慢性疮面之“去腐生肌”的再认识*

卢旭亚，徐 强，李品川，张朝晖

(天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300250)

“腐去肌生”是慢性疮面愈合的重要规律之一[1]，在其指导下所进行的“去腐生肌”操作具有独特临床疗效和鲜明中医特色。“去腐生肌”一词作为完整词组最早见于宋·杨士瀛所著《仁斋直指方论·卷之二十二一·痈疽》中：“秘授仙方万应膏药……已溃贴则去腐生肌”，其采用疮面外敷油膏制剂达到了去腐及生肌的双重疗效。通过《中华医典》第五版对“去腐生肌”词组进行检索发现，包括《杂病源流犀烛》《简明医彀》《春脚集》《经验奇方》《验方新编》等著作均对去腐生肌以具体药物应用的形式进行了论述，由此可知此法已被古代医家视为慢性疮面治疗过程中的一种重要手段，现代亦称作“祛腐生肌”，多出现于中医类辞，疑为后人自创。目前多认为“去腐生肌”指通过方药或其他方法达到促进腐肉脱落、新肉生长、加速疮面愈合的一种治疗手段[2]，该定义是以肉眼所见的疮面大体情况变化为基础，所涉及之“腐”和“肌”均为有形。从中医整体观念角度出发，上述定义中并未包括微观 “无形之腐”的清除以及“无形之肌”的生成等内容，导致目前对“去腐生肌”的认识存在一定局限性且不全面。为进一步对疮面相关的中医理论进行完善，笔者结合文献及临床实践对“去腐生肌”进行重新定义，同时从去腐与生肌之间的关系、去腐及生肌过程的实现等方面进行探讨，以期为慢性疮面治疗提供新的思路。

1 去腐生肌中“腐”与“肌”的定义及范畴

“腐”与“肌”是慢性疮面发生发展及愈合过程中必然存在的2种产物。从整体看，“腐”是阻碍疮面愈合的病理产物，“肌”则是促进疮面愈合的状态或新生产物。因此，笔者结合文献及临床实践将“腐”定义为“在慢性疮面相关“邪“作用下所形成的一切阻碍疮面愈合的增多或新生病理产物”，分为无形之腐和有形之腐；将“肌”定义为“疮面内一切有利于或促进慢性疮面愈合的状态或新生产物”，分为无形之肌和有形之肌。目前文献中对腐的描述均为坏死组织[3]，包括失去活性的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、骨等，此即为有形之腐，但是在有形之腐存在之余，还存在类似于“毒气”等肉眼所不能见的阻碍疮面愈合的物质。明·汪机在《外科理例》中指出： “脓出之后，用搜脓化毒药，若脓血未尽，便用生肌药，务其早愈，则若毒气未尽，必再发”[4]，提出对无形之腐若不加以重视，必然导致疮面再次恶化。从现代医学角度分析，有形之腐包含慢性疮面内一切阻碍疮面愈合的肉眼可见的增多或新生病理产物，如变性坏死组织、过度增生肉芽组织等；无形之腐则为肉眼所不能见的阻碍慢性疮面愈合的增多或新生病理产物，包括分子产物、细菌生物膜、细胞因子等。《外科心法要诀·卷六十二·生肌类方》指出：“毒未尽，不可骤用生肌药也。只以贝叶膏贴之，频换，俟生肉珠时，方用生肌药”[5]，其所指“肉珠”很有可能是新生肉芽组织，目前文献中所述之肌多为此意[2]，尚未见有关“无形之肌”的描述。但是无形之肌作为疮面由逆转顺的重要因素是存在的。清·张山雷《疡科纲要》指出：“惟偶有正气太薄，不易生肌者，则内服补养而外必以药力助之，亦是治疡者不可不备之法”[6]，指出正气在生肌过程中的重要作用。从现代医学角度分析，有形之肌应包括肉芽组织、新生上皮组织等，无形之肌则为肉眼所不能见的促进疮面愈合的“正气”或适于疮面愈合的状态或微环境。

2 去腐生肌的定义及去腐与生肌的关系

《圣济总录·卷一百三十五·疮肿门》在去腐方面指出：“痈肿……未能溃化，或已穿穴，经久不瘥，在外者须以药蚀，在里者须以药纴，令毒气发泄，荣卫流通，则痈疽得瘥矣，所以有追引蚀痈之方。[7]”在生肌方面提出“内温其气血，外温其皮肉，内外得温，新肌自生，恶液尽去，无不瘥矣”[7]1540，其已认识到需对有形之腐肉、恶液及无形之毒气同时去之，而后进一步通过改善疮周之状态自可使有形之新肌再生。因此将去腐生肌定义为“去除一切阻碍疮面愈合的增多或新生病理产物，创造有利于或促进疮面愈合的疮面状态或新生产物的过程”。该定义将去腐生肌所涉及的有形之腐和无形之腐、有形之肌和无形之肌之间的相互关系进行了全面考虑。有形之腐的存在必然导致无形之腐的形成，而无形之腐存在时却未必存在有形之腐。出现有形之肌则必然存在无形之肌，无形之肌存在时却不一定形成有形之肌，即无形之肌是有形之肌形成的必然条件，有形之肌是无形之肌所作用的最终结果。因此去腐生肌需同时去除有形之腐和无形之腐，才能为生肌提供前提条件，而生肌过程必然是先形成无形之肌，然后在此基础上再形成有形之肌。

