可得性越高。权威调查表：用来评估专家在相关研究领域的权威程度，以自我评价为主。

1.2.3 咨询方法 于2019-07-01至2019-09-10进行专家咨询。（1）将初拟的全科医生能力素质考核表制作成问卷星调查问卷；（2）提前与专家预约，向专家解释调查目的、意义、注意事项等，获取专家的知情同意后，将电子问卷发放给各位专家，填写周期为5 d。问卷回收后及时进行统计分析，结合专家意见，形成第2轮问询表，间隔8周后完成第2轮问询。第2轮问询表中每个条目重要性评价标准同第1轮，且要求专家确认每个条目是否需要保留，如果认可度≥70%，予以保留。第2轮函询表中附有第1轮函询结果及专家反馈意见。

1.2.4 指标筛选 根据指标重要性得分的算术均数和变异系数，结合专家建议，筛选指标。纳入标准为同时满足条目重要性赋值均值≥80.0分且变异系数＜0.25［12-13］。为使各条目更具合理性和可操作性，本研究条目筛选严格按照条目筛选标准，同时结合临床实践及专家意见，经课题组集体评议后确定。

1.3 统计学方法 采用Excel 2019进行数据录入和SPSS 25.0统计软件进行数据分析。以Cronbach'sα系数评价内部一致性信度，Cronbach'sα系数≥0.7说明量表的内部一致性信度好，可以接受［14］。对专家的基本情况采用描述性统计分析。采用专家积极程度、权威系数（Cr）、意见集中程度和协调程度分析专家咨询的可靠性。其中，专家积极程度用问卷有效回收率表示；Cr为专家判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算数平均值；专家意见的协调程度用变异系数（CV）和肯德尔协调系数（W）表示。意见集中程度用每个条目内容的重要性及可得性得分的平均数表示，平均数越大，专家意见越集中，说明指标越重要。Cr范围为 0～1.00，Cr越大说明专家的权威程度越高。CV越小说明专家的意见越一致，CV＜0.25表明指标较好；W＞0.3，说明专家意见趋于一致，显著性检验的P＜0.05，说明专家意见非偶然趋于一致［15］。在第二轮问询时，采用层次分析法确定各指标的权重。对两轮专家咨询结果进行整理，并根据专家意见对其他指标进行修改，形成全科医生能力素质考核细化指标。

2 结果

2.1 专家基本情况 本次专家咨询严格按照咨询的要求，选择全国不同高等医学院校、医疗机构、卫生行政等与全科医学相关的多个专业领域专家共28名，其中副高级职称以上共24名，一线临床医生18名，均与临床实践紧密切合（见表1）。

表1 28名咨询专家的基本情况Table 1 Basic information of the 28 experts attending the survey

2.2 专家咨询结果的可靠性

2.2.1 专家积极程度 本研究第一轮发放问卷28份，收回有效问卷28份，专家积极系数100.0%。第二轮发放问卷28份，收回有效问卷27份，专家积极系数96.4%，第一轮问询有5名专家提出了9条修改建议，第二轮问询有1名专家提出1条修改建议。

2.2.2 专家熟悉程度、判断依据、Cr 本研究第一、二轮专家问询的熟悉程度、判断依据及Cr分别为：Cs=0.900，Ca=0.936，Cr=0.918；Cs=0.948，Ca=0.956，Cr=0.952。

2.2.3 专家意见集中程度及协调程度 第一轮专家咨询重要性、可得性协调系数为0.471、0.409，第二轮为0.363、0.386。

2.3 问卷信度和效度检验 此次问卷的Cronbach's α系数为 0.938。KMO=0.847，Bartlett's球 形 检 验 的 χ2=336.603，P＜0.001。

2.4 专家修改意见 第一轮专家共提出9条修改意见，分别为：（1）“全科理论知识（theory）”维度“临床基础知识”二级指标下的三级指标中增加基本中医理论知识；（2）“全科理论知识（theory）”维度“儿童、妇女、老人保健”二级指标下的三级指标中增加医患沟通相关知识；（3）“全科理论知识（theory）”维度中医学基础课程:《组胚学》建议改为《免疫学》更为实用；（4）“全科理论知识（theory）”维度“心理及精神卫生”二级指标下的三级指标中增加舒缓疗护相关理论知识；（5）“全科临床技能（skill）”维度“辅助诊断”二级指标下的三级指标中增加肺功能、心超报告解读；（6）“全科临床技能（skill）”维度“穿刺操作”二级指标下的三级指标中增加社区常用外周动脉穿刺；（7）“全科临床技能（skill）”维度“授课讲座”二级指标下的三级指标中增加健康教育讲座考核；（8）“全科人文素养（humanity）”维度“人文理念”二级指标下的三级指标中增加宗教常识考核；（9）“全科临床技能（skill）”维度中科研考核内容过多，建议删除。通过查阅文献及专题小组讨论，采纳专家所提（1）～（8）条建议，并更新至第二轮问卷中。第二轮专家共提出1条修改意见，为在“全科理论知识（theory）”维度中增加医学伦理相关知识。各条目重要性得分均分及CV结果见表2。

