理脾化痰祛瘀方治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证的临床研究❋

蒲永莉，刘 奉，张永慧，李勇华

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404000)

2型糖尿病可引起脂肪在人体内脏储存，诱发非酒精性脂肪性肝病。据报道，2型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝病的发病率为70%～75%[1]。非酒精性脂肪性肝病是动脉粥样硬化发生的危险因素之一，合并非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者的胰岛素抵抗更明显，是心血管疾病的独立危险因素之一[2]。现代医学对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病主要给予降糖联合保肝药物，可减轻体质量、改善胰岛素抵抗、调节血脂等，但总体疗效欠佳[3]。

2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病属于中医学“消渴”“消瘅”等疾病范畴，其主要病机为肝、脾、肾脏腑功能失调，痰瘀互结于肝，治疗重在理脾化痰祛瘀[4]。理脾化痰祛瘀方是本课题组治疗初步诊断2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的经验方，具有理脾化痰祛瘀、开郁清热除湿之功效。本课题组前期研究报道了理脾化痰祛瘀方治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证，可改善患者的体质量指数、糖化血红蛋白(glycadized hemoglobin，HbA1C)、甘油三酯(triglyceride，TG)和肝功能[5]。为进一步推广该方剂，用科学的数据验证其治疗效果，本研究探讨了理脾化痰祛瘀方对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证患者的中医证候、血糖血脂的改善作用以及血清miR-126、脂联素水平的影响。本研究经重庆三峡医药高等专科学校附属医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2018年10月重庆三峡医药高等专科学校附属医院接诊的初步诊断2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者共220例，按随机数字表法分为对照组和治疗组110例，2组治疗中未见脱落病例。对照组男68例，女42例，平均年龄(51.78±8.41)岁，体质量指数(25.79±4.49)kg/m2，2型糖尿病病程(3.03±0.51)年，空腹血糖(9.82±1.41)mmol/L；口服葡萄糖耐量试验(glucose tolerance test，OGTT)服糖后餐后2 h血糖(postprandial 2 h blood glucose，PPG)(15.81±2.05)mmol/L。治疗组男62例，女48例，平均年龄(51.7894±8.77)岁，体质量指数(25.67±4.60)kg/m2，2型糖尿病病程(3.09±0.48)年，FBG(9.89±1.55)mmol/L，PBG(15.75±1.98)mmol/L，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

2型糖尿病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]拟定：FBG≥7.0 mmol/L；有典型糖尿病症状，并随机血糖水平≥11.1 mmol/L；PBG≥11.1 mmol/L。非酒精性脂肪性肝病诊断标准根据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[7]拟定，痰瘀互结证诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》[8]拟定：胸脘腹胀，头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛；舌脉：舌质暗有瘀斑，脉弦或沉涩，符合上述症状并结合舌脉。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄30～70岁；无糖尿病视网膜病变、糖尿病足、酮症酸中毒等并发症；可配合治疗。

1.3.2 排除标准 合并病毒性肝炎等其他肝病；糖尿病病程>5年；合并遗传性疾病、其他代谢性疾病及系统性疾病史、全胃肠外营养史等；Ⅰ型糖尿病、妊娠期糖尿病以及其他类型糖尿病；伴病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝性肝硬化等疾病。

1.4 治疗方法

基础治疗给予饮食控制、制定运动方案、药物降糖等治疗，其中降糖治疗根据患者病情分别服用二甲双胍、磺脲类降糖药或联用二药。二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号H20023370，规格为0.5克×20片)500 mg/次，每日3次 随餐服用；磺脲类降糖药格列美脲片(贵州圣济堂制药有限公司，批准文号H20010556，规格为2 mg×36 s)3 mg /次，口服每日1次。对照组：服用血脂康胶囊(北京北大维信生物科技有限公司，批准文号Z10950029，规格为0.3 g×12粒×2板/盒)2粒/次，每日2次，餐后口服。治疗组：在治疗组基础上采取理脾化痰祛瘀方治疗。药物组成：党参10 g，茯苓20 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，法半夏10 g，黄芪30 g，生地黄30 g，苍术15 g，玄参30 g，葛根30 g，丹参30 g，生山楂15 g，荷叶10 g，绞股蓝10 g。转氨酶高加垂盆草30 g；黄疸加茵陈20 g；胁痛加玄胡15 g；出血倾向加仙鹤草30 g；腹胀加木香10 g；便稀加淮山药30 g，每日1剂，煎药机电煎成3袋，分早、中、晚饭前温服。所用中药材购自万州万和药房，经重庆三峡医药高等专科学校附属医院药师鉴定为正品，2组连续治疗24周。

