脑卒中后抑郁的情志病机探讨❋

王 辉，谢有良，翟立武△，付 星

(1. 河南中医药大学，郑州 450000； 2. 北京市朝阳区中医医院针灸科，北京 100020)

脑卒中是脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血的统称，致残、致死率较高。卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中的常见并发症，症见情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等。据调查，患病率为25%～70%，卒中复发率、病残率和病死率均明显高于无抑郁患者[1]。脑卒中属于中医学中风范畴，又名薄厥、煎厥、半身不遂等，而其继发抑郁可归为狭义郁证，即“情志之郁”。中风的病因病机复杂，中风后抑郁则既有郁证的一般特点也有其特殊之处。本文参酌中医历代医家观点，探讨卒中后抑郁的情志病机，以期对该病的中医理论研究及临床诊治提供参考。

1 中风的病因病机

历代名家从外邪、情志、气血、痰热、脏腑等各个角度探讨中风，唐宋以前以“外风”立论，之后多论及“内风”，明清以降趋于全面。宗其要旨，中风病因病机大略可归纳为：患者素体气血虚弱、肝肾阴虚或痰湿内热，逢情志过极、饮食劳倦等事件，风邪乘虚而入，以致肝阳上亢、风痰痹络、气血逆乱、上冲于脑、骤然发病。该病总属脏腑、气血、阴阳失调，发病之际以风痰蒙窍、肝风内动、风火相扇等为标，阴阳两虚、气血亏虚、肝肾阴虚等为本[7]。

2 中风与情志的关系

中医学中“情志”是“七情”与“五志”的统称，包括对外界事物与现象的情感反应，而广义的情志包括思维精神活动[8]。情志与五脏精气息息相关，五脏精气的盛衰、生化藏泄运转的功能，是情志产生的生理性基础，而情志过极又可反作用于相关脏腑。正如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾”。中风发病与心、肝、肾等功能失常有关，这也是情志在该病发病、转归、预后中产生影响的基础。

“肝在志为怒”，怒正是中风最多见的情志诱因。怒则气上，肝气上逆，如素体阴虚则易阴不涵阳，肝阳升动太过；久怒则郁，肝气久郁则化火，煎灼津液，血燥则易生风，故肝阳上亢为中风常见病机。此外，五志郁结均可化火，正如《素问玄机原病式》论及本病：“多因喜怒思悲恐之五志有所过极，而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。[3]”忧思郁怒不解，一者气机郁滞，易生内热；再者思虑日久，暗耗气血；久而气血衰少，肝肾阴虚，痰瘀内生，如遇劳倦、恼怒、过食甘厚等外因则易发本病。

3 中风后抑郁的情志病机

中风患者病后常见多种情志异常，如焦虑、狂躁、多笑等，而以抑郁状态最为常见。现代神经生理及脑影像学研究显示，边缘叶-皮层-纹状体-苍白球-丘脑环路易受脑梗死波及，而该神经环路与抑郁症发生密切相关。有研究显示，中风患者大脑皮层、丘脑、基底核等处多个神经环路分别或同时存在体积减小、前额叶代谢异常、小脑的结构和代谢发生改变等可能导致中风后抑郁[9-10]。

中医学认为情志与五脏功能相关，正常情志活动需五脏精气充盈、气血运行通畅。中风患者在病机演变转归过程中，由于脏腑、气血、阴阳等失调，其情志体验也异于平常；此外，患者中风后身体机能突然受损乃至部分丧失，对生活产生重大影响，也可继发抑郁情绪。

中风大多为本虚标实，肝肾阴虚、气血衰少为本，瘀阻湿盛、气血逆乱为标。在中风发作时风火相扇、痰瘀阻窍，而在中风后恢复期风火势减，痰瘀难除。中风后抑郁发病即在这一时期，此时标实之症减少，本虚之象仍存，以肝肾亏虚为主，存在正虚、气滞、痰瘀等特点[11]。

中风后抑郁患者多出现兴趣减弱、思维迟缓、少言懒动等症，多与肾精亏虚、元气不足有关。中风多见于中老年患者，《灵枢·天年》云：“年过四十，阴气自半。”《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”人至中老年后肾气不足，元气渐衰。肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏精化气，生元神而藏于脑，肾精足则髓满脑充；若肾阴不足、水不涵木致肝阳上亢风生于内。中风之后耗气伤阴，脏腑久病亦伤及肾，故而中风后患者常见肾精不足。精是神得以化生的物质基础，神之功用须得到精的滋养，精盈则神明，精亏则神疲。若精气亏虚，精神不能互用则心神失养，进而精神不振、心境低落。此外，肾主志，意志可控制或影响其他心理活动，具有保护心身健康的重要意义[12]。如《灵枢·本脏》所说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”中风患者肾气不足，肾阴亦亏，故意志不能振奋，主观能动性降低，精神情绪低落，则表现出抑郁症状。

中风后患者多见情绪低落、多思多虑、失眠多梦等症状，多与肝气郁滞、血虚血瘀、痰瘀互结有关。中风患者多素体痰湿，内有瘀血，若因大怒等过极情志、肝气亢逆、升发太过则易骤然中风。怒气伤肝，患者病后肝的疏泄功能受损、肝失条达，则气机郁滞易情志不舒；情志不畅，气郁气结，反之又加重肝气郁滞。中风病后患者肝血亏耗，血不能上荣于心，“肝藏血，血舍魂”，则心神失养，魂不安藏。中风病程较长，瘀血痰浊阻滞络脉，胶滞难化，气机升降不利，血行不畅，也是郁证形成的重要原因。正如《丹溪心法》所言：“结聚而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化。此为传化失常，六郁之病见矣。[4]”

从心理角度分析，中风患者突发半身不遂，机体功能受损，骤然发病，而往往病情严重，使患者难以接受，难免失落且无所适从；此病恢复较慢，病程较长，严重影响患者的生活与工作，日常行为不便、慢性疼痛与功能受损，均会带来持续的心理应激，成为慢性应激源，使患者情绪低落；若患者实际恢复程度与本人期待存在差距则会引发悲观忧虑。

4 结语

中风后抑郁是中风的常见并发症，其病机以中风为主，也兼有郁证的一般特征。中风患者多有肝肾阴虚或素体痰湿内热与情志过极等刺激，或外中风邪，或肝风内生，以致风痰痹络，气血逆乱，上冲于脑。怒是中风最多见的情志诱因，暴怒、郁怒均可治病。怒则气上如素体阴虚，易阴不涵阳，则肝阳妄动；久怒则郁，久郁可化火，血燥生内风。五志郁结均可化火，忧思郁怒不解易生内热；思虑日久，暗耗气血，肝肾阴虚，痰瘀内生，易发本病。

中风后抑郁患者多出现兴趣减弱、思维迟缓、少言懒动等症，多与肾精亏虚、元气不足有关；情绪低落、多思多虑、失眠多梦等症，多与肝气郁滞、血虚血瘀、痰瘀互结等有关。因此，治疗中风后抑郁时应具体分析病因病机，在发病期注重风、痰、火、瘀等实邪，而在恢复期时应结合情志失调的具体症状，尤其注重调节心、肝、肾等脏阴阳虚实，以安神定志、滋水涵木、疏肝解郁为治疗大法。此外，也应重视情志护理，积极与患者沟通，必要时配合音乐、运动等方法，改善患者精神状态，提升其康复意志。结合脏腑辨识情志，对认识中风后抑郁的病因病机、临床辨证用药及针对性地治疗患者情志症状均具有积极意义。