《孙文垣医案》治疗咳嗽经验抉微❋

许 霞，孙广瀚，孙 朗，欧阳增

(1. 安徽中医药大学中医学院，合肥 230012； 2. 安徽中医药大学研究生院，合肥 230038)

孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，安徽省休宁县人，著有《赤水玄珠》《医旨续余》《孙文垣医案》等书。《孙文垣医案》一名《赤水玄珠医案》，又名《生生子医案》。全书按孙一奎临证所在地区不同而分为《三吴治验》(一二卷)《新都治验》(三四卷)及《宜兴治验》(五卷)，共收载验案 397 则。其论病详确，临证精思，论证有独见。此医案中即含治咳嗽验案多则，并屡起沉疴[1]。

咳嗽者既有声而复有痰也。孙一奎于《赤水玄珠》论述咳嗽病主张“咳者气动也，阳也；嗽者兼血也，阴也”[2]，不仅将咳嗽认为本殊标一，而且分阴阳。作为一种常见的临床疾病，因其变化复杂多变而一直困扰临床医生。正如《黄帝内经》所言五脏六腑皆令人咳，非独肺也。人体所有内脏器官都可病变导致咳嗽，肾为肺之子，脾为肺之母，肝为肺所胜，心为君主主官，肺为相傅之官主治节。新安医家孙一奎擅长内伤杂病，于咳嗽病中亦有独到见解。诊病善于诊脉，或脉症相符而治，或舍症以从脉，或舍脉以从症，于四时节气也可参照，今总结其诊治咳嗽经验为飨后学。

1 病因病机

孙一奎在《赤水玄珠·论嗽分六气无热无寒》和《赤水玄珠·论湿痰生嗽》中认为，外感咳嗽常由风寒湿燥火引起，与四时季节变换息息相关。风邪在春季致肺病咳嗽多见，燥邪在秋季致肺病咳嗽多见，寒邪在冬季致肺病咳嗽多见。《赤水玄珠·脏腑皆有咳》引用《黄帝内经》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述，咳嗽的病位也不仅仅在肺，常有其他脏腑相兼导致病程迁延日久。《赤水玄珠·论咳与嗽本一证》中引用《病机机要》指出：“嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也”[2]152，强调咳嗽中脾失健运助湿生痰的病机。

2 辨治特色

2.1 肾阴亏虚，重滋阴

孙一奎于《赤水玄珠·虚怯虚损痨瘵门》论述：“虚是气血不足”“虚者精气夺也，须多服补药”[2]229。根据五行生化规律，肾为水肺为金，金水相生，一味滋肺阴不如从元阴元阳入手。《孙文垣医案·余文台壮年咳嗽吐红》案：两手脉短弱，两关弦大。左尺弱，右尺滑大。孙一奎认为其上焦气血不足，中焦有痰积，下焦有龙骨之火。又患者正值壮年，故着眼下焦，先清肃上焦，再清下焦实火。肾为金之子，况肾中藏元阴元阳系一身之根本，使肾火不上涌才能从本根除。《孙文垣医案·李妓梦遗咳嗽》案：注重时令，治病脉与时令相配，见两寸短涩属上焦气滞，两尺洪滑属下焦龙雷之火有上越之势。正如孙一奎所言：“弦为春令，当金旺之时，犹然猖獗，设在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且肾脉洪滑，妓以欲胜，阴血既亏，淫火愈炽。[2]746”弦为春令，今仲秋见春令相，仲秋脉当浮，况两尺洪滑，肺为金、肾为水，金水相生。咳嗽本为肺脏病变，今实为下焦肾水枯竭，命门之火需肾水滋养。两尺可见洪滑，孙一奎虽说其不可治，以今观之，可拟金水六君煎类补肾水滋肺。

2.2 肝火犯肺，重健脾

孙一奎《赤水玄珠·虚怯虚损痨瘵门》言：凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟于足乍有凉时， 其脉洪者，热痰在胸膈也。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉，循喉咙之后……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺。”足厥阴肝经与手太阴肺经首尾相联，且循于咽喉，二脏关系密切，体现新安医家重视脾胃思想，远承张仲景见肝之病、知肝传脾、当先实脾的防治原则。《孙文垣医案·金良美咳嗽吐红潮热左胁不能卧》案：患咳嗽吐红，下午潮热梦遗，面色白，又隐有清气夹之，两足痿弱无力。肝脉甚弦，观面色隐有青色夹之，可见木火刑金之候，肝横逆犯胃则见饮食辄恶心，虽以咳嗽为主诉，实则病位在肝，重在扶脾，孙一奎拟健脾清热法治疗。《孙文垣医案·王南岗咳嗽气涌》案：脉右关洪滑、左手涩。肝脉洪滑症见胸膨胀，脾胃脉涩症见大便间有紫黑血，孙一奎以为当先补脾胃以生肺气后泻肝。《孙文垣医案·张立桥夫人喘嗽》案：脉右滑大，左细弱，又见肝部滑大，肺脾胃部细弱，孙一奎以李东垣人参平肺散加减健脾补肺益气，稍加青皮、天麻疏肝抑肝，此是与之前医案不同之处。