1.5 检测指标

1.5.1 生化指标 在患者空腹状态下经肘静脉采外周血3 mL左右，3000 r/min离心15 min取血清，保持在-70 ℃备测。治疗前后，自动生化分析仪测定FBG、PPG水平；糖化血红蛋白检测仪检测糖化血红蛋白(HbA1C)水平；用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)水平；全自动生化分析仪测定谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST，正常值范围0～40U/L)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT，正常值范围0～40U/L)以及谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT，正常范围3～50U/L)。

1.5.2 痰瘀互结证症状评分 根据《中药新药临床研究治疗原则》[9]标准按无、轻度、中度、重度评价患者的胸脘腹胀、头身困重、四肢倦怠、胸胁刺痛，分别计分为0分、1分、2分、4分，在治疗前及疗程结束后评定。

1.5.3 血清学指标 采血方法同上。治疗前后，采取采用逆转录荧光定量PCR方法测定血清微核糖核酸RNA-126(microRNA126，miR-126)表达，miR-126的上游引物：5’-GTCCGCTCGTACGTGAGTAA TA-3’，下游引物：5’-GTGCGTGTCGTGGAGTC-3’； 酶联免疫吸附法测定血清脂联素、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)水平。

1.6 疗效标准[9]

显效：症状消失，痰瘀互结证症状减分率≥70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降 1/3 或恢复正常；有效：痰瘀互结证症状减分率≥30%但<70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降超过1/5但不足1/3；无效：痰瘀互结证症状减分率<30%，空腹血糖及餐后2 h血糖改善未达到上述标准。痰瘀互结证减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分。总有效率=显效率+有效率。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 血糖与血脂水平比较

表1显示，与治疗前比较，2组患者治疗后的FPG、PPG、HbA1C以及TG、TC、LDL明显下降，HDL显著升高(P<0.01)；治疗后治疗组FPG、PPG、HbA1C以及TG、TC、LDL明显少于对照组，HDL显著高于对照组(P<0.01)。

2.2 肝功能比较

表2显示，与治疗前比较，2组患者治疗后肝功能AST、ALT、GGT水平明显降低(P<0.01)；治疗后治疗组患者的AST、ALT、GGT水平低于对照组(P<0.01)。

2.3 痰瘀互结证症状评分比较

表3显示，与治疗前比较，2组患者疗程结束后痰瘀互结证症状评分显著降低(P<0.01)；治疗后治疗组患者痰瘀互结证症状评分显著少于对照组(P<0.01)。

表1 2组血糖与血脂水平比较

表2 2组肝功能比较

表3 2组痰瘀互结证症状评分比较(分，

2.4 2组临床疗效比较

表4显示，治疗组患者的总有效率86.36%，显著高于对照组74.55%(P<0.05)。

表4 2组临床疗效比较[例(%)]

2.5 2组血清miR-126和脂联素水平比较

表5显示，与治疗前比较，2组患者治疗后血清miR-126、脂联素水平明显升高(P<0.01)；治疗后，治疗组患者血清miR-126、脂联素水平显著高于对照组(P<0.01)。

表5 2组血清miR-126和脂联素水平比较

2.6 2组血清TNF-α和NF-κB水平比较

表6显示，与治疗前比较，2组患者治疗后血清TNF-α和NF-κB水平明显降低(P<0.01)；治疗后，治疗组患者血清TNF-α和NF-κB水平明显低于对照组(P<0.01)。

表6 2组血清TNF-α和NF-κB水平比较

3 讨论

脂肪肝的形成与饮食失调、糖尿病、药物中毒以及遗传等因素有关。血脂康胶囊是从红曲中提炼成的血脂调节剂，主要包含汀类物质、人体氨基酸、不饱和脂肪酸以及黄酮类物质等，这些成分相互作用，可改善胰岛素抵抗、调节血脂、抗粥样硬化、抗炎以及改善内皮功能等[10]。研究证实，血脂康胶囊可改善糖尿病性脂肪肝患者的血脂和肝功能[11]。本研究在对照组患者中给予血脂康胶囊治疗，取得一定的治疗效果。

