“暑邪直中”的源流探析*

李晓英，张绍良，卢大为，陈少东，沈翠蓉，李鹏程，赖鹏华△

(1.厦门大学医学院，厦门 361102； 2.凉山彝族自治第一人民医院，西昌 615099；3.中国人民解放军陆军厦门特勤疗养中心疗养五科，福建 厦门 361002)

疾病发病形式提示病邪轻重、体质强弱，有助判断疾病的浅深、轻重和发展趋势，是临床确定治法的一个重要依据，因此正确判断疾病发病类型有助于正确指导治疗。温病中新感温病起病多为表证，由表及里传变。然暑热病邪为病，虽为新感但因暑热酷烈、发病骤猛、易直中为病，出现高热、咳血、神志改变等危重证[1]，若辨证不当易失治误治甚则威胁生命。随着全球气候变暖，夏暑之际高温热浪频发，“暑邪”为病高发。为更深入理解“暑邪直中”的临床意义，从而进行有效的防治，笔者试对其来源和特点进行梳理与分析并总结如下。

1 “直中”发病方式源于《黄帝内经》

“直中”的发病方式最早在《黄帝内经》就有记载，如《灵枢·邪气脏腑病形》 中“邪之中人，或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常”，即外邪伤人，所中部位不限于阴阳等之意，提示邪气外感发病形式取决于外邪轻重、正气强弱，外感六淫皆可直中，非独风寒。在《素问·阴阳应象大论篇》始即有“暑病者,热极重于温也”之论，已认识到暑邪为病，因暑热酷烈，病情较重。《素问·气交变大论篇》曰：“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪”；《素问·金匮真言论篇》云：“南风生于夏，病在心，俞在胸胁”，此两条不仅是暑邪直中于里的起源，而且后者基于《素问·六节藏象论篇》中“心者,通于夏气”之论，从五脏与四时的关系，提出暑邪为病，病位在心。《难经·四十九难》曰：“假令心病……何以知伤暑得之……心主臭……故知心病伤暑得之，当恶焦臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散”[2]，此条文亦沿袭《黄帝内经》“心应夏”的理论。

至东汉末年，张仲景《伤寒论》中仍未见“直中”二字，但文中邪不从三阳经传入而直入于三阴的论述，是“直中”具体临床表现的最早论述。因六经辨证多以寒热分阴阳，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，三阴为病，寒证为多。其后，虽无明确的“直中”记载，却有相关临床表现的零星记载。如巢元方在《诸病源候论·痢病诸候》[3]载：“血痢者，热毒折于血，血入大肠故也。”文中“折于血”，即热毒可直中血分之意，属温病直中范围。

2 宋元时期“直中为寒”为主导观点

张仲景之后，“直中为寒，传经为热”的观点一直占主导地位。如北宋·朱肱在《南阳活人书·阴证》[4]中载：“有初得病便见少阴证者，直攻少阴，亦不必先自太阳次传而至……入少阴经，只恶寒而不发热也，三阴中寒微”，文中“直攻”已和“直入”无二，且提出“中寒”的概念，对后世影响巨大，很多医家甚则专设“中寒门”论述，如《古今医统大全》[5]《石室秘录》[6]《医学传灯》[7]等。至元末明初，王履[8]在《医经溯洄集》言：“今世人多有始得病时，便见诸寒证，而并无或热者，此则直伤阴经，即入阴经者也”“其伤寒即入阴经为寒证者”。王履亦认为病邪直入阴经为寒证，文中出现了“直伤”“即入”等词，可见“直中”已呼之欲出。而徐春甫[5]4的《古今医统大全》言：“殊不知中寒之候，先由五脏不足，元气太虚，寒邪冒中，直入阴经而为中寒之候，即为阴证是也”，明确指出脏气亏虚是邪气直入的基础。

在此时期，严用和[9]在《济生方》中载：“暑者，在天为热，在地为火，在人脏为心。是以暑喜伤心，令人身热头痛，状类伤寒，但背寒面垢，此为异耳”，亦从四时五脏关系提出暑邪侵袭容易伤心，与伤寒有别。《丹溪心法》中虽未提及暑邪为病容易入里，但其中“暑风者，夏月卒倒不省人事者是也”的记载[10]，实则为后世“暑痉”，亦是暑邪起病即入里的表现。

