我国基层医疗卫生机构绩效考核政策进展及实践

秦江梅，王芳，林春梅，张艳春，张丽芳

2020年8月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》（国卫办基层发〔2020〕9号，《指导意见》）［1］，拉开了基层医疗卫生机构国家监测、省级考核的序幕。我国基层医疗卫生机构绩效考核从2010年“两卫”实施绩效工资开始，已经走过10年之路，绩效考核指标体系不断完善，对考核作用认识不断深化，考虑到全国层面基层医疗卫生机构数量众多，不同经济地区基层医疗卫生机构设施设备、人力资源和服务能力差异较大，基层绩效考核工作由国家提出指导意见，省级卫生健康行政部门、中医药主管部门科学合理设置指标权重和评分标准，县级卫生健康行政部门会同中医药主管部门具体组织实施。为了指导各地完善考核方案、确定标准值、细化评分标准，本文通过对绩效考核理论与方法介绍、对基层医疗卫生机构绩效考核政策梳理、对各地绩效考核实践总结，针对我国基层绩效考核实施层面关键和难点提出针对性的政策建议。

1 绩效考核理论与方法

1.1 绩效概念及内涵 绩效（performance）也称业绩、效绩、成效等，反映的是机构或个人从事某一活动所产生的成效和成果。关于绩效的定义主要有3种观点：一种认为绩效是行为，一种认为绩效是产出（结果），还有一种将绩效看作素质或胜任特征。（1）绩效是行为：代表人物是坎贝尔（Campbell，1990年），认为“绩效是员工在完成工作过程中表现的一系列行为特征，是员工自己能够控制的与组织（机构）目标相关的行为，如工作能力、责任心、工作态度和协作意识等”。（2）绩效是产出（结果）：代表人物是伯纳丁（Bernadin，1995年），认为“绩效是员工最终行为的结果，是员工行为过程的产出，一项工作绩效在总体上相当于某一关键职能或基本工作职能绩效的总和，结果绩效可以用如产出、指标、任务、目标等词表示”。（3）绩效作为素质：代表人物是伯姆瑞（Brumbrach，1998年），该观点强调员工潜能与绩效的关系，更关注员工的素质，关注未来发展［2］，可通过测量个体的胜任力来说明个体的绩效。近年来，人们趋向于认为：绩效是指具有一定素质的员工围绕职位的应负责任所达到的阶段性结果，以及在进行过程中的行为表现，即绩效包括整个过程和结果［3］。

1.2 绩效考核概念及内涵 从不同来源的定义看，绩效考核、绩效评估和绩效评价概念内涵无太大的区别，只是侧重点不同，绩效考核和绩效评估侧重对人员，绩效评价侧重对单位和地区，也包括人员。根据评价主客体的不同，西方绩效考核理论的研究对象主要包括两方面，即组织（机构）绩效评价和个人绩效评价。组织（机构）绩效评价：通常由出资人或者该组织的上级管理者作为考核主体，按照组织绩效考核评价模式和指标体系，考核组织的运营状况，及时发现存在的问题，落实组织的战略目标，提高组织的绩效，考核结果是对组织进行薪酬总量兑现和对最高层领导者的薪酬兑现，以及作为其职务任免的重要依据［4］。个人绩效评价：是指考评主体对照工作目标或绩效标准，采用科学的考评方法，评定员工的工作任务完成情况、工作职责履行程度及发展情况，并将评定结果反馈给员工的过程。绩效评价（考核）一般包括4个环节：（1）选择考核对象，确立考核目标；（2）建立考核系统，确定考核主体、考核指标、考核标准及考核方法；（3）收集相关信息；（4）形成价值判断。对医疗卫生机构而言，绩效考核可以分为3个层次：一是以医疗卫生机构为对象的绩效考核；二是以科室为对象的绩效考核；三是以员工为对象的绩效考核。