中医学认为，2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因，与饮食不节、情志不畅、素体虚弱等相关。由于2型糖尿病患者长期过食肥甘、劳逸失调，痰湿内生，久病伤及脾胃，使脾失健运，中焦气机受遏、升降失和，导致津不上承发为口渴[12]。脾胃损伤日久，湿浊更甚，湿聚成痰；痰浊入络影响气机，气机郁滞于肝，引起血行不畅，日久成瘀；终致痰瘀互结，结于胁下而痹阻脉络，发为脂肪肝[13]。

本组理脾化痰祛瘀方中人参甘温益气、健脾养胃，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，苓术相配则健脾祛湿之功显著，加强人参的益气助运之力；法半夏燥湿化痰，消痞散结；陈皮理气健脾，燥湿化痰；黄芪益气健脾、升阳举陷、固摄精微；生地黄清热凉血、养阴生津；苍术燥湿健脾；玄参养阴生津、泻火解毒；丹参活血祛瘀，凉血消痈，清心除烦，养血安神；葛根解肌退热，生津升阳止泻；生山楂消食化积，行气散瘀；荷叶清暑化湿，升发清阳；绞股蓝补虚、清热、解毒；炙甘草益气和中，调和诸药，诸药合用共奏理脾化痰祛瘀、开郁清热除湿之功效。

在本研究中，治疗组患者治疗后FPG、PPG、HbA1C以及TC、TG、LDL水平明显少于对照组，HDL显著高于对照组，表明加用理脾化痰祛瘀方可改善糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证患者的糖脂异常。治疗组患者治疗后AST、ALT、GGT水平以及痰瘀互结证症状评分显著低于对照组，说明理脾化痰祛瘀方可促进2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证患者的肝功能和中医证候好转。治疗组总有效率显著高于对照组，提示加用理脾化痰祛瘀方对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证发挥了更好的治疗效果。

miR-126是一种由内皮细胞特异性表达的miRNA，可作用于胰岛素受体底物-1，抑制胰岛素受体底物-1/磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B信号通路，参与人体血糖的调节[14]。miR-126也可直接结合胰岛素受体底物-1基因的3’-非翻译区，抑制脂肪细胞胰岛素抵抗的发生以及肝细胞的胰岛素抵抗[15]。宋白利等[16]研究显示，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者血清中miR-126表达量显著低于单纯2型糖尿病患者，随着血清miR-126表达升高非酒精性脂肪性肝病患病率逐渐减低。Person分析提示，血清miR-126表达量与胰岛素抵抗指数呈负相关，Logistic回归分析显示血清miR-126表达量是非酒精性脂肪性肝病的保护因素之一。因此，2型糖尿病患者体内的miR-126表达通过胰岛素抵抗参与非酒精性脂肪性肝病的发病过程。脂联素主要由脂肪细胞分泌的保护性因子，具有抗炎、抗动脉粥样硬化以及抑制胰岛素抵抗等作用，能明显提高肝脏的胰岛素敏感性，增加脂肪酸的氧化[17]。边树伟等[18]研究显示，与健康人群和单纯2型糖尿病患者比较，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者血中脂联素水平明显减少，且随着非酒精性脂肪性肝病病情加重，脂联素水平逐渐下降。在本研究中，治疗后治疗组患者血清miR-126、脂联素水平显著高于对照组，表明加用理脾化痰祛瘀方可进一步上调2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证患者血中miR-126、脂联素水平，提示本治疗方案的可能作用途径。

在肝脏中，脂联素可提高过氧化物酶体增殖激活受体(PPAR-α)mRNA表达，间接抑制TNF-α表达，促进脂肪酸氧化以及降低脂肪生成，提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；脂联素还能抑制TNF-α诱导NF-κB 信号通路的激活，使TNF-α所致的炎症反应受到抑制[19-20]。本研究结果显示，治疗组患者治疗后血清TNF-α和NF-κB水平明显低于对照组，提示理脾化痰祛瘀方可能通过上调2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的脂联素水平，进而抑制血中TNF-α和NF-κB水平达到治疗作用。

综上，理脾化痰祛瘀方治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病痰瘀互结证的疗效明显，上调血清miR-126、脂联素水平可能是其疗效途径之一。本研究因纳入病例较少，可能对研究结果产生一定的偏倚，故以上结果有待于大样本随机对照研究加以验证。