朱章志运用扶正祛邪法论治糖尿病经验❋

2021-03-28曾绘域朱章志张文婧

中国中医基础医学杂志 2021年1期

曾绘域，朱章志，周海，陈珺，张文婧

(1. 深圳市中西医结合医院，广东深圳 518104； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405； 3. 广州中医药大学，广州 510405)

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国糖尿病的患病率呈上升趋势，2013年我国18岁以上人群糖尿病患病率为10.4%[1]。中医药在延缓糖尿病的进展及防治其并发症方面具有一定优势[2-4]。糖尿病属于中医学“消渴病”范畴，以往医家多认为其病机为阴虚燥热，治疗以滋阴清热为法，但疗效尚不能令人满意。朱章志教授通过长期的临床观察与实践，认为正虚邪滞乃糖尿病病机之核心，采用扶正祛邪法治之屡获奇效。

1 正虚邪滞之糖尿病病机

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”食物入胃，经脾胃运化化生精气，然后输布全身。糖尿病患者常嗜食肥甘，起居无常，烦劳紧张，致太阴虚损，正气内虚，阳气戕伐，津液代谢异常，而生寒水湿之邪。寒、水、湿之邪气作为阴邪，又可阻滞阳气运行之通道。阳气运行通道不畅，不能敷布温煦四肢，可见手足逆冷；阳气运行受阻，又可出现郁而化热之象。因此朱章志认为，疗糖尿病的关键在于恢复阳气运行之通畅，根据糖尿病正虚邪滞的病机，治疗以扶正祛邪为法，顾护太阴、扶助阳气、收敛阳气，祛除寒水湿之邪，使阳气功能复常则行有序。

2 运用扶正祛邪法治疗糖尿病

2.1 扶正

2.1.1 固护中气，扶助阳气张仲景遣方用药常体现“保胃气”之思想[5]，如桂枝汤中配伍生姜、大枣、炙甘草，发汗祛邪不忘顾护中气；又如白虎汤中加梗米、炙甘草以和中益胃，又可防止石膏、知母大寒伤中。“有胃气则生，无胃气则死”，故扶正之要以保胃气为先。

朱章志认为，阳气在人体的生命活动中占主导地位。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰……是故阳因而上，卫外者也。”《黄帝内经》把阳气比作太阳，阳气运行失常可致短寿。阳气具有抵御外邪、护卫生命、维持机体生命活动的作用，津液的气化、血液的运行均需阳气的温煦与推动。因此，在人体的阴阳平衡中阳气起着主导作用。

朱章志认为，正气虚衰、太阴虚损、阳气不足是糖尿病发生发展之根本原因，因此扶正首当“固护中气，扶助阳气”，故常以附子理中汤为底方，固护中宫。太阴脾土居中央，犹如足球比赛之中场，能联系前锋与后卫进可攻退可守，进可充养肺卫之气抵御外邪，退可顾护少阴以防寒邪内陷。《四圣心源·卷二太阴湿土》提到：“湿者，太阴土气之所化也……故胃家之燥，不敌脾家之湿，病则土燥者少而土湿者多也。[6]”阴脾土易挟寒湿，附子理中汤功善固护中气、温补脾阳而散寒湿，为治疗太阴阳虚寒湿之要方。方中附子辛温大热，补坎中真阳，又能散寒湿，荡去群阴；干姜去脏腑沉寒痼冷，温暖脾土，复兴火种；人参被誉为“百草之王”能大补元气，为扶正固本之极品；白术味苦性温，功善健脾燥湿，乃扶植太阴之要药；炙甘草善益气补中，调和药性，诸药合用以收培补中阳、散寒除湿之效。若其人神疲懒言，气虚较甚，在附子理中汤的基础上可重用红参、北芪以大补元气，健脾益气；若其人四肢不温、肢体困重、寒湿较重者，可加重附子、干姜之量，并加细辛、吴茱萸以散久寒；若其人口干口苦、舌苔黄腻、大便黏滞不爽兼夹湿热之象，可仿当归拈痛汤之意，加茵陈、当归、黄芩以利湿清热。

2.1.2 收敛阳气，阳密乃固朱章志认为，“阴”可理解为“阳气”的收敛、收藏状态，糖尿病“阴虚燥热”之象乃阳气不足、收敛不及、升发太过所致[7]。《素问·生气通天论篇》提到：“阳气者，烦劳则张”。现代人起居无节，以妄为常，阳气因而不能潜藏，常常浮越于外容易出现假热之象，医者不察，妄投清热泻火之品，实乃雪上加霜。“凡阴阳之要，阳密乃固”，收敛阳气即是扶正，犹如太极之能收能放，收敛是为了聚集能量，阳气固密，正气才能强盛，方能更好的制敌。

