叶天士虚劳辨治特色❋

赵 鑫，吕翠霞

(1. 山东中医药大学，济南 250011； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250355)

虚劳病是多种疾病发展至后期，气血阴阳俱虚的慢性虚弱证候的总称，病机虽然以虚为主，却常因虚致实出现夹痰夹瘀的复杂情况。因病久难愈，脏腑间相互传变、阴阳互损、气血同病，最终形成临床症状多样、病位多脏复合、病机虚实夹杂的难治状态，在治疗时补虚则滋腻胶固病邪，攻实则正气虚弱难支，颇为掣肘。叶天士是清代著名医学家，他不仅阐述了温病病因及传变规律,创立了卫气营血辨证方法,丰富了察舌验齿辨斑疹等温病诊法，奠定了中医温病学派的理论基础[1]，还谙熟经方,灵活变裁，继承和发展了张仲景的杂病治疗大法。本文以《增补临证指南医案》[2]112例虚劳医案为例，从叶天士对虚劳病因的认识、诊断重视神、色、脉、因时制宜及阴阳分治角度，探讨叶天士虚劳辨治特色并试述如下。

1 叶天士对虚劳的病因认识

审证求因是中医探究和认识疾病的方法，也是治病用药的依据，虚劳的成因包括很多，但是随着后世医学发展，虚劳的成因更多地倾向于久病失养和年老体弱，对病因的认识逐渐模糊淡化。《增补临证指南医案》所录医案言简意赅，常常开门见山，首论病因。观《增补临证指南医案·虚劳》所录医案从烦劳过度、饮食不节、禀赋薄弱、久病失调、年老体衰、房劳伤精、劳神谋略等不同角度对虚劳的成因进行了列举。如朱案[2]35：“奔走之劳，最伤阳气”、华案[2]33“奔驰饥饱即是劳伤”、程某[2]33“操持劳思”、汤女[2]23“先天真阴不足”、徐某[2]22“病衰成劳”、周某[2]23“老年衰惫”、王某[2]29“摇精惊恐”、程某[2]33“操持劳思所伤”。归纳起来，不外乎先天禀赋不足和后天过劳(劳力、劳神、房劳)、七情内伤，只有明其所因才能未病先防。叶天士对虚劳病因的描述也体现了其治病求本的学术思想。

2 能合色脉，可以万全

2.1 注重描述形体神态，尤重饮食增减

“望而知之谓之神”。“望诊”为四诊之首要，中医诊病的最高境界，望诊从整体到局部内容十分丰富。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中对虚劳面色的描述“面色薄”“面色白”“肌肤甲错、两目黯黑”等。 叶天士对虚劳患者的形体神态描述更为细致，不仅注重望其形，如“形瘦色黄”“形色衰”“肉消脂涸”“肌肉消”，还注重望其神，如“神衰肉消”“骨减神困”。现代医学描述的恶病质或重度营养不良，符合虚劳常见的临床表现。除此之外，还有一种特殊情况，虽“形躯丰溢”但“脉来微小”，虽“步履饮食如常”但“八脉空虚”，类似于张仲景所说外表看似“平人”但体脉不符，此种情况较少见，仅出现2次。

另外，叶天士尤其注重饮食情况，医案中有38处描述了饮食减少的情况，如“食减”“食减便滑”“食少难化”等描述。一旦出现饮食减少的情况，叶天士大就放弃滋补养阴而采取甘温培中的治法，以四君、建中汤类、异功散类方剂加减。

2.2 脉分虚实，左右对举，以别阴阳

叶天士精通脉学，基本遵循左寸关尺候心肝肾、右寸关尺候肺脾肾(命)的配属原则，医案中常常左右对举。如程某医案中：“脉左甚倍右，病君相上亢莫制，都因操持劳思所伤”[2]33。通过左脉大于右脉，辨证为心肝火旺、木郁克土，病起于劳伤心神。汪案：“左小右虚，背微寒，肢微冷，痰多微呕，食减不甘”[2]32。左小右虚为重虚，又有恶寒、痰多、纳减，辨证属胃阳虚弱。姚案中：“脉左细右空，色夺神夭，声嘶”[2]25，左脉主肝肾，以精血为本，左脉细则精血亏虚。右脉主肺脾命门，以气为用，右脉空则气不化精，故辨证属精伤于下，气不摄固。