1.3 绩效考核（评价）相关理论 （1）绩效管理理论。完整的绩效管理应该是一个循环流程，包括绩效目标制定、绩效辅导、绩效考核及绩效激励等内容。从过程看，绩效考核是绩效管理的一个环节，绩效管理是一个完整且连续不断进行循环的管理过程；从时间看，绩效考核指特定时期（年底），绩效管理伴随绩效活动的全过程；从重点看，绩效考核侧重对机构（员工）绩效的判断和评价，绩效管理注重管理部门（人员）和机构（员工）持续的沟通及机构（员工）绩效的提高；从方式看，绩效考核是事后的评价，绩效管理是事先的沟通和承诺；两者最大的不同在于，绩效考核是在年底对过去绩效情况的回顾，而绩效管理则是向前看，侧重过程。（2）绩效工资理论。绩效工资是在绩效考核的基础上，根据工作业绩和贡献而计付的除基本工资之外的一种分配形式，是对过去工作行为和已取得成就的认可。绩效工资的前身是计件工资，最早出现于美国19世纪晚期的米德沃尔钢铁公司，其是由“科学管理”之父泰勒发明差别工资制后逐渐发展起来的。绩效工资不是简单意义上的工资与产品数量挂钩的工资形式，而是在科学的工资标准和管理程序基础上的工资体系，指依据个人或组织工作绩效发放工资的一种工资制度。其建立在对员工进行有效绩效评估的基础上，关注重点为工作“产出”，如销售量、产量、质量、利润额及实际工作效果等。

1.4 常用绩效考核方法 常用的绩效考核方法包括目标管理（management by objective，MBO）、关键绩效指标（key performance indicator，KPI）、平衡计分卡（balance score card，BSC）、360度绩效考核法（360 degree performance appraisal）等。（1）目标管理法是由现代管理学之父彼得-德鲁克在《管理实践》中最早提出目标管理思想，把目标分解为一个个小目标。目标管理的核心是将组织的整体目标逐级分解直至个人目标，最后根据被考核人完成工作目标情况来进行考核。（2）关键绩效指标的核心是根据二八原理将考核工作的主要精力放在关键的结果和关键的过程上。（3）平衡计分卡是哈佛大学罗伯特-卡普兰教授和复兴全球战略集团总裁大卫-诺顿1996年提出，包括财务维度、顾客维度、内部业务维度及学习与成长维度。（4）360度绩效考核法是爱德华和埃文等于20世纪80年代提出，后经1993年美国《华尔街时报》与《财富》杂志引用后，开始得到广泛关注与应用，其核心是由被考核者的上级、同级、下级及客户综合评价，同时结合自我评价综合而成。在设计一个科学合理的绩效评估指标体系时，首先应基于一个科学适用的绩效指标模型框架。由于医疗行业的特殊性，不像一般的企业那样具有普遍性的评估尺度，在具体实施考核时，必然是多种方法的结合应用，有时并未具体应用到某一种方法，但却应用了该种方法的思路。在制定各种考核方案时，一定要有此种开阔的思维，这样考核出的结果才能客观、准确、全面。

《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）和《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》（国卫办基层发〔2020〕9号）分别构建《基层医疗卫生机构绩效评价指标体系（试行）》（2015年）和《基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行）》（2020年）。《基层医疗卫生机构绩效评价指标体系（试行）》（2015年）一级指标包括社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展，《基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行）》（2020年）一级指标包括服务提供、综合管理、可持续发展、满意度评价，均是按照“平衡计分卡”基本原理将一级指标分为4个维度；在二、三级指标构建过程中采用的是“关键绩效指标”方法确定核心和关键绩效指标；社会效益中的患者和职工满意度评价遵循的是“360度绩效考核法”；基层医疗卫生机构多数指标都有目标导向，如《基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行）》（2020年）中10个国家监测指标医师日均担负诊疗人次、病床使用率、门诊次均费用、住院次均费用等均可以分解为对省级、县级、机构、科室及对职工的考核。

2 我国绩效考核政策文件进展

2.1 医疗卫生机构绩效考核的提出 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出建立高效规范的医药卫生机构运行机制，加强基层医疗卫生机构、公共卫生机构及公立医院的绩效考核。要求基层医疗卫生机构加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任和绩效为基础的考核与激励制度，形成保障公平效率的长效机制［5］。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）进一步强调建立科学的医疗机构分类评价体系［6］。党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》对加快公立医院改革、落实政府责任、建立科学的医疗绩效评价机制做出部署［7］。