朱章志常用砂仁、肉桂、白芍、山萸肉、泽泻等药物收敛阳气。砂仁辛温，既能宣太阴之寒湿，又能纳气归肾，使阳气收敛于少阴，少火生气。《本草经疏》提到：“缩砂蜜，辛能散，又能润……辛以润肾，故使气下行……气下则气得归元。[8]”肉桂引火归原，导浮越之阳气归于命门，益火消阴。若患者出现咽痛、牙龈肿痛、痤疮等阳气不敛、虚火上冲之象，常用砂仁、肉桂以收敛阳气，纳气归肾，引火归原。

白芍味酸能敛，敛降甲木胆火，使相火归位。《本草求真》曰：“气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。[9]”朱章志常使用白芍以补肝之体、助肝之用，收敛肝气，肝平则郁气自除，火热自消。山萸肉秘精气、敛阳气，使龙雷之火归于水中。朱章志常用山萸肉收敛正气，遇汗出多者，常重用以固涩敛汗。泽泻能泻能降，能入肾泻浊，开气化之源，泻浊以利扶正，又能降气而引火下行。朱章志常用泽泻打通西方潜藏之要塞[10]，在温阳之品中加入泽泻，利于阳气潜藏，使孤阳有归。

2.1.3 填补阴精，以滋化源《素问·金匮真言论篇》提到：“夫精者，身之本也。”“精”是人体生命活动的物质基础，能化气生髓，濡养脏腑。人体之精禀受于父母，又由后天水谷之精不断充养，归藏于肾中。“孤阴不生，独阳不长”，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。肾乃水火之脏，阴精充足才能涵养坎中真火，使真阳固密于内，化生正气。朱章志常在秋冬之季嘱糖尿病患者进补阿胶等血肉有情之品填补肾精。肾主封藏，秋冬进补使肾精充养，以滋阳气化生之源。阿胶用黄酒烊化，既能祛除阿胶之腥，又能借黄酒通行之性解阿胶滋腻碍胃之弊，每日少量服用，以有形之精难以速生，填补肾精以缓补为要。除此之外，遣方用药时亦会注意顾护阴精，在使用温阳药的同时常常配伍山萸肉、白芍等养阴药，以防温燥伤阴之弊。

2.2 祛邪

2.2.1 外散寒水以运太阳 “太阳为开”，太阳乃三阳之表，巨阳也，其性开泄以应天，为祛邪之重要通道。在运气里，太阳在天为寒，在地为水，合而为太阳寒水。张仲景太阳病篇研究的是水循环过程，治太阳就是治水[11]。寒、水之邪闭郁在表，气血运行不畅，可见肌肤麻木不仁。邪气滞留太阳，阻碍阳气运行，当因势利导、开太阳之表以发汗，外散寒、水之邪。糖尿病患者正气亏虚为本，祛邪不能伤正，朱章志临床常用桂枝麻黄各半汤小发其汗，使玄府开张，邪有出路。桂枝麻黄各半汤乃发汗轻剂，为桂枝汤与麻黄汤相合而得，其中麻黄、桂枝、生姜、北杏发散宣肺以开皮毛，芍药、大枣、炙甘草酸甘化阴以益营，诸药相合，刚柔相济，祛邪而不伤正。邪去正安，阳气运行通畅，水液代谢复常则阳气自充，而无寒水之扰。若寒邪较重可用三拗汤，此为麻黄汤去桂枝而成，功善开宣肺气，疏散风寒，因去辛温之桂枝发汗力不及麻黄汤，祛邪而不伤正。

2.2.2 下利水湿以健少阴少阴乃水火交会之脏，元气之根，人身立命之本。《医理真传》提到：“坎中真阳，一名龙雷火，发而为病，一名元阳外越，一名孤阳上浮，一名虚火上冲。此际之龙，乃初生之龙，不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位。水盛一分龙亦盛一分，水高一尺龙亦高一尺，是龙之因水盛而游”[12]。阴盛则阳衰，水湿之邪泛滥，则龙雷之火因而飞越在外。叶天士深谙张仲景之理，提到“通阳不在温，而在利小便”[10，13]，通过利小便的方法，使水湿之邪从下而解，阳气运行通道无水湿之邪阻碍，则阳气无需温养而自通，水盛得除则真龙亦安其位。

朱章志常用五苓散、真武汤下利水湿，以复阳气之通达，少阴之健运。五苓散具有通阳化气利水之效，治疗膀胱气化不利形成的蓄水证。方中猪苓、茯苓、泽泻导水湿之邪下行；白术健脾燥湿，杜绝生湿之源；桂枝助膀胱气化，通阳化气行水又通气于表，使全身在表之湿邪皆得解，五药合用，膀胱气化复常，水道通调使小便得利，水湿得出。真武汤为治疗少阴阳虚、水气泛滥之主方，方中附子振奋少阴阳气，使水有所主；白术、茯苓健脾制水；生姜助附子敷布阳气，宣散水气；芍药利小便，制附、姜之燥，五味相合共奏温阳利水之功。