虚劳病脉象总体上分为两大类，即“脉大”的虚亢脉和“极虚”的虚弱脉。叶天士论述虚弱类脉时常借助脉位、脉势综合判断，从细微处辨阴阳。如“某，脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳”[2]32。通过脉软无力辨证属营虚，给予小建中汤加减；而在另一案中：“某，脉虚细，夜热晨寒，烦倦口渴，汗出”，辨证属“脏液已亏”[2]29，给予复脉汤加减。从以上两案可以看出，虽然都是虚弱脉，前者仅脉势软弱，后者在此基础上又加脉形变细，故前者给予小建中汤，后者给予复脉汤，在前方基础上增加生地、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补液之品，虽是细微差别却显现出叶天士的独特用心。叶天士认为“脉坚”“脉大而空”“脉左甚倍右”“右脉空大”“弦搏”等虚亢类脉病机多为阴虚阳亢，阳失潜伏。如程案：“脉左弦搏，着枕眠卧，冷痰上升，交子后干咳，此肾虚阳不潜伏，乃虚症也”[2]25。叶天士将“左脉弦而有力”辨证属肾虚阳不潜伏，为阴虚阳亢之象。后世张锡纯亦认为弦脉多由肝肾阴虚、肝血不足、阴虚不能潜阳、相火亢旺、虚风妄动而致,脉弦而多兼硬、兼细[3]。

3 注重时间节律对虚劳的影响

人与自然是一个统一的整体，《素问·宝命全形论篇》提及“天地合气，名之曰人”“人以天地之气生，四时之法成”。《灵枢·顺气一日分为四时》所云:“春生、夏长、秋收、冬藏, 是气之常也, 人亦应之”。，人类在长期进化过程中，各种生理功能与自然变化形成了近乎同步的节律，根据四时气候、阴阳变化进行调神、养形是中医学的重要组成部分。如张仲景在虚劳病篇则提到“春夏剧，秋冬瘥”，指出春夏人体阳气随自然之气浮于外则里愈虚，故病情加剧，秋冬阳气随自然之气敛于内则外不扰，故病情减轻，本质上为阴阳失调，五脏四时失和。叶天士《增补临证指南医案·虚劳》注重时间节律对人身体的影响，发现虚劳患者常无法适应自然界节气变化而做出相应的调整，其自身的时间节律与自然界的时间节律无法匹配而导致疾病加剧，不仅与四时相关，还对运气、交节、昼夜与疾病关系进行了详细论述。

3.1 年节律

《素问·六元正纪大论篇》云：“先立其年以明其气，金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见，民气可调，阴阳卷舒，近而无惑。”年节律是以五运的主运及六气的司天、在泉推演每年运与气的盛衰对人体的作用。叶天士对年节律的运用略于理论分析，而详于应用实践。如程某案中写道：“厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举，风乃阳之化气，阴衰于下，无以制伏，上愈热斯下愈寒。[2]25”五脏应四时各有收受，春季应肝，又加之厥阴司天，风木过旺，阴虚阳亢之人在这样的年份与季节里，病机变化更为剧烈，气机有升无降，发为上热下寒。叶天士怕他人犯虚虚实实之戒，专门指出其病机“总属虚象”，仍以血肉有情之品咸寒滋阴，介类潜阳，避免使用苦寒清热之药。

