基于“聚于胃，关于肺”的思想论张仲景对咳喘的治疗❋

李丹妮， 马作峰

(湖北中医药大学， 武汉 430065)

咳喘是临床常见的呼吸系统疾病，其病因多样，病机复杂，在古今中医文献中被大量探讨，《素问·咳论篇》中对于咳“皆聚于胃，关于肺”的认识对后世影响深远。张仲景撰写《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒论》)时勤求古训，博采众方，创立了诸多治疗咳喘的方剂，其处方思路既是对“聚于胃，关于肺”思想的继承，又对其有所发展，为后世治疗咳喘提供了宝贵的经验。

1 “聚于胃，关于肺”的涵义

《素问·咳论篇》云：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”认为咳与肺胃密切相关，历代医家对于此句的解读角度多样，大抵可分为以下两类。

第一类偏向于从病理产物影响肺胃而致咳来理解。如吴崑[1]认为此句是上承三焦咳而言，是指三焦虚邪聚于胃腑、熏蒸肺脏而致咳嗽，将“关”作“关系”解；刘完素[2]认为，是病邪从胃上入于肺而致咳嗽，尤其重视痰饮从胃入肺而致咳；吴谦[3]则认为是胃有浊邪，脾胃为肺所输之精气有失清肃，而致“水精之浊，难于四布”，强调肺受脾胃之精气不清而生痰是咳嗽的根本原因。

第二类则更偏向于从肺胃的生理特点与解剖部位来解释。如马莳[4]认为胃为五脏六腑之主，诸脏腑皆靠胃受纳水谷而养，若胃受邪则各脏腑易受影响而发为咳，又因为肺朝百脉，肺先感邪则可传于其他脏腑，故言“此皆聚于胃，关于肺”，强调其他脏腑易受肺胃所传之邪而发为咳。王冰[5]则认为此处是承接上文，“三焦”当指中上二焦，因为“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋……中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。即中上二焦的解剖关系和生理功能离不开肺胃，因此说咳皆“聚于胃，关于肺”。

上述医家对此句的解释皆有其独到之处，总体看来，虽然在某些细节上的认识有些分歧，但大部分都是认为“聚于胃”是有邪汇聚于胃中，此处的“胃”是指广义之胃，即脾、胃、大肠[6]，“关于肺”是胃中之邪进入或影响及肺。

2 水饮聚于肺胃是引发咳喘的重要因素

对于“聚于胃，关于肺”的涵义，虽然各代医家有多种解释，但将其运用到治疗之中时其靶点总不离肺胃两端。张仲景《伤寒论》中的大部分治咳方剂也体现出这样的特点，尤其是其治疗水饮致咳的方剂，更是体现出在治咳时对肺胃并重用药方法的重视。

《素问·评热病论篇》云：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。腹中鸣者，病本于胃也。”《素问·示从容论篇》又云：“喘咳者，是水气并阳明也。”《黄帝内经》(以下简称《内经》)中这两句经文明确提出水气致咳的重要特性，并表明水气与胃密切相关。同时由于肺与胃通过经脉相连，而水又有流动之性，其聚于胃中之时易循肺脉从胃上入于肺，致肺胃之中皆有停饮，故治疗这种咳证须肺胃兼顾。张仲景临证多采用辛散如细辛、干姜等药物，以散邪化饮为主，再辅以宣肺降逆如麻黄、半夏等，共同达到止咳平喘的效果。这种对水饮致咳之发病机理的深刻认识，以及在治疗中肺胃并重的用药方法，显然是继承于《黄帝内经》“聚于胃，关于肺”的思想。

以小青龙汤为例，《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，描述的是外有表邪、胃有寒饮，引发喘咳渴利等诸多或然症。此证中既有表邪束肺，又有寒饮停于胃中，并循肺脉上入于肺，因此张仲景取麻黄、桂枝宣肺散寒，以细辛、干姜、半夏化肺胃水饮。姜辛夏3味药本就以辛散温化为用，得麻桂辛温相助则散饮之力尤强。张仲景又恐发散太过，故用芍药、五味子监制诸药，炙甘草调和之，全方蠲饮散寒，重在化肺胃之饮，以求饮寒除则咳喘自平。若遇兼有烦躁者，则加石膏以散热邪，成小青龙加石膏汤，寒温并进，以散肺胃水饮、解表邪而平咳喘。

又如厚朴麻黄汤，《金匮要略》用治“咳而脉浮者”，脉浮说明邪多居表，所以张仲景取麻黄、细辛宣肺散寒，石膏清泻胃热。又咳为气逆，故取厚朴、杏仁、半夏降肺胃逆气。因胃气通降是肺气肃降的必要条件，所以张仲景降肺气不仅用肺经药物，还时常搭配能降胃之厚朴、半夏等，肺胃同降能取得更好的降逆效果。同时，干姜与细辛、半夏合用还能化肺胃饮气，再配小麦、五味子敛散安正，以防耗散太过。厚朴麻黄汤原文虽不详见症，但观其内含姜、辛、夏、味这种张仲景常用的化饮组合，应是用治外邪内饮之方。