3 明清时期“暑邪直中”随“温病直中”发展

3.1 “直中”一词的始见

至明嘉靖至万历年间，李梴所撰《医学入门》中 始见“直中”一词[11]： “三阴利用乎变法，有中有传……若不自阳经传来，直中三阴之经。”至此，“直中”一词逐渐广泛应用。如陈长卿[12]在《伤寒五法》载：“邪不由阳经而径入阴经，谓之直中，可温而已。凡言直中者，言邪不从阳经而入，为虚为寒。”到清代，秦之祯[13]《伤寒大白》言: “从阳经先发热, 后传至三阴者, 乃是传经之热病, 名曰伤寒……若初起不发热,乃直中阴经之寒病, 名曰阴证。”吴坤安[14]《伤寒指掌》载：“夫传经，即邪从三阳经传入。直中，即本经自受之风寒也。”

3.2 “温病直中”的明确提出

李梴的《医学入门》不仅出现“直中”之词，在“论六经正病”[11]中亦载：“庶乎传经为里热，直中与变为里寒，临证参脉，直中三阳、传经三阳，病在于表，脉浮长弦；传经三阴，病在于里，脉沉数实；直中三阴，病在于经，脉沉微缓，此表里虚实大分，非专以阳为热，阴为寒也”，不仅解释传经、直中的区别，且提出二者主要用于辨别表里虚实，而非专门用以辨别寒热，然惜其只是略为带过未具体阐述。

因受《伤寒论》的影响，执“直中为寒”观点的医家以三阴三阳分表里轻重。而温病学还未形成完整的理论体系，此时对“直中温病”论述多以感邪直中脏腑的形式出现。如杨栗山[15]在《伤寒瘟疫条辨·两感辨》言：“伤寒得于常气，受病在经络；温病得于杂气，受病在脏腑。”更多医家虽没有明确提出温病可直中脏腑的观点，但记载了各种温邪直入各脏腑的临床表现。如吴又可[16]在《温疫论·原病》中说：“疫者，感天地之疠气……感之深者，中而即发”，提出温疫之邪重则直中深处。吴鞠通的《温病条辨》、周学海的《读医随笔》则记载热邪直入心包络[17]。陈耕道在《疫痧草》提出疫毒直入肺胃心包[18]。这个时期，不乏医家对“直中为寒”提出异议，甚则明确提出“直中”也有热证，其中以陈修园最为直接，其在《伤寒论浅注·读法》中说:“凡传经俱为热证，寒邪有直中而无传经。数百年来相沿之说也。余向亦深信其然，及临证之久，则以为不然。直中二字，《伤寒论》虽无明文，而直中之病则有之。见三阴寒证者，即宜大温之；有初病即见三阴热证者，即宜大凉之、大下之。是寒热俱有直中，世谓直中皆为寒证者，非也”[19]，说明“温病直中”至此已被充分认识。

3.3 “暑邪直中”理论随之发展

暑邪为病属温病范畴，综观这个时期对直中温病的论述，虽有燥邪、疫毒、杂气等之分，但对暑邪的论述最多。

3.3.1 暑邪直中心包 明·王纶[20]在《明医杂著·暑病》云：“夏至日后，病热为暑，暑者相火行令也。夏月人感之，自口齿而入，伤心包络之经，其脉虚，或浮大而散，或弦细芤迟。”文中指出，感受暑邪先侵犯心包，并通过脉象提示气阴亏虚在暑邪直入心包中的作用。董宿[21]在《奇效良方》中言：“暑之为气，在天为热，在地为火，在人脏为心，且暑之中人者，先着于心，伏为三焦肠胃之间。”王肯堂[22]《证治准绳·伤暑》中载：“暑气入心，身烦热而肿者，辰砂五苓散，或香薷饮加黄连一钱……暑先入心者，心属南方离火，各从其类。”陈士铎[23]在《辨证录·暑症门》云：“夫暑热之入人脏腑也，多犯心而不犯胃。盖暑与心俱属火也。”其中王纶还提出“治暑之法，清心利小便最好”[20]，为后世治疗暑病的重要治法。王肯堂则从脏腑相关理论解释利尿治疗暑气入心的机理，并把五苓散列为此法的最佳方剂：“小肠为心之腑，利心经暑毒使由小肠中出，五苓散利小便，为治暑上剂也。[22]”这段时期,几位医家用“先入”“先着”描述暑邪直中于心包络,并均从心为火脏、暑为火邪，二者“同气相求”的角度解释暑邪为犯先侵袭心脏的原因。其中，陈士铎言：“多犯心而不犯胃”[20],与后世张凤逵的“不拘表里，不以渐次，不论脏腑”[24]和叶天士“夏暑发自阳明”等认识比较，此时期对“暑邪直中”的认识尚局限于以直中于心包络为主，受《黄帝内经》“心应夏”影响较明显。到清代，温病四大家的王孟英[25]在《回春录》中曰:“若病初即觉神情昏躁，而口赤舌干者, 是温暑直入营分。酷暑之时，阴虚之体，及新产妇人，患此最多。”在《温热经纬》亦载此症：“直夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥。[26]”并进而解释原因：“暑是火邪，心为火脏，邪易入之。故治中暑者，必以清心之药为君。”王孟英所言“直入”与“直中”无二，且系统、全面论述暑邪直中心营的临床表现、好发人群、机理和治疗。同为温病四大家的吴鞠通在《温病条辨》中对暑温亦有“暑先入心，包络代受”的论述。其后周学海[17]《读医随笔》 指出：“又有邪盛势锐，不从气分转入，不由血脉渐入，而直入心包络者，陡然昏厥，其证缓则不过一日，速则不及一时告毙，以其直入包络，而内犯心也”，指出暑邪直入的原因乃邪气亢盛。到这一时期，对“暑邪直入心包络”的认识完整且为多数医家认可。