3.2 四时节律

春生、夏长、秋收、冬藏是自然规律，人体阴阳二气亦随自然之气消长盛衰。《素问·四气调神大论篇》详细论述人体应当随四时阴阳消长变化而调整起居的养生调摄方法。《医学入门》《本草纲目·四时用药例》《内外伤辨惑论》均论述了同一疾病根据季节而调整治疗方案的原则[4]。叶天士在治疗虚劳时注重随阴阳升发规律行补阳摄阴之法。认为虚劳多阴阳两虚，春夏阳气行升发之令，既要温补阳气使人体与自然之气相随，又要避免使用辛温走窜之品造成阳气耗散，兼以酸甘养阴，从阳引阴。如某案：“阴阳二气不振，春初进八味，减桂之辛，盖以味芍之酸，从阳引阴……兹当春升夏令，里虚藏聚未固，升泄主令，必加烦倦。古人谓寒则伤形，热则伤气。是当以益气为主……夏季早服青囊斑龙丸……晚服归脾，去木香，加枸杞子”[2]27。阴阳俱虚的患者养阳则有伤阴之弊，滋阴则有碍阳之嫌。叶天士根据“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，又春气通于肝，在春季给予八味地黄丸，去肉桂辛散加白芍味酸入肝，养肝体、柔肝阴，以助肝用。至夏季则阳气浮越加重，出现热扰心神的烦躁之象，而八味丸中含附子性辛温，会加重烦热，故停用八味丸易以青囊斑龙丸，方中去附子之辛温走窜，加入鹿茸、鹿角胶、鹿角霜血肉有情之品，既能填补下焦又能温肾益精。

3.3 节气节律

五日为一候，三候为一节。许多慢性病都是节气交替时加重，尤其是在二至二分。彭子益说：“节气的节字，就是竹节。节与节之间，是滑利的。一到节上，便难过去。宇宙大气，交节必郁而后通。久病之人，交节前三日多死。大气郁人身亦郁。久病之人，腠理干塞，交节不能通过，是以死也。[5]”叶天士在医案中记录了 “交小雪”[2]24“交大雪”[2]27“冬至节交”[2]28“迎夏至”[2]32等节气对疾病的影响。 如在汪氏案中：“今经不调和，耳鸣心漾，汗出，畏恐神痹，两足皆冷兼浮肿，冬至节交，病甚于前，都因肝肾内怯，阳不交阴所至，薛氏加减八味丸，淡盐汤送三钱”[2]28，冬至节气是阴阳相交的重要节气。《寓意草》[6]说:“冬至一阳初生, 便葭管飞灰, 天地翕然从其阳, 使离中之真阴下降。”岳美中先生认为[7]：“子午与二至,是阴阳交替之候,卯酉与二分,是阴阳平衡之际”，许多慢性虚弱性疾病常发于夜半后丑寅时刻,而多亡于夏至冬至阴阳交替之时。有学者对5763例死亡患者的死亡时间进行分析，发现与节气有关占46.59%,24节气中高峰分别是白露、立冬、冬至、大寒[8]，其原因在于阳(阴)微弱，当生而不生，当转旺而仍势微，阴阳不能衔接。正如吴崑[9]所言：“是阴无阳而不升, 阳无阴而不降, 水下火上, 不相既济耳。”

叶天士根据患者月经不调，耳鸣多汗，心神不安，兼有畏寒肢冷，下肢水肿，辨证属肝肾阴阳两虚，以阴虚为主。肾藏精主水，开窍于耳，肝藏血主疏泄，二者乙癸同源，共主经水。若肝阳上亢、肾精下耗或肝血亏虚、肾阳外浮，虚火上炎呈上热下寒之势，在上扰动心神则神不安舍，肾开窍于耳则耳鸣，下失温煦则畏寒肢冷水肿，治疗当以滋阴潜阳为大法。薛己加减八味丸[10]：“治肾水不足，虚火上炎，发热作渴，口舌生疮，或牙龈溃烂，咽喉作痛；或形体憔悴，寝汗，发热，五脏齐损。即六味丸加肉桂一两”，方中六味地黄丸补肝肾、消水肿，加少量肉桂引火归元，交通阴阳。以淡盐水冲服，利用味咸入肾，增强补肾之功。