以上两方用药绝大多数归于肺胃二经，既重视散侵袭肺脏之邪气，又强调化汇聚肺胃之水饮，体现出张仲景对《黄帝内经》肺胃理论的深刻认识和临床治咳肺胃并重的用药特点。

3 从肺胃入手治疗咳喘

3.1 谨守病机，祛膈胃实邪以平咳喘

张仲景对“聚于胃，关于肺”的理解并不局限于咳证，他用治咳证的条文中常常咳喘并见，如小青龙汤“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，小青龙加石膏汤“肺胀，咳而上气，烦躁而喘”。又如越婢加半夏汤“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，说明咳与喘的发病机制是非常相似的，所以将“聚于胃，关于肺”的适用范围拓展到喘证中也是科学的。这点在他的治喘方中，也得到了深刻的体现，如大承气汤、葛根芩连汤、麻杏甘石汤等，均是其将“聚于胃，关于肺”思想用于治疗喘证的实例，其效果经过上千年的检验，至今仍在临床广泛使用，是张仲景对《黄帝内经》“聚于胃，关于肺”思想的一个重要发挥。

以大承气汤为例，《伤寒论》第242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，是说胃中有燥屎导致腑气不通，热气聚于胃中不降而上迫于肺则发为喘证。可见大承气汤证之根本在于邪实阻滞导致气机不降，而喘只是“关于肺”的结果。因此方中用大黄、芒硝、枳实荡涤胃中实邪，再用厚朴下肺胃逆气，使腑气畅通，从而达到治喘的效果，这无疑是对“聚于胃，关于肺”思想的运用。

这种以胃为主要靶点治疗喘证的方法，亦可见于葛根芩连汤中。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，是指太阳病误下，导致邪趁虚而入，聚于胃中化而为热，逼迫津液则成下利，上迫于肺则成喘逆。故张仲景用葛根、黄连、黄芩解胃热、泻胃火，黄芩又有泻肺火之力，能防胃火上炎入肺，再以甘草补益肺胃之气调和诸药，防止过于寒凉而伤正。与大承气汤证不同的是，葛根芩连汤证中聚于胃之邪为热，而大承气汤证中聚于胃之邪则为燥屎，除都有喘证外，两证的表现一为泻利，一为不通，完全相反。但张仲景谨守“聚于胃，关于肺”之病机，对不通者荡涤之，泻利者直清里热，以祛聚于胃中之实邪，达到降肺平喘的作用。

除胃以外，张仲景还提出治胸膈以平咳喘的思路，通过攻逐水饮、驱除停留于胸膈之邪，达到安肺胃之气而平咳喘的效果。由于胸膈位于心肺之下，肝胃之上，邪若汇聚于此，或上迫心肺，或下渗于胃，不仅易发咳喘，还可能导致其他重症，故张仲景取效力峻猛之药，急驱邪出，以求邪去正安，是治疗某些顽固咳喘的有效手段。

如十枣汤，《金匮要略》云：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。”又云：“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”，主要用治膈间有停饮导致的顽固性咳喘，因膈上为心肺所居，支饮逼处其中易使荣卫不行，神魄无居[7]166，故治当急去其邪。张仲景用大戟、甘遂、芫花三药逐脏腑经隧胸胁之水，作用范围广、药力强；再用大枣煎汤调服顾护胃气，培土生金。由于支饮所处部位旁偏而不正中，寻常药物用之恐怕力有未逮，故张仲景用药重在急去其邪，同时投以补中益气，一是顾护正气，二是防止邪去既虚，又生他变。

十枣汤所体现的攻逐水饮、泻肺护胃的治疗原则，为后世治疗咳喘提供了新的思路与方法。现代学者多将其用于肺心病、肺气肿、慢阻肺等重症的治疗[8，9]，用于顽固咳喘的并不常见，可见此类方剂尚未引起学界足够重视。

以上三方均是张仲景将“聚于胃，关于肺”的思想运用于喘咳治疗的实例，不直接从肺入手，而是谨守“聚于胃，关于肺”的病机，通过治疗胃或胸膈达到平喘止咳的效果，表明除咳证外，“聚于胃，关于肺”的思想亦适用于喘证。

3.2 咳喘关乎肺胃但治疗重心在肺

《灵枢·五邪》中记载：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”《灵枢·胀论》中也说：“肺胀者，虚满而喘咳”，都说明只要有邪犯肺即可发为咳喘。可见，“聚于胃，关于肺”虽然强调咳喘关乎肺胃，但其重点在肺。故《伤寒杂病论》中记载的数个方剂都以肺作为治疗的主要靶点，再稍佐胃经药物，最终达到邪去咳止喘平的效果。

