《外科证治全生集》内科杂证治疗特色辨析❋

张 震， 曹金凤， 刘剑锋， 王柳青△

(1.中国中医科学院西苑医院， 北京 100091；2.中国中医科学院医学实验中心， 北京 100700；3.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

《外科证治全生集》又名《外科全生集》，是清代名医王维德最有代表性的著作，确立了以“阴虚阳实”为核心的外科辨治大法，在中医外科学发展史上占有重要的学术地位[1]1。是书不仅涵盖王氏祖传外科方药，也收录了用于治疗内科杂证的“药到病愈”“一服即效”之方[2]1。近年来文献报道多关注前者外科思想的发挥运用，但对这些疗效确切、各有特色的杂证方药认识不足。笔者尝试将《外科证治全生集》内科杂证治疗特色予以辨析，以资临床参考。

1 方药数目考证

《外科全生集》杂证篇以方药集的形式记载了王氏家传验方，目前学界对于该书杂证篇方药数目仍存在一定的争议。如《外科全生集》凡例记载：“另有杂证五十方”[2]2，任会良、刘旭及整理者胡晓峰则称杂病验方48首[1]2[2]3[3]。笔者认为，除“求嗣得嗣法”为妇产专论并无用药外，以方药命名者44首，调经种子方1首，疳膨食积方、胃脘痛方、哑惊丹方“又方”3首，合为48首验方，其余二方混杂于文中。据杂证方药“药到病疗，万无一失”的特点，推测调经种子方中“无有不灵”的丹参粉、夜啼儿方中“涂舌上立止”的犀黄朱砂散为阙疑二方，与哑惊丹“神效”描述相一致，杂证方药不止于此。篇中有以化痞膏为名，同时内服克坚酒辅助治疗；胃寒呕吐黄水治愈后仍用熨胃丸巩固疗效；小儿冷疳依吐泻多寡列为三方；小儿虫证因病程长短计为二品；痢疾有痛与不痛之别；痴癫有轻重之异。经考，痴癫证方以病情轻重分为二方，实则组成相同[2]4，故合为一方。因此，杂证篇中实际记载验方共计56首，较凡例及其他研究者的公认数目为多。

2 治疗特色

分析上述验方，王维德杂证治疗特色主要有四点，即善用酒剂，精于炮制，药食同源，内证外治。王维德继承了中医用酒治病的传统，将其拓展发挥至内科的多个领域。古代医生通常掌握丰富的中药炮制知识以便提高疗效，王维德则为其中佼佼者，对于汤方、丸散、膏药、茶、酒等各种剂型及制备技术都十分熟悉。他也较早注意到药食同源，给出了如愈疮枣、神仙枣等较为方便食用的验方。作为中医外科学派的代表人物，不仅擅长用外治法治疗疮疡类疾患，也在内病外治上进行了一定的探索，主要运用贴敷法、灸法和滴眼法3种方法。具体的杂证治疗思路阐述如下。

2.1 善用酒剂

中医运用酒剂有悠久的历史，在治疗疼痛、咳嗽等杂证方面积累了许多经验[4]。王维德在杂证篇中有19方用到酒，其特色主要从三个方面体现。一是从功效看，酒主要起到活血止痛、引血归经、活血祛风、活血生肌以及活血消癥的作用。其中活血止痛验方共计8首，主要用于治疗痛经、手足骨节疼痛、胃脘痛等各种疼痛类病证，代表验方为遍身疼痛方，以酒送服温经药使血脉通利，通而不痛。引血归经验方共计7首且各有特色。黄疸立效方称酒“善识湿穴，领药战湿”是其独家创论，以陈酒煎煮清肝利胆之药疗效颇佳，“屡用愈人”[2]5；三日大疟方、滑肠休息痢中也用酒作引经药可以速达病灶。治疗溺血头痛如裂，取当归、酒2味既能引尿中之血还归脉络，又能活血而止头痛，有上下同治之功。其家传吐血方更为奇异，取当归四两、酒一斤煎为一碗含于口中，将吐之时则连血吞下。以一般治法而言，当归、陈酒辛温动血，为吐血忌用之品，然而王维德认为只要选择恰当的时机服用则能起到定血止血之功。雷头风、赤眼病位在上，寻常药物难以到达，那么借助陈酒升浮之性则可以直至其所且收效快捷。除上述活血止痛、引血归经的功效外，还擅长运用酒剂活血祛风、活血生肌以及活血消癥。活血祛风功效见于祛风逐湿散治疗手足不仁，使风去而麻木自止；小儿浮肿方治疗风水水肿，使风去而水肿自消。活血生肌功效见于愈疮枣方，大枣健脾补血生肌，与酒同用则生肌之力倍增，故“食完疮愈”[2]6。活血消癥功效见于克坚酒，水红花子能“克坚、消痞、痰积、恶滞”[2]7，以酒辅助可以缓消癥块；二是从服法看，有以送服、冲服、化服为手段的送服法以及酿酒法、煎服法、调丸法4种。送服法常用于丸散，既有助于吞咽又可发挥功效，代表验方如痛经不受胎方；酿酒法常用于慢性疾病的治疗，代表验方如克坚酒；煎服法是将大量酒剂与药材长时间煎煮只保留少量药液，药力得到浓缩提高，常用于治疗急性发作病证，如疟疾、黄疸、吐血、溺血头痛等；调丸法属于方药制作，既利于丸药赋形又可发挥酒的功效，常用于治疗慢性疾病如胃脘痛；三是从剂量看，王维德用酒不拘一格，多如三斤少则六分，相差悬殊。然而注意到方药的炮制与服法不同，不能简单以制备原料总量来比较。如愈疮枣虽用酒三斤，但其服用方法为“不时取食”[2]8，折合成每日用量并不多；克坚酒用酒二斤，仍需每日服用且“至愈则止”[2]9，不要求服完全部剂量。单次服用最大量应推溺血头痛如裂方，一升酒折合后约重一斤半，非如此重用不能治疗剧烈头痛。