3.4 日节律

叶天士在《增补临证指南医案》中对于日节律的运用体现在两个方面：一是根据疾病有“旦慧，昼安，夕加，夜甚”的特点诊断疾病。认为虚劳患者夜间阳气入脏，阴虚而阴不敛阳，凡发生在子午时辰因阴阳不交导致病情加重的应考虑虚劳。如程案：“脉左弦搏，着枕眠卧，冷痰上升，交子后干咳，此肾虚阳不潜伏。乃虚症也，从摄固引导，勿骤进温热燥药”[2]25。“肺为气之主, 肾为气之根”。肾主纳气, 肺主呼气,肾摄纳无权, 冲气上逆作咳，据时加重，此为劳嗽无疑，类似的还有《增补临证指南医案·咳嗽》篇的汤氏案[2]44。叶天士并没有给予治痰平喘药，见咳止咳，而是根据子时发作，又参考脉诊特点，辨证为阴虚阴不敛阳、阴阳不交所致，指出“摄纳肾阴, 滋养柔金, 为金水同治之法”为劳嗽治疗大法。给予六味地黄丸去山萸肉，加白芍、车前、牛膝、胡桃肉。叶天士善用六味地黄丸治疗劳嗽，常与车前子、牛膝配伍，以加强补肝肾、利水道、除痰湿之效。车前子性寒味甘，除常用功效清热利尿外，现代药理研究表明车前具有抗菌消炎、调节免疫、祛痰镇咳等多种功效[11]。方中胡桃肉性甘温，具有温肾补肺、纳气止咳之功。《本草新版》说胡桃肉“尤善安气逆，佐人参、熟地、山药、麦冬、牛膝之类，定喘实神。”山萸肉、白芍均味酸而入肝，但山萸肉性温偏温补固涩，白芍性微寒偏养阴平抑阳。叶天士去山萸肉加白芍，加强滋阴潜阳之效，全方通补并用，金水同治，滋阴摄阳。

二是根据日节律择时服药以治疗疾病。日节律与因时治疗的关系主要体现在昼夜阴阳衰旺节律、一日五时变化节律、六经病解节律及十二经脉流注节律等方面[4]。叶天士提倡温阳补肾药晨服，补气健脾药晚间服的治疗方法。因为肾气旺于寅时即早晨3～5时，脾旺于亥时正是晚上 9～11 时[12]。如时案：“脉细属脏阴之损，平素畏寒怯冷……今谷减形瘦，步履顿加喘息，劳怯显然，当理脾肾,早服加减八味丸。晚服异功散”[2]30。患者先天禀赋不足，少年脉细而畏寒怯冷，提示先天肾元阴元阳虚损，刻下饮食减少，形体消瘦，喘息气短，为后天脾胃虚损，宗气化生无源。叶天士采用择时服药法清晨补肾、晚间理脾，脾肾双补。

4 阴阳分治

4.1 阴虚—用药贵纯，重在调摄

华岫云在凡例中指出，在整理叶天士虚劳医案时将阴虚于前，继列阳虚，继列阴阳两虚。观叶天士虚劳篇112个病案，有十一二岁稚年即患虚劳的，有少年精血未壮而阴虚阳亢成劳的，有中年久病成劳的，但大体规律是少年中年之人患虚劳多由房劳伤肾，久病失调伤脾，多属阴伤劳损。治疗秉承“至静纯阴，忌投刚燥”的原则，以固本丸、大造丸配介类药潜阳入阴。

在药物治疗的同时，叶天士还注重情志、饮食等方面的调摄。首先注重调摄情志。他指出：“养育阴气，贵乎宁静。夫思烦嗔怒，诵读吟咏，皆是动阳助热”，这与《素问·上古天真论篇》“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”如出一辙。虚劳病的调摄从神入手,由神引气,化精还虚,强身防病,以尽天年[13]；二是注重食疗，强调“胃喜为补”。如钟案：“少年形色衰夺……药难奏功，求医无益，食物自适者，即胃喜为补”[2]23，常选择人乳、牛乳、羊肉、紫河车、牛脊髓、羊脊髓、猪脊髓、鱼鳔、海参、鹿角胶等血肉有情之品；三是补阴强调持之以恒，提出“王道无近功，多用自有益”。叶天士指出补阴贵乎守方，难取速功，反对孟浪投以辛温之品，多次提出“静养百天始效” “经年可冀有成” “经年乃愈”。