2.2.3 开郁逐寒以畅厥阴肝为将军之官，肝气主动主升发，能统帅兵马，捍卫君主。厥阴肝经，体阴用阳，内寄相火，相火敷布阳气，祛阴除寒，是祛邪的先锋主力军。

朱章志常用吴茱萸汤祛除厥阴肝经之寒邪，恢复肝经阳气之运行。方中吴茱萸辛苦而温，芳香而燥，《本草汇言》曰：“开郁化滞，逐冷降气之药”[14]，能温胃暖肝，降浊阴止呕逆，为治疗肝寒之要药。配以生姜温胃散寒，佐以人参、大枣健脾益气补虚，全方散寒与降逆并施，共奏暖肝温胃、降逆止呕之效。

《素问·至真要大论篇》说：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”物极必反，重阴必阳。厥阴为阴尽阳生之脏，足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，若出现肝气不疏、枢机不利、气郁化火，朱章志常用小柴胡汤和畅枢机，开郁以复气机调达。方中柴胡疏泄肝胆之气；黄芩清泄胆火，一疏一清，气郁通达，火郁得发；生姜、半夏和胃降逆；人参、大枣、炙甘草固护中宫，全方寒温并用、补泻兼施，以复厥阴疏泄之职，使气机和畅、阳气运行有序。

3 典型病案

患者杨某，女，65岁，2017年3月10日初诊：2型糖尿病病史 6年余，症见疲乏，双下肢轻度浮肿，下肢冰凉，背部易汗出，口苦口干，偶有腰膝酸软，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔黄腻，脉沉细。辅助检查示糖化血红蛋白10.8%，空腹血糖14.59 mmol/L，总胆固醇6.38 mmol/L，甘油三酯3.66 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.34 mmol/L。西医诊断2型糖尿病、高脂血症，治疗给予门冬胰岛素30(早餐前22 u 晚餐前20 u)控制血糖，阿托伐他汀钙片(20 mg，qn)调脂。中医诊断消渴病，少阴阳虚寒湿证。患者少阴阳气衰微不足以养神，固见疲乏；腰为肾之府，少阴阳虚则见腰膝酸软，阳虚寒盛则见下肢冰凉；背部正中乃督脉运行之所，阳气虚衰无以固摄则见背部汗出；少阴阳虚不能主水，寒水泛滥则见双下肢浮肿；水湿内停有郁而化热之象，则见口苦口干、舌苔黄腻、舌淡暗，脉沉细为少阴阳虚寒湿之征，治以温阳散寒、利水除湿为法。方以扶正祛邪方合当归拈痛汤加减：炮附片10 g(先煎1 h)，红参10 g(另炖)，干姜15 g，白术30 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，麻黄8 g，生姜30 g，猪苓10 g，泽泻30 g，茯苓30 g，白芍30 g，酒萸肉45 g，当归15 g，茵陈10 g，5剂水煎服，2 d 1剂，水煎至250 ml，饭后分2次服用，次日复煎。方中以附子理中汤为底方温补中焦，散寒除湿；加桂枝、麻黄使寒湿之邪从皮毛而解；加五苓散通阳化气，使湿邪从下而出；生姜散寒除湿；白芍、酒萸肉收敛阳气，以助正气祛邪；当归活血利水；茵陈清热利湿。2017年3月24日二诊：患者双下肢浮肿减轻，疲乏较前好转，无口干口苦，无腰膝酸软，仍觉下肢冰凉，背部仍有汗出，动则尤甚，大便每日二行，质偏烂，舌淡暗，苔白腻，脉细。患者大便质烂，乃邪有出路，导水湿之邪从大便而解。患者无口干口苦，舌苔由黄腻转为白腻，知湿郁化热之象已除，遂去茵陈。仍觉下肢冰凉乃内有久寒，加制吴茱萸12 g以散沉寒痼冷；上方加酒萸肉至60 g以加强收敛阳气、固摄敛汗之效，加黄芪60 g以健脾益气敛汗；加砂仁6 g(后下)、肉桂3 g(焗服)以加强收敛阳气、扶助正气之效，7剂水煎服，服法同前。2017年4月7日三诊：患者背部汗出减少，下肢转温，余症皆除，大便每日二行质软，舌淡红，苔薄白，脉细较前有力，继续服二诊方药5剂。后给予附子理中丸(每次8粒，每日3次)服用1个月巩固疗效。2017年11月17日复诊：患者上述症状皆除，纳眠可，二便调。复查糖化血红蛋白6.8%，空腹血糖6.5 mmol/L，总胆固醇5.14 mmol/L，甘油三酯1.65 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.43 mmol/L。