如葶苈大枣泻肺汤，《金匮要略》原文：“肺痈胸满胀……咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，是指在肺痈将成未成之初，邪尽壅聚于肺，使人喘咳不得卧，故用葶苈子急泻肺中水气，大枣煮水缓和药力，兼以补益胃气。本方中由于邪成于肺，因此张仲景取葶苈子直清肺中浊邪，胃经药物仅用1味大枣煮水，既能防止葶苈子伤正，又有补益胃气、培土生金之效。与之相似的还有皂荚丸，“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”方中皂荚归于肺经，祛痰之力最猛，能清肺中痰浊，达到“急则治标”的目的，以枣汤调服亦是为缓其药力，兼能补胃以扶正。

又如越婢加半夏汤，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”此证病人“目如脱状”，脉浮且大，可知是风火挟水饮填塞肺中[7]109，因此方用麻黄散肺经风邪，石膏清胃经里热，生姜和半夏祛痰化饮，大枣与甘草补中益气，以防石膏、麻黄清散太过。由条文中的“目如脱状”可知，本证中饮邪主要填塞于肺中，故方中生姜和半夏虽然同时归于肺胃二经，但其用于此处主要是为散肺中痰饮，兼有防止痰饮犯胃的作用，所以全方仍然是以肺为主要的治疗靶点，旨在通过祛除肺中邪实达到平喘的效果，胃经药物大枣与甘草则是为扶正而设。

以上两方均是重在清肺中诸邪，辅以胃经药物顾护正气，提醒我们对于“聚于胃，关于肺”的思想，不能仅从肺胃的相互关系来理解，单纯的邪聚于肺亦能引发咳喘。同时治疗胃中无邪的咳喘，仍应辅以少量补胃药物，以求顾护正气，培土生金。

3.3 补肾行水，调养肺胃以止咳喘

张仲景还认为治疗肺胃的病变不能局限于肺胃本身，而是要基于五脏、经络等相关理论，全面考虑。他提出了从肾论治咳喘的思路与方法，由于肾虚会导致水液无制，引发水饮上射肺胃，易生咳喘，故治当补肾利水，引水从小便而出，典型的如真武汤与猪苓汤，为我们认识“聚于胃，关于肺”思想提供了新的角度。

真武汤是治邪入少阴、下焦虚寒之方，《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已……此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”文后又附“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。”此条主要是描述肾阳虚导致水液无制、上射肺胃，故为咳为呕。对于这种起于肾之咳，张仲景用附子温肾，同时能助脾胃阳气，有利于温化停于肺胃之水饮；又用茯苓、白术健脾利水，以使肺胃、四肢之水能下输膀胱；再以生姜、细辛、干姜散肺胃水饮；最后用芍药、五味子收上逆于肺胃之气。由于水起于下，因此本方在用姜辛味治饮结构的同时，尤其注重淡渗利水，引水从小便而出，这也是张仲景治疗肾虚水泛之咳喘的一般规律。

猪苓汤则是少阴寒证向热证转化时的用方，《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”此时病情已从真武汤证单纯的肾阳虚向肾的阴阳两虚转化[10]，咳而呕渴表明水饮挟热，聚于肺胃，故治疗当滋阴以泄热，甘淡以逐水。方用茯苓健脾利水；猪苓、泽泻、滑石利水渗湿，其中泽泻既能清泄肾火又能治胃中停水，滑石归于肺胃二经，搭配猪苓、泽泻共引肺胃水饮从下而出；阿胶质滑，能利水道，可助诸药逐水，又其功效养肾阴、益肺气，能防止水饮再犯肺胃。全方补泄同用，体现出张仲景对肾虚而泛于肺胃之水气，采用滋阴降火、“引而竭之”的治疗原则。

这种从肾认识咳喘的思想亦源自《黄帝内经》。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其直者，从肾上贯肛膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”又云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。”肾主水液，肺通调水道，脾转输津液，三者功能相辅相成，而足少阴肾经又与肺相连，若肾虚不能制水，肺亦难以通调水道，水液不行停于肺胃则成咳喘。张仲景在此基础上立法处方，肺胃脾肾同调，既是对《黄帝内经》相关理论的继承，又是对“聚于胃，关于肺”思想的发展。

4 结语

“聚于胃，关于肺”的思想出自《黄帝内经》，在《伤寒论》中得到了具体应用及进一步的发展。张仲景治疗咳喘的方剂中共使用52种中药，其归经中有肺经者占38种，是总数量的73%；有胃经者21种占总数量的40%；同时归于肺胃二经者13种，占总数量的25%，明显能看出其治疗咳喘时对肺胃的重视。涉及到具体用药，则化饮喜用干姜、细辛、半夏、五味子组合；降逆喜用厚朴、杏仁、半夏；解表多用麻黄、桂枝；利水化湿常用茯苓、白术；敛散用五味子、芍药；补中用大枣、甘草等，这其中的处方思路与用药规律，为“聚于胃，关于肺”的思想做了诠释和佐证，提示我们治疗咳喘应肺胃并重，从肺胃入手分析咳喘的病机，对临床具有重要指导意义。