表2 全科医生能力评价分级指标体系及权重Table 2 Items and their weights of the GPs' Competence Assessment System

（续表2）

2.5 全科医生能力素质考核平面指标立体化—全科医生能力评价分级TSH立方体模型 全科医生的能力素质是多种不同能力的综合体，为了更加立体地评价全科医生的能力，本研究将全科医生能力素质考核平面指标进行立体化转换，形成了“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”（见图1）［11］。

图1 全科医生能力评价分级TSH立方体模型Figure 1 The TSH cube model of the GPs' competence assessment system

本能力评价分级模型将全科理论知识（theory）、全科临床技能（skill）、全科人文素养（humanity）设为3个不同维度坐标，取英文首字母缩写，简称“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”。每个坐标分3个等级：Level 1、Level 2和Level 3。从全科医生最常见工作场景、最贴近社区居民的医疗服务开始，逐步增加技能的种类和难度，形成评价阶梯。不同层级的能力有不同的评价标准和评价形式，同一能力层级不同等级的考试，考试的项目内容和难易程度呈递进式增加。以全科临床技能（skill）为例，分为3个不同等级，评价原则按照完成规范程度、熟练程度及考核项目难度进行评价。Level 1等级要求医生能够单独完成的一些基本、常用医疗操作，如查体、导尿、妇科检查等。全科理论知识（theory）、全科人文素养（humanity）坐标亦是如此。当1名全科医生在全科理论知识（theory）、全科临床技能（skill）、全科人文素养（humanity）3个坐标都能达到Level 1要求，则可以显示“立方体模型”的第一个色块。当其达到Level 2或Level 3要求，则在不同坐标增加相应色块。不同等级色块对应不同颜色，Level 1、Level 2、Level 3分别对应黄色、绿色、红色。

本“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”可以显示全科医生能力的亚型，即能够显示出同等能力层级的全科医生的执业能力优势项目和劣势项目，为下一步开展精准继续医学教育项目提供依据。

3 讨论

3.1 全科医生应具备的能力素质 全科医生作为我国社区卫生服务工作的主要承担者之一，不仅承担全科医生职责，还承担管理者角色，更是卫生团队核心工作者，在医、教、研、管理等多方面都需要具备一定的能力素质，才能真正发挥社区居民健康的“守门人”作用［7］。全科医学的服务原则是“以人为中心”，因此全科医生在临床工作中，需将患者看成一个整体，这就要求全科医生需要具备全面扎实的临床理论知识，如全科医学理论、内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼耳鼻喉科、常见疾病的急救知识等。除了需具备理论知识外，临床技能也是一名全科医生必不可少的能力素质之一。在社区卫生服务过程中，全科医生与患者不仅仅是专业技术沟通，更重要的是语言形式，只有通过良好沟通才能迅速让患者了解医生想法，知晓治疗意图，才能帮助患者更好理解疾病，更好建立治愈信心，从而配合医生治疗。因此，一名全科医生除了需掌握基本诊疗技能外，良好的沟通和表达能力也是全科医生必备的人文素养之一。本研究可以发现在科研和教学方面，专家给出得分较临床能力方面相比有一定的差异性，但临床和科研工作是相辅相成的，科研的最终目的是解决临床上遇到的问题［16］，优秀的全科医生不仅需要较强临床能力，而且还要富有创新意识和有一定科研能力［17］，因此一名优秀的全科医生应该具备相应的科研、教学能力。陆志敏等［8］的研究也发现科研能力是考核全科医生岗位胜任力不可或缺的指标之一。

3.2 德尔菲法确认全科医生能力素质评价指标体系 咨询法统计结果的可靠程度是建立在较高的问卷回收率基础上。本研究的两轮问询问卷有效回收率分别为100.0%和96.4%，并且两轮均有专家提出宝贵意见，说明专家的积极程度较高［18］。本研究所选28名专家来自全国不同高等医学院校、医疗机构、卫生行政部门，均从事全科医学专业，其中临床医生多达18名，更能从一线实际情况出发对考核指标进行评价。本研究结果显示，两轮专家问询的权威系数均达到了0.9以上，说明专家权威程度高，咨询专家具有代表性。

