基于“寒气生浊”理论探讨温阳化浊法防治痴呆*

谢沛俊，郝彦伟，郭 静，何晓艳，李 斌，王 飞△

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610072； 2.成都中医药大学，成都 610075)

痴呆以认知功能损害(包括记忆、感知、语言、定向、执行力障碍)、社会功能障碍、精神行为症状为主要临床表现[1]。预估2050年，全球痴呆患者将增至1.52亿，而我国痴呆罹患人数占全球的20%。每年全球用于痴呆的治疗及护理费用约10000亿美元，预计2030年这个数字将达到20000亿美元[2]。中医学关于痴呆的记载散见于“痴呆”“呆病”“善忘”等篇章，其中不乏阳虚致呆的论述。《素问·四时刺逆从论篇》就有言：“阳气竭绝，令人善忘”。审机论治是中医学诊疗的核心，明了疾病衍变，治疗才能成竹在胸。因此，本文追本溯源，以《黄帝内经》“寒气生浊”理论为核心，探微痴呆证候级联衍变，以期为温阳化浊防治痴呆的临床应用，提供理论依据及研究思路。

1 “寒气生浊”理论溯源

“寒气生浊”理论源自《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“寒极生热，热极生寒。寒气生浊，热气升清”，阐释了病理变化的一般规律。马莳在《内经注证发微》释义“寒气生浊”曰：“寒气主阴，阴主下，凝而不散，故浊气生焉”[3]。

何为浊气？《素问·经脉别论篇》言：“食气入胃,浊气归心,淫精于脉……肺朝百脉,输精于皮毛”，《类经·脏象》释“浊气”为“食气之厚也”[4],即饮食中稠厚的精微。《素问·五脏别论篇》又云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱, 此五者……受五脏浊气, 名曰传化之府”，显然此处“浊气”非指精微。《黄帝内经太素》释此“浊气”为“糟粕之浊”。代谢后糟粕经由传化之腑排出体外则形成二便。但或因正虚或因邪实，糟粕未能排出体外，稽留体内则会形成痰湿瘀血等病理产物，其阻滞经脉，气机不通则涩，故《灵枢·阴阳清浊》言：“浊者其气涩”。因此，《黄帝内经》中“浊气”除了指精微及二便等生理产物外，亦代指痰湿瘀血等病理产物。据此可知，“寒气生浊”意为寒气袭人，易形成痰湿瘀血等浊邪[5]。

寒气何以生浊？其因有二。一者寒主收引，其性凝滞。寒气袭人，凝结不通，津液凝滞为痰，如《证因脉治·痰症论》言：“津液凝浊, 生痰不生血”[6]。血脉凝泣为瘀，如《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止……寒气入经而稽迟，泣而不行”；二者寒为阴邪，易伤阳气。温煦失司，气化失调，水谷精微不得正化，生痰生湿；阳气被遏，温通失司，血液瘀积形成瘀血。如《素问·调经论篇》所述：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去……血凝泣。”

综上所述，“寒气生浊”意为寒气致病易产生浊邪，揭示了“寒”是痰湿瘀血等浊邪形成的重要原因。年老者阳虚内寒，机能退化，浊邪生成增加，沉积于脑，日久神机失用可致痴呆；壅塞胸中，阻滞脉络则发为胸痹、真心痛；阻于脑络，横窜经络则出现猝然昏扑、偏瘫等；痰瘀储肺，肺不敛降则发为肺胀，因此“寒气生浊”是多种衰老性疾病发生发展的关键病机[7]。

2 “寒气生浊”理论与痴呆的证候级联衍变

痴呆起病隐匿，病程漫长，晚期出现恶化，是导致老年性残疾的原因之一[8]。其发病机制复杂，有多种级联反应参与，包括β淀粉样蛋白(Aβ)级联反应[9]、氧化应激级联反应[10]、炎症损伤级联反应[11]、MAPK级联反应[12]等。以Aβ为例，痴呆初始于β、γ分泌酶切割淀粉样前体蛋白(APP)，导致Aβ形成过多；进展于Aβ聚集于细胞外，形成老年斑(SP)；恶化于大量Aβ聚集引发的一系列病理改变[13]。