2.2 基层医疗卫生机构绩效考核政策 为配合公共卫生与基层医疗卫生机构实施绩效工资政策，原卫生部人事司于2010年制定出台《关于卫生事业单位实施绩效考核的指导意见》（卫人发〔2010〕98号），该文件分别对公共卫生机构、基层医疗卫生机构、公立医院3类卫生事业单位提出不同的绩效考核内容。其中，针对基层医疗卫生机构的绩效考核提出应体现履行基本公共卫生服务与基本医疗服务职能、综合管理和服务对象满意度等方面情况。基本公共卫生服务职能具体考核国家基本公共卫生服务项目开展数量、质量等；基本医疗服务职能具体考核医疗工作效率、医疗质量、合理用药及医疗费用控制等［8］。2010年以后，原卫生部各业务司局制定了乡镇卫生院、社区卫生服务机构、妇幼保健机构、卫生监督、院前急救、采供血机构等各类机构的绩效考核文件。乡镇卫生院和社区卫生服务机构均属于基层医疗卫生机构，因隶属不同业务司局，相应业务司局分别出台了《关于乡镇卫生院和村卫生室实施绩效考核工作的意见》（卫办农卫发〔2011〕34号）、《社区卫生服务机构绩效考核办法（试行）》（卫办妇社发〔2011〕83号），两类基层医疗卫生机构绩效考核文件的主要原则、考核内容、指标体系等均有所不同，具体异同点不再赘述。2015年12月，原国家卫生计生委出台《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号），该文件分别构建了公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构及卫生计生监督执法机构的绩效考核指标体系，4类机构均以社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展为一级指标，分别下设二级指标和三级参考指标。基层医疗卫生机构绩效考核指标包括4个方面：（1）社会效益指标，重点评价公众满意、健康素养提高等情况。（2）服务提供指标，重点评价基本公共卫生服务和医疗服务提供情况。其中，基本公共卫生服务包括国家基本公共卫生服务项目开展数量、质量等；医疗服务包括医疗服务数量和效率、医疗质量和安全、医疗费用控制，以及中医药、康复、计划生育技术等服务开展情况，通过评价促进医疗机构合理、规范诊疗。（3）综合管理指标，重点评价财务资产管理、药品管理、服务模式、信息管理，以及党建工作、行风建设等情况。（4）可持续发展指标，重点评价人才队伍建设等情况［9］。

2.3 近期出台基层医疗卫生机构绩效考核文件2020年8月印发的《指导意见》，目的是通过建立健全基层医疗卫生机构绩效考核机制，推动其持续提升服务能力、改进服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务。该文件从服务提供、综合管理、可持续发展、满意度评价4个维度构建基层医疗卫生机构绩效考核指标体系：（1）服务提供，重点评价基层医疗卫生机构功能定位、服务效率、医疗质量与安全；（2）综合管理，重点评价经济管理、信息管理、协同服务；（3）可持续发展，重点评价人力配置和人员结构；（4）满意度评价，重点评价患者满意度和医务人员满意度［1］。