4.2 阴阳两虚——柔阳守阴，忌投刚燥

张仲景创芍药甘草汤柔肝缓急,治阴阳气血不和、肝旺乘脾所致腹挛痛及脚挛急,开柔剂之先河。叶天士在此基础上主张通阳守阴，以辛温咸润为柔剂通阳之法。他指出：“桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴。刚则愈劫脂矣。”在治法上立柔阳滋液法门，阴虚及阳,阴阳俱亏，以复脉汤减去桂姜，习用鹿角霜(胶)、肉从蓉、枸杞子、沙苑子、何首乌、当归、柏子仁肝肾双补。重视八脉入药引经，认为“鹿性阳,入督脉”。鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血，更佐介类重镇潜阳。滋阴得效后再酌加人参、白术、金樱膏等益气健脾温肾，达到脾肾并治的目的。

4.3 上下交损——甘温建中

叶天士治病强调究源，反对不分自上自下损伤盲目治疗。他认为无论房劳或先天禀赋不足，损起于下焦肝肾，阴损及阳还是神烦劳倦阳损起于心脾，阳病及阴导致中焦脾胃运化失司或脾胃枢机不利，出现食少纳减或便溏腹痛或寒热交作或咳或喘，则药难奏功，愈后极差。《素问·汤液醪醴论篇》：“形弊血尽而功不立者何，岐伯曰：神不使也。”现代医学研究发现，机体经长期饥饿后，提供再喂养会出现包括水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降、维生素缺乏等一系列并发症，称为再喂养综合征，这种情况在老年衰弱人群的发病率约47%，肿瘤患者中发病率28%[14]。发生机制为当机体处于饥饿或营养不良状态下，肝糖原、肌糖原被耗尽，胰岛素分泌水平下降，胰高血糖素、泌乳素分泌升高，当再次给予碳水化合物后，体内胰岛素分泌突然增加，促进肝细胞、肌细胞细胞膜表面Na+-K+-ATP出现分布性低钾血症、低镁血症、低磷血症，这种改变有时甚至是致死性的。可见当脾胃功能受损时，不仅补充营养难以吸收，服用补养类药物更是无益于病体。

叶天士在此时极注意保护患者残存的胃气，不拘泥于痰喘等发热症状，亦不拘泥于阴虚阳虚，而注重“中宫后天为急”“培脾胃以资运纳”，指出“舍仲景建中法都是盲医”，以调和营卫、甘温建中为法，方选异功散、大小建中汤、黄芪建中汤、麦门冬汤。在虚劳篇运用建中汤类方14次，异功散7次，麦门冬汤2次。异功散出自《小儿药证直诀》，为四君子汤加陈皮，原治小儿脾胃气虚兼气滞证，虚劳患者脾胃虚弱已极治同小儿，叶天士用以培后天之气，用散剂小量给药，有时加五味子收摄耗散之气。在运用小建中汤或黄芪建中汤时常去姜，运用麦门冬汤去半夏，旨在去辛散燥烈之味，力图甘缓建中，可见叶天士善用经方却又灵活剪裁。

5 结语

虚劳病因病机临床表现复杂，需整合各系统症状。《增补临证指南医案》体现了叶天士对虚劳病脉、因辨治体系的全面认识，善于从虚劳基本病机即阴阳失调着手，发扬了甘温建中与甘柔滋阴两大法门。吴澄[15]曰：“张仲景医之圣也。其治虚损之法，以行阳固阴为主，而补中安肾，分别用之，故特立此两大法，可为万世之标准。”从叶天士医案可窥其对虚劳思想的补充与完善，临床影响深远，值得深入探讨。