中医学认为，痴呆是多因素、多证候共同参与的复杂性疾病，与现代医学的级联反应类似，多证候之间并非无章可循，也存在着初始、进展、恶化及分阶段、有序的证候级联衍变[14]。

笔者基于“寒气生浊”理论，认为痴呆初始于阳气渐衰、寒气内生(阳虚内寒证)，进展于浊邪阻滞、清窍不利(浊邪阻滞证)，恶化于浊邪久郁、变生他患(毒损络脑证、阴阳两虚证、脏腑衰竭证等)。

2.1 初始：阳气渐衰，寒气内生

《素问·调经论篇》言：“夫阴与阳……阳注于阴，阴满于外，阴阳匀平……命曰平人”，年渐长则阳渐衰，自然之道。如《千金翼方·养老大例》言：“人年五十以上，阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘前失后”[15]，《医经原旨·忘》曰：“善忘，阳衰于上之兆”[16]，表明阳气渐衰不仅是衰老的生理特点，还是导致善忘的缘由。其一阳虚精血生化无源、脑窍失养。《医学源流论》言“阳气，精血皆其化也”；其二阳虚寒气内生浊邪、阻滞清窍。年老者脾阳虚，运化失司，生痰不生血。如《景岳全书·痰饮》言：“脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰……元气不能运化，愈虚则痰愈盛。[17]”此外，机体失衡产生的病理产物，如Aβ、磷酸化tau蛋白、炎症及氧化因子等也符合中医内生浊邪的范畴[18]。研究表明，温阳法可以减轻轻度认知障碍患者Aβ、炎症因子、氧化因子的产生[19-20]，进一步证明阳虚内寒是导致痴呆初始期“浊邪”内生的关键。

《素问·生气通天论篇》言：“阳不胜其阴……九窍不通。”阳虚内寒，浊邪阻窍，加之脑窍失养，最终导致记忆认知下降。因此，痴呆初始于阳气渐衰，寒气内生。

2.2 进展：浊邪阻滞，清窍不利

阳虚内寒生成痰湿瘀血等浊邪，浊邪留滞体内又成为一种新的致病因素，随着气机血脉周流全身，上可蒙蔽心神，瘀阻脑窍，出现记忆力差、抑郁淡漠、精神呆顿等。《石室秘录·呆病》言：“呆病如痴，而默默不言也……实亦胸腹之中，无非痰气。[21]”痰是痴呆的重要病理因素，其阻滞程度与病情进展密切相关，故言：“痰势最盛，呆气最深”。《血证论·健忘》言：“痰沉留于心包，沃塞心窍……又凡心有瘀血，亦令健忘”[22]，总结了痰浊、瘀血均可致痴呆病情进展，出现“适然而忘其事，尽心力思量不来，凡所言行，往往不知首尾……精神恍惚，凡事多不记忆”等。痰瘀既可单独致病又可互结，共同促进痴呆的发展[23]。现代医学表明，Aβ、磷酸化tau蛋白等“浊邪”留滞脑内亦成为新的致病因素，Aβ聚集形成淀粉样斑块即老年斑(SP)，导致细胞内活性氧增多、线粒体功能障碍、突触损伤等[24]；磷酸化tau蛋白聚集，形成神经原纤维缠结(NFTs)，影响微管稳定性、轴浆运输、突触的可塑性等[25]，SP与NFTs构成了痴呆进展的核心病理特征[26]。