3 我国基层医疗卫生机构绩效考核实践

在原卫生部制定出台《关于卫生事业单位实施绩效考核的指导意见》及业务司局制定乡镇卫生院、社区卫生服务机构绩效考核文件后，我国各地相继出台基层医疗卫生机构绩效考核实施办法与工作细则，河北省、山西省、内蒙古自治区、吉林省、浙江省、江西省、安徽省、山东省、河南省、广西壮族自治区、四川省、陕西省、甘肃省及青海省14个省份以“基层医疗卫生机构”为名出台绩效考核办法，广东省、海南省、新疆维吾尔自治区、黑龙江省分别出台了社区卫生服务机构和乡镇卫生院绩效考核文件，上海市、江苏省出台以“公共卫生与基层医疗卫生事业单位”为名的绩效考核文件，各地出台文件与国家出台文件内容类似，没有太多创新和突破。北京市在全市范围内建立市－区县－机构三级考核制度；天津市建立市区（县）卫生行政部门对辖区卫生事业单位、事业单位对工作人员的两级考核体系；山西省加强绩效考核，县级对乡镇卫生院和社区卫生服务中心每半年考核一次；内蒙古自治区完善了以服务数量、质量、效率和综合满意度为重点的自治区、盟市、旗县三级考核制度和奖优罚劣制度；吉林省建立了以医疗服务任务完成情况、群众满意度等为指标的综合性指标考核体系，实行县（市、区）政府对基层医疗卫生机构年度目标考核制度；江苏省、安徽省等地建立了“双考核、双挂钩”机制，把对基层医疗卫生机构的考核结果与经费补助挂钩，对基层医务人员的考核结果与个人收入挂钩；浙江省全面建立基层医疗卫生机构绩效工资制度和绩效考核办法，奖励性绩效工资占比在50%以上；重庆市建立“三级管理，分类考核，量化分配”的基层医疗卫生绩效管工作模式。各地进行了大量的探索与实践，基层医疗卫生机构普遍开展绩效考核工作。2001年上海市出台《上海市公共卫生和基层医疗卫生事业单位绩效考核指导意见》（沪卫人事〔2011〕59号），要求绩效考核在注重绩效的同时，突出职业道德、服务质量及服务对象满意度，严禁将绩效考核结果直接与经济创收指标挂钩［10］。以上海市长宁区为例，长宁区卫生健康委成立由委主要负责人担任组长的社区卫生服务机构绩效考核小组，建立多维度绩效评价指标体系，从功能任务、基本医疗、公共卫生、业务管理、综合管理五大板块进行绩效考核，考核结果作为机构年度等级评定、基本公共卫生经费、家庭医生签约费拨付的重要依据。2019年长宁区90%的社区卫生服务中心达到国家社区卫生服务能力推荐标准，2020年签约覆盖率达到44.9%，重点人群签约覆盖率达到66.4%，有效签约比例达到74.1%［11］。2010年北京市出台《北京市社区卫生服务岗位绩效考核指导方案》，近年来不断加大对社区卫生服务机构及人员绩效考核的力度，在全市范围内建立三级考核制度（市－区县－机构），加强日常监督管理与考核。以北京市东城区为例，2008年以来东城区对社区卫生服务机构考核、机构对职工考核均包括服务数量、服务质量、社会评价3个维度，2017年组建“东城区社区卫生服务质量管理专家技术指导组”，每年对社区卫生工作质量进行2次全面考核，加大绩效考评系统中家庭医生签约服务工作的分值权重，并且社区卫生服务机构绩效考核内容和方法与时俱进，利用强大的社区卫生信息化管理平台直接抓取数据，实现了考核结果自动生成［12］。2017年浙江省为配合全省基层医疗卫生机构财政补偿机制改革，制定《浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点基本服务项目标化工作当量参考标准》（浙财社〔2017〕63号）》。以浙江省江山市为例，江山市按“2+3”模式搭建三级绩效评估体系，即医共体牵头医院绩效考评细则、医共体分院绩效考评细则、分院内部绩效考核方案，绩效评估指标包括行政管理、能力建设、业务管理、分配激励、服务满意度5个方面，对医共体牵头医院的评估侧重行政管理、能力建设，对卫生院分院的评估侧重业务开展、分配激励等，卫生院分院内部评估侧重业务开展和服务满意度等。在绩效评估中充分发挥大数据管理优势，卫生健康行政部门、医共体牵头医院、卫生院分院均可通过绩效考评系统直接抓取数据，做到对基层医疗卫生机构每个岗位、每个人的实时绩效评估，助推当量购买明细延伸到医生个人［13］。从全国层面来看，基层医疗卫生机构绩效考核制度尚不完善，存在考核结果应用与财政补助和医保支付不紧密、第三方参与考核不够等突出问题。

4 讨论与政策建议

4.1 基层医疗卫生机构绩效考核文件的考核内容一脉相承，指标体系逐步完善 2010年《关于卫生事业单位实施绩效考核的指导意见》提出，基层医疗卫生机构考核要履行基本公共卫生服务职能（数量和质量）、基本医疗服务职能（医疗工作效率、医疗质量、合理用药及医疗费用控制）、综合管理和服务对象满意度；2015年《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》提出，基层医疗卫生机构要重点考核社会效益（重点评价公众满意、健康素养提高等）、服务提供（基本公共卫生服务开展数量和质量，医疗服务数量和效率、医疗质量和安全、医疗费用控制，以及中医药、康复、计划生育技术等）、综合管理（财务资产管理、药品管理、服务模式、信息管理，以及党建工作、行风建设等）、可持续发展（人才队伍建设等）；2020年《指导意见》提出基层医疗卫生机构要重点考核服务提供（功能定位、服务效率、医疗质量与安全）、综合管理（经济管理、信息管理、协同服务）、可持续发展（人力配置、人员结构等）、满意度评价（患者满意度、医务人员满意度等）。不同时期基层医疗卫生机构绩效考核文件的绩效考核框架均包括服务提供（功能定位或者职责）、综合管理及满意度，2015年《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》中绩效考核增加了1个维度，即可持续发展（人才队伍建设），2020年《指导意见》中对基层医疗卫生机构绩效考核指标体系进一步完善和优化。