本研究问卷的Cronbach's α系数为0.938，说明信度良好。由于本研究对全科医生能力素质的评价指标是在借鉴国内外相关理论文献和全科医生工作现状基础上形成，对若干一线全科医生进行了问询，并进行调研修正后确定的，因而具有较好的内容效度。另外，问卷KMO=0.847，Bartlett's球形检验的χ2=336.603，P＜0.001，具有良好的结构效度［19］。因此，本次研究采用的问卷有良好的信效度。

专家意见的集中度一般用“重要程度”的均数来反映，其数值越大说明专家认为该项指标越重要。本研究专家问询第一轮有4个三级指标的“重要程度”均数低于8分：“腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺及留置”“专利数量和类型”“立项课题数量/科技类奖励获奖情况”“教学组织管理能力”。经过小组讨论，结合专家所提修改意见，调整问卷内容后进行第二次询问后，“专利数量和类型”指标的“重要程度”的均数仍低于8分。并且第一轮和第二轮问询后“专利数量和类型”的CV值均大于0.25，结合专家意见集中度，经专题小组讨论后，决定将其删除。这与王芳［20］、潘莹等［21］的研究结果一致，但为了鼓励全科医生参与专利研究及申请，王朝昕等［22］认为可以将此条目纳入对社区卫生服务中心的考核。随着获得专利的全科医生数量不断增加，可以进一步探索将此条目纳入对全科医生能力的评价中。两轮专家问询的W值均大于0.3。说明专家对所有条目的意见趋于一致，进一步说明本研究的可靠性，本研究所建立的全科医生能力素质考核指标符合我国全科事业发展实际情况，能够客观、标准、系统、有效地评价我国全科医生的能力水平。

3.3 全科医生能力评价分级TSH立方体模型 能力素质模型的理论基础是“冰山模型”和“洋葱模型”。“冰山模型”和“洋葱模型”分别以不同表现形式研究了个体的素质，但两者一致认为能力素质是分层次，一个人的综合素质是不同能力素质的立体合集［23］。

目前国内关于全科医生能力素质考核指标的研究也在不断进展，如张利平等［24］、叶腾飞等［25］均从不同角度进行了一定的研究。但目前的相关研究主要集中于评价指标的构建，研究结果给出的都是平面指标合集。各考核体系的结果仍以总成绩为主要评判标准，未形成评价阶梯，区分度较为局限。不同的全科医生，其能力素质的优势表现往往也是不同方向的，在医、教、研、管理等各个方面都有不同侧重点。而人才配置的合理性是医院在人才配置方面的核心问题，做到人才配置与岗位要求相符合才能发挥人才的最大作用，提升医院的核心竞争力。因此，评价全科医生能力也应该从立体角度出发，既需要整体评价其综合能力，也需要发现其能力优势点及短缺点。“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”从3个维度对全科医生能力进行评价，每个维度又分为3个能力级别，可以综合评价全科医生的能力，在相同能力评定的基础上可以评定出能力亚型的情况，并且考核应用场景和近年来国内较为普及的全科实训平台紧密结合，实训平台的考核结果可以作为评价的结果引用，可以更加精确的评价全科医生的能力。另外，其结果通过立方体色块显示，精确可靠且针对性强，方便动态观察，可以通过医生获得色块的总数评价医生的总体能力素质，更能够从不同坐标达到的色块颜色，直观区分出不同医生的能力亚型，可以更高效地调整医生工作侧重方向及有针对性地开展能力提升工程。因此，“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”符合我国现有及未来的全科医生能力评价要求，并且已有相应的发明专利。该模型具有良好的可推广性和适用性，进一步使用完善后能够成为我国全科医生能力评价的重要方法，该模型辅以信息化手段可以动态展示全科医生个体能力变化的空间曲线，也可以同时展现某区域全科医生群体的能力分级空间分布。

综上所述，本研究所建立的全科医生能力素质考核指标和模型与我国全科事业发展的实际情况切合度高，具有科学、高效、精准等特点，并且本研究创新性地将平面评价指标立体化，创建了“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”，使得评价结果区分度更高，为不同亚型人才配置提供了更为明确的指导方向，适合在我国基层医疗卫生机构推广使用，以进一步推动我国全科事业发展。下一步，将把已有的各类考核指标结果代入模型，做进一步的全科医生能力素质评价验证。

作者贡献：王海棠负责结果的分析与解释、论文撰写；李娅玲负责研究的实施与可行性分析；刘平阳负责数据收集与整理；丁燕负责统计学处理；单梅青负责文章的质量控制及审校；杜兆辉负责文章的构思与设计、论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。