总之，无论从中医学还是现代医学的角度，浊邪阻滞、清窍不利都是痴呆进展的核心，浊邪是其主要的病理因素。

2.3 恶化：浊邪久郁，变生他患

年老患者浊邪生成过多阻滞清窍，加之正气不足，不能有效驱除。浊邪赘积日久，或耗竭脏腑，或久郁化热，或阳损及阴，或久郁成毒，都会引起病情恶化。脏腑耗竭，气血生成不足，外不能通达四肢，内不能濡养九窍，则见肌张力障碍、肢体震颤、耳不聪目不明、脑萎缩等；浊邪久蕴，郁而化热，或阳损及阴，阴虚内热，可致痴呆中后期出现时而默默不语、抑郁淡漠，时而心情烦躁、坐卧不安、谵语妄言、寤寐颠倒等；《金匮要略心典》言：“毒”为“邪气蕴结不解”所致，浊邪稽留，蕴结不解，日久化为浊毒[27]，浊毒兼有“浊邪”“毒邪”之征，致病强烈，胶固难愈[28]，损及脑络，常诱发一系列病理过程。具有神经毒性的老年斑长期沉积，可以大量增生并激活小胶质细胞、星形胶质细胞，引起炎症因子的大量释放，加重神经系统的慢性炎症、突触丢失、正常神经元凋亡等[29]；促进磷酸化tau蛋白的生成和聚集，加重NFTs等[30]，这一系列病理生化改变又相互促进，形成恶性循环。

后期邪盛正衰，浊毒致病强烈，留滞体内，进一步损伤正气。正气愈衰，则浊毒生成愈多，如此形成恶性循环，治疗颇为棘手。

3 温阳化浊，截断浊郁，防治痴呆

综上所述，痴呆存在着有序的证候级联衍变，初始于阳气渐衰、寒气内生，进展于浊邪阻滞、清窍不利，恶化于浊邪久郁、变生他患。《素问·生气通天论篇》言：“病久则传化……良医弗为。”因此，痴呆诊治应遵循未病先防、已病防变的原则[31]，将重点放在病情恶化前的浊邪未郁之时，以温阳化浊为治疗大法，早期防治痴呆。

温阳化浊之法是防治痴呆的有效方法，可通过温通、温补、温化及温肾、温脾、益心之法以温阳气,化痰、化瘀、通络之法化浊阴并灵活多变。孙思邈《千金要方·好忘》中记载了16首方剂，其中开心散常作为治疗痴呆的基础方，其应用广泛，组方精练，包括远志、石菖蒲、人参、茯苓4味药，共奏温通开窍、温脾化痰之功。若肾气虚寒，加入温补心肾、活血通经之附子、桂心及行气化痰之桔梗，组成菖蒲益智丸，主治喜忘恍惚[32]。陈士铎在《辨证录·呆病门》中阐释其病机在于胃衰生痰，痰阻心窍，主张以洗心汤通阳扶正、化痰开窍[33]。现代医家应用温阳化浊治疗痴呆，也取得了良好的临床疗效。张晶等[34]以温肾助阳为主，佐以化痰祛瘀之法，显著改善了痴呆患者的认知功能及生活自理能力。吴林等[35]以温脾通络开窍法，减缓痴呆早期病情进展。同时利用现代医学技术对其微观机制进行了探索，证实温阳化浊法可能作用于多靶点、多通路，通过调控β-淀粉酶、过氧化物酶活性、PI3K/AKT/GSK3β通路、Nrf2-ARE通路、神经营养因子的释放等，降低Aβ生成及聚集、tau蛋白磷酸化水平，减轻氧化应激及炎症反应等，缓解痴呆[36-40]。

4 结语

痴呆是亟待攻克的疑难疾病，目前尚无能终止或逆转病情进展的治疗策略[41]。针对复杂性疾病，多靶点、多途径治疗比单一靶点更有前景，而这正是中医药的优势所在[42]。因此本文以《黄帝内经》“寒气生浊”立论，探微痴呆的证候级联衍变，并据此提出温阳化浊为治疗大法，及早治疗，截断浊郁。值得注意的是，痴呆作为复杂疾病，亦可能有其他变证或多种证候共同参与的情况，在临床诊治中当以辨证论治为前提，灵活变通。“寒气生浊”理论，是古人关于致病规律的朴素观点，亦即为认识其他衰老性疾病的诊治提供临床借鉴，具有重要的临床价值。