4.2 2020年《指导意见》强化指标可操作性，关注经济运行和信息化 （1）《指导意见》在指导性和可操作性上进一步加强。考虑基层医疗卫生机构数量众多，不同地区发展水平差异较大，考核工作由国家层面给出指导意见，省级层面结合实际情况进行细化完善，县级卫生健康行政部门和中医药主管部门具体组织实施，同时，确定国家监测指标10项。《指导意见》中基层医疗卫生机构绩效考核以定量客观指标为主，定量指标占88.1%（37/42），并且多数指标可从卫生健康统计年报、卫生财务年报、中医医疗管理统计年报中获取，加强了绩效考核的可操作性，降低了基层医疗卫生机构绩效考核工作压力。（2）考核指标多维度，关注经济运行和分配激励。《指导意见》的绩效考核指标体系从服务提供、综合管理、可持续发展、满意度评价方面对基层医疗卫生机构综合绩效进行多层面、多角度的分析和评判，在重视公平的同时，进一步关注运行效率，如医师日均担负诊疗人次、医师日均担负住院床日、病床使用率、平均住院日等指标引导基层医疗卫生机构提高管理能力。在保持公益性前提下，兼顾经济效益和分配激励。将医疗收入变化情况、医疗服务收入占比（不含药品、耗材、检查检验收入）、收支结余和人员支出占业务支出比例纳入考核指标，落实“两个允许”，必须有结余，并且明确基层人员支出占比，才能保障医务人员工资水平。（3）基层医疗卫生机构绩效考核以信息化为支撑。基层医疗卫生机构绩效考核指标数据多来源于现有相关年报和基层医疗卫生机构信息系统，能够实现实时抓取，强调要加强大数据处理技术、统计分析技术、互联网技术等现代信息技术在绩效考核中的应用。

4.3 对开展基层医疗卫生机构绩效考核的建议 绩效考核作为一种管理手段，目的是更好地调动广大医护人员的积极性、创造性，为患者提供良好的医疗卫生服务。各地应借助2020年发布的《指导意见》，从以下几方面着手，积极推动本地基层医疗卫生机构绩效考核工作。（1）在省级层面完善指标体系，明确各指标标准值并细化评分方法。从完善指标体系方面看，各地应根据当地基层工作重点，有的放矢增减指标，如浙江省在国家42个指标基础上，增加10个与标准化工作当量相关指标。从各指标标准值设定方面看，各地确定时应主要参考国家已出台的乡镇卫生院和社区卫生服务中心能力基本标准和推荐标准、医疗质量安全标准、临床诊治指南、基本公共卫生服务规范、重大疾病防治工作规范、重大公共卫生服务评价项目实施方案等方面的规范性文件和卫生标准值；部分没有明确标准值的，应结合各地基层医疗卫生机构发展情况确定，如诊疗人次数、住院人数等重点是考核与上年相比变化情况，增长幅度确定要适宜，可用全省（区、市）平均增长幅度（或平均增长幅度的3/4等）作为标准值，也可以按照不同经济发展区域的平均增长幅度分别确定。如医师日均担负诊疗人次、医师日均担负住院床日、病床使用率等指标标准值，在按照全省平均水平（或3/4等）确定标准值的同时，也应将指标变动幅度作为评分维度，只要指标值较上年增长，没有达到确定的标准值也应得分。（2）指标值和评分方法要利用历史数据模拟，并且持续完善和优化。各指标标准值和评分方法应该利用往年相关数据进行模拟，经反复验证后确定适宜的标准值和评分办法。指标体系没有最好只有更好，《指导意见》及各省（区、市）确定的基层医疗卫生机构绩效考核指标体系需要在实践和实施中不断完善和持续优化，以达到评判结果符合预期、接近实际情况。（3）明确省级监测指标，加强分级考核，重视绩效考核结果应用。《指导意见》从基层医疗卫生机构绩效考核指标体系确定了诊疗人次数、出院人数等10个指标作为国家监测指标。省级相关部门也应从本省基层医疗卫生机构绩效考核指标中明确省级监测指标，建立不同层面基层医疗卫生机构绩效考核指标体系，加强省对地市、对县（区）和对县域医共体基层医疗卫生机构绩效考核；基层医疗卫生机构绩效考核结果的应用如果做得不到位，会让考核工作“含金量”打折扣，各地县市卫生健康行政部门要高度重视基层医疗卫生机构绩效考核结果应用，发挥好基层医疗卫生机构绩效考核“指挥棒”作用，引导基层医疗卫生机构经济良性运行、提高效率，促进可持续发展。（4）依靠信息化平台和信息化技术，量化指标直接抓取，为基层减负。目前国家层面已经建立“基层医疗卫生服务及绩效考核评价”子系统，省级层面应建立基层医疗卫生机构绩效考核信息系统，对于能够从各类年报数据获取的定量指标数据，应建立数据对接接口，采取数据直接抓取，加强对指标统计分析，确保绩效考核信息互联互通，为省级层面基层医疗卫生机构绩效考核顺利实施保驾护航，为基层减负。

作者贡献：秦江梅负责论文撰写；王芳负责基层医疗卫生机构绩效考核实践整理，对文章整体负责；林春梅、张艳春、张丽芳参与资料收集。

本文无利益冲突。