2.2 精于炮制

王维德对炮制独具匠心[5]1，记录了许多“精制药石之法”[2]10，其特色有二：一是剂型丰富，包括汤方、丸散、膏药、茶、酒，前三者代表验方如偏正头风方、祛风逐湿散、化痞膏。茶剂较特殊，在此着重介绍其特色。如老年便燥方取杏仁、松子仁、麻子仁、柏子仁各三钱，捣烂后水冲服作茶饮，这种剂型使得润下之力较缓，防止过度滑泄且易于接受，适合老人长期服用。又如咳嗽神效方，捣烂杏仁后加入冰糖，以热水冲入作茶缓缓品呷，既润肺止咳又香甜怡人，因此他实际将茶饮作为养生防病的理想剂型。酒剂见于前文不赘述。二是炮制考究。王维德“深得制度烈药之法”，在制药篇强调药物炮制的重要性，认为炮制可以制约烈药毒性，从而使“功灵效速，万无一失”[2]11。丸散制作工艺复杂严格，如黎洞丸经历打碎、血拌、晒干、加药粉碎、水蒸、赋形、密封7道工序。然而他也用简易炮制法如瓦上炙炭研粉，药物如鳝鱼、鸡内金、蕲蛇、马钱子经过处理后可以减毒、除味、存性，直接服用十分便捷。

2.3 药食同源

王维德重视脾胃气血，认为“脾胃有关生死”“气以成形，血以华色”[2]12，脾胃健运则肌肉红润自生，药食同源代表验方为愈疮枣。愈疮枣主取大枣健脾养血，猪油润燥，酒活血生肌，经过煎煮后只需不时食枣即可痊愈，药材平淡而功效神奇。在外科疾病中也提到神仙枣方，其治法相同。大枣还常用于治疗中焦虚寒所致的胃脘痛、胃寒呕吐黄水，其方法一般为药物与枣同煮使药力渗入枣中，食汤吞枣或取枣捣碎成丸，不失为方便可口的验方。除枣外，鳝鱼、鸭肉、鸭血、田鸡、鸡肺、人乳、猪乳、甘蔗汁、野甜菜等平和之品都各自得到运用。他不仅将食材纳入药物范畴，还注重服后口感。如痴癫证方用橄榄蘸白矾，可使橄榄之味更美；其他验方中常加冰糖、黄糖、米糖矫正异味、顾护脾胃，适合小儿服用。

2.4 内病外治

王维德治病40余年，精于内科杂证而以外科闻名[1]3,在内病外治上有独特的心得体会。非药物疗法主要分为贴敷法、灸法、滴眼法3种，贴敷法是根据经络学说将膏药贴敷于皮毛而药力沿经络渗透直达病所的一种外治法，无论寒热都可化裁应用。寒性病证如胃寒呕吐黄水将膏药贴至胃痛处配合熨法，即将鞋帮烘极热反复烫熨助药温通，止痛散寒之力甚大。热性病证如小儿目疾则将苦寒药物黄连外涂脚心涌泉穴，使水升火降又无败胃之虑诚为佳法。外科常用灸法鼓舞气血、托聚疮毒以达到治疗疮疡类疾病的目的。王维德别出心裁用于治疗跌打骨断，方法为以布沾浸绿矾药液包绕断处，艾条贴近而灸。药液贴敷在表可收敛止血，艾灸渗透在里可温通经脉筋骨，这种治法构思精细，在同类医书中实属少见。书中还记载了硼砂点眼的方法治疗闪颈促腰，其机制可能与足太阳膀胱经循行相关，这些外治法给医务工作者提供了宝贵的经验，值得进一步挖掘。

3 讨论

王维德外科思想指导下的用药与杂证验方组成既有联系又有差别。如风寒湿客居经络之间导致手足麻木不仁，他运用马钱子、穿山甲搜剔通络，使邪气随汗从外消散，符合“以消为贵”的外科思想[5]2。然而外证用消法，多伴解毒消痈药物如金银花、麝香、没药；杂证用消法，多伴流通气血药物如延胡索、陈皮、厚朴。治疗外证阴疽时常用“阳和通腠”[6]，讲求大补气血，补中有通；治疗杂证时常用大枣、六味地黄汤加味等平和温补，久久收功。这2种治疗方法不同的根本原因是外科病证与杂证病因、病位、病势、预后不同。外科病证感触寒热毒邪，位于皮毛、面部、咽喉、乳房、二阴、四肢末端等表浅部位，其病势急，部分预后较差，因此以速消毒邪为治，慎用托法；杂证为七情内结气血瘀滞，病位较深病程已久，若用消法则以流通气血为主。外科阴疽病机为气血两虚、毒痰凝结[2]13，因此阳和汤中补必兼通；杂证病机多为气血亏损、阴阳偏虚，非一剂可平，故以缓补脾肾为主。由此可知，王维德经验丰富用药精准，与自述“治病历四十余年，用药从无一误”[2]14相一致。

《外科证治全生集》是王维德一生治病经验的结晶，该书不仅在中医外科学上享有重要地位，对于内科治疗也有很强的指导作用。其内科杂证治疗特色主要为善用酒剂、精于炮制、药食同源、内证外治，充分发挥了中医“简便廉验”的优势，其记录的56首验方及非药物疗法在基层一线具有潜在的应用价值。将王维德外科学术思想与内科杂证治疗特色相比较，有利于形成对其学术思想的系统认识。需注意书中所载验方有其特定的适用范围，运用时应坚持中医辨证论治原则，使临床疗效得到进一步提高。