腐与肌作为对立关系是疮面正邪相搏的过程与结果，当疮面所含之腐明显超过“生肌”的必需条件时则会阻碍肌的形成，去腐即清除阻碍“生肌”不利因素的过程。明·薛己在《外科发挥》指出：“腐肉堵塞者，去之。[8]”明·汪机《外科理例》亦指出：“恶肉者，腐肉也。痈疽溃后，腐肉凝滞，必须去之，推陈出新之意。[4]21”由上可知，腐肉须及时去之，随着腐的减少，阻碍肌所形成的因素逐渐削弱，导致新生之肌形成。明·申斗垣《外科启玄》指出：“如疮肿痛难禁，而内以托里药中由加穿山甲、角刺皂子、破硫璃等药，外以针头散贴在顶上即蚀，其疮口歹肉自腐，脓亦溃毒亦散也。[9]”此时在托里中药的作用下，所生之肌对腐会存在一种顺向托举的作用[10]，即“肌生腐去”。因此去腐与生肌之间存在“去腐生肌-肌生腐去-腐去肌生”这一动态过程，即去腐是生肌的必然条件，生肌又可一进步加速去腐进程，两者互为作用进而实现疮面愈合这一最终结果。

3 去腐生肌过程的实现

3.1 去腐过程

晋·龚庆宣针对《刘涓子鬼遗方·痈疽证治方》中已有温汤冲洗法去除腐肉的相关论述指出：“治死肉臭秽与高肉相缀，须用猪蹄汤熨拭”[11]；明·汪机《外科理例》将去腐方法分为“手法去之，或用雄黄、轻粉敷之”，且对以丹药等腐蚀疗法为主的去腐方式最为推崇[4]22。后世如含有轻粉、红升丹、白降丹等成分的生肌玉红膏、金疮生肌散、生肌红粉膏、祛腐生新散等药物仍在临床应用[12-13]。现代医学研究发现，其对清除无形之腐亦具有一定效果，如红升丹、白降丹等即可降低疮面内炎症相关因子(白介素1、白介素6)水平，同时又能升高与创面愈合相关因子(转化生长因子β1)含量[14]，实现“去腐生无形之肌”的作用。现代医学对于有形之腐的清除最常用的治疗手段即清创[15-16]，包括物理清创(手术清创、超声清创、高频电刀、水刀清创、低温等离子体射频消融清创)、自溶性清创(水胶体/水凝胶敷料、藻酸盐敷料等)、化学清创(胶原酶、蛋白酶)、生物清创(蛆虫)等。上述手段通过将有形之腐清除，可在一定程度上减少形成的无形之腐，进而实现“腐去肌生”。由此可知，去除无形之腐是以有形之腐的清除为基础，同时辨证采用中医内治法，内外结合，共同改善疮周环境，加速无形之肌的形成进而实现“肌生腐去”，最终达到去腐生肌的目的。需要注意的是，“给邪出路”理念贯穿“去腐生肌”过程的始终[17]，“疮周”的去腐程度应以无形之肌能够形成为基本要求，即去腐后疮面可提供形成“无形之肌”的必要条件，同时遵循“有限清创，去腐勿尽”的原则[18]，可避免去腐过度或留腐成邪。如疮面去腐后不具备形成“无形之肌”的必要条件，则会留腐成邪，导致疮面之腐越去越多的情况发生。

3.2 生肌过程

生肌的实现是以去腐为前提条件，只有当疮面整体状态满足无形之肌形成时方可提生肌，此时疮面之“腐”已经不能完全阻碍肌的形成，首先形成无形之肌，继而在无形之肌作用下逐渐形成有形之肌。正如《疡科纲要》对于生肌强调依靠自身正气为主，药物外用助之：“生肌收口，古方多矣。然疡患当腐尽新生之时，大功告成，其人自有滋养能力，即不用药，亦无虚其不能收口。[6]88”临床中对促肌形成的内治法多循序应用消、补、托三法[19]。消法是以给邪出路为基础的清除无形之腐过程，补法可促进疮面无形之肌生成，托法则是以无形之肌促有形之肌形成，应用过程中依机体及疮面特点选择适用内治方法，最终实现腐去肌生。生肌的外治法中主要通过改善无形之肌状态、减少腐对肌的阻碍作用来实现。具体来说，如临床中常用的促进疮面愈合表皮生长因子，即是通过改善无形之肌的状态来发挥作用[20]；负压封闭吸引兼具有去腐、改善无形之肌状态和促有形之肌生成的作用[21]；生肌象皮膏能通过煨脓长肉及药疮交互作用改善疮面无形之肌状态，最终实现有形之肌形成[22]；点状植皮作为一种疮面上皮化技术，其在疮面无形之肌已经准备充分的前提下引入了有形之肌，以无形促有形最终实现疮面愈合[23]。

4 结语

总之，本文通过对去腐生肌的重新认识，为临床中合理解释各种去腐生肌方法会有一定帮助，能够更加清楚地明确去腐与生肌在慢性疮面治疗过程中的作用，即去腐是生肌的前提，生肌又可进一步导致去腐。目前临床中多侧重于对有形之腐的去除，对某些下肢痛性疮面则存在因腐致痛情况，单纯锐性清创去除有形之腐并不能缓解疮面疼痛及促进其愈合，提示可能是无形之腐在起作用。笔者采用止痛生肌散对上述疮面可起到去腐止痛作用，提示止痛生肌散对无形之腐具有很好的清除作用，同时继续应用生肌象皮膏则疮面最终愈合，与本文所论述“腐去肌生”相吻合[24]。由于目前对慢性疮面的形成及愈合机制仍不清楚，且疮面相关分子机制研究存在一定局限性，因此对腐和肌的本质尚需进一步研究。