3.3.2 暑邪入肺 从《素问》提出“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪”后，对暑邪入肺论述不多。至清代，雷少逸在《时病论·中暑》中言：“中暑忽然而发，矢石之中人”[27]，指出暑邪发病急骤、直中入里的特点外，还详细介绍了暑邪直中于肺的原因：“暑咳者，暑热袭肺而咳逆……暑咳之为病，独在暑月也。良由暑热下逼，先伤乎上，夫五脏之位，惟肺最高，为诸脏之华盖，暑热袭之，肺经先病者，固无论矣。且暑中有火，肺体属金，火未有不克金者也。[27]”在此时期对“暑邪直入于肺”的论述逐渐增多，如陈修园言：“暑伤气，初感即发，其邪在肺”[28]，邵仙根[15]42亦有“暑从口鼻吸受，先入于肺”之论。

3.3.3 暑邪直入阳明胃 清代，温病四大家之一的叶天士建立 “卫气营血辨证”,提出温病发病按卫气营血规律发展，然暑夏炎热来势迅猛，初起即可见壮热、大烦、大渴等阳明气分证候。因此，叶天士《临证指南医案》有“夏暑发自阳明”之叹。他还引用刘河间以白虎汤治暑、张凤逵“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下”之云作为佐证。自此，“夏暑发自阳明”常被用以说明暑邪为病即见里证的发病特点。

3.3.3 暑邪入五脏 在明末，张凤逵[24]的《伤暑全书》中言：“若暑则变幻无常，入发难测……不拘表里，不以渐次，不论脏腑，冒暑蒸毒，从口鼻入者，直中心包经络，先烦闷，后身热，行坐近日，熏烁皮肤肢体者，实时潮热烦渴，入肝则眩晕顽麻，入脾则昏睡不觉，入肺则喘咳痿，入肾则消渴，非专心主而别脏无传入也。”首次明确提出五脏皆可见暑邪直中证而非心脏独见，至此对“暑邪直中”的认识趋于完善。其后，周扬俊[29]在《温热暑疫全书·辨寒暑各异》、程杏轩[30]《医述》亦引张凤逵所述。而陈耕道[18]在其所著《疫痧草》中述：“其感冒疫邪，在肺胃，盛者直陷心包”，亦指出暑热疫毒可直入各脏腑，若邪盛则直入心包，说明暑邪直入某脏腑与邪气盛衰相关。

综上，“直中”有狭义、广义之分。狭义“直中”为六经传变的一种方式，指“凡病邪不经三阳经传入，而直接出现三阴经症候者”，广义直中为“表里辨证”的内容，指“外邪直接入里、侵犯脏腑等部位”，包含“直中为寒”“直中温病”等方式。 “直中”的发病方式源于《黄帝内经》，其临床表现始见于张仲景《伤寒论》。张仲景之后，“直中为寒，传经为热”的观点一直占主导地位。至明清温病学派发展达到鼎盛时期，温病学家对暑邪直入各脏腑进一步阐述，使“暑邪直入”理论不断得到充实和发展。近年夏暑之际高温热浪频发，影响疾病的发病率、住院率和死亡率等，其中对心血管系统和呼吸系统疾病的影响尤为明显。因此，对“暑邪直中”机理的深入研究，可为应用中医理论和方药防治高温热浪下的心血管、呼吸系统疾病提供依据和方向。