2.3 痰湿蕴肺，重运脾

《医旨绪余》记载：嗽者，谓有痰而无声，脾湿动而生痰也[2]666。《赤水玄珠·咳嗽》记载：“咳而嗽者，治痰为先。[2]152”孙一奎深明脾为生痰之源，治疗咳嗽有痰不能一味清肺热止咳，需要根据五行生化，脾为肺母，给予健脾化湿才能治本。《孙文垣医案·马凤阳咳嗽内热》案：脉左弦数，右滑数，孙一奎以为“弦为阴虚，滑脉为痰湿之象”[2]758，以陈皮、甘草、茯苓、五味子、白术健脾祛痰，白芍、当归养血柔肝，天花粉、酒芩、麦冬、知母滋阴清热，桑白皮、贝母治标止咳。《孙文垣医案·温一渠内人血虚咳嗽》案：脉右关滑大，左手软弱，症见胸膈胀满。孙一奎以为应该先以二陈汤加减健脾再治咳嗽。拟健脾止咳法，二陈汤以主药加消食导滞的山楂、麦芽、枳实，兼以香附、川芎疏肝养血，见咳所以用桑白皮、地骨皮、陈皮、贝母、瓜蒌仁、马兜铃、桔梗、紫菀。《孙文垣医案·王敬泉内眷痰嗽腹胀》案与前案相似，仍出现腹胀满，但有寒热错杂证候，出现以泄泻肠鸣的寒症，以发热、口鼻之气如火塞的热症，孙一奎深谙张仲景伤寒治法，里急先救里，故用六君子汤稍加柴胡、秦艽、青蒿等先祛其湿后解其表，仿以芎茶调散意加川芎养血祛风以解表证鼻塞之候。

2.4 妊娠咳嗽，重保胎

《女科百问·何为子嗽》记载:妊娠而嗽者，谓之子嗽[3]，久而不已，则伤胎。妊娠妇女与常人不同，需以一身气血孕育胎儿，或遭外感致咳，人体正气又要与外邪抵御，胎儿一时无充足气血供养，如果久咳不止，是又不可不治。《孙文垣医案·一妇怀孕内热咳嗽》案因孕妇咳嗽不同常人，用黄芩二钱为君药清热安胎，瓜萎仁、紫菀、贝母、桑白皮、紫苏梗止咳祛痰，白芍药养血安胎，陈皮健脾，以达肺脾胞胎三部同调。《孙文垣医案·令眷妊中咳嗽》案：“妊已六月，为伤风咳嗽，腹中吊疼，痰壅喉音不清，头且眩晕，脉左滑数，右寸弱，关滑，左尺有力，右尺弱。[2]783”肺气弱命门火衰肝火旺中焦蕴有痰湿，从脉象观之实属复杂，主以健脾益气治痰湿，黄芩、紫苏梗安胎清热降气，辅助贝母、黄芩、桑白皮、前胡、桔梗等药清肺热、散外风，两案中都使用了黄芩、紫苏梗安胎，贝母、桑白皮之类清热止咳，后案中有痰湿蕴肺加健脾化湿药。

3 临床用药特色

3.1 陈皮、茯苓

孙一奎在金良美咳嗽吐红潮热左胁不能卧案中，以陈皮、茯苓为臣治疗脾土受亏，不能统血。陈皮味辛苦、性温，入脾肺经，具有理气健脾、燥湿化痰功效。《日华子本草》中记载为：“橘皮, 暖, 消痰止咳, 破癥瘕痃癖。[4]”茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心的功效。《本草衍义》：茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也[5]。以二陈汤为代表常在健脾除湿中加减运用，孙一奎于脾虚湿盛咳嗽多见白痰中使用。

3.2 桑白皮、地骨皮

孙一奎喜用李东垣人参平肺散加减治疗咳嗽，方中以桑白皮为君，地骨皮为佐使。桑白皮味甘、辛，性寒，归肺、脾经，具有泻肺平喘、利水消肿功效。《药性论》：“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气，虚劳客热头痛，内补不足。[6]”地骨皮味甘、性寒，入肺、肝、肾经。《本草纲目》记载：“根乃地骨, 甘淡而寒, 下焦肝肾虚热者宜之, 此皆三焦气分之药。[7]”《小儿药证直诀》泻白散即用两药为主药，具有宣肺解热、化痰止咳的功效。

3.3 贝母、知母

孙一奎在一仆妇头疼喉痛咳嗽呕恶胸膈作胀案中，以贝母治疗咳嗽呕恶吐痰，以知母治疗身热口干，两者相伍治疗少阳经痰火证。医案中常以贝母，但未指出浙贝母还是川贝母，以孙一奎居住安徽、江浙一带，恐用浙贝母居多。浙贝母味苦、性寒，归肺、心经，具有清热化痰止咳、解毒散结消痈的功效。《本草求真》：“象贝，治风火痰嗽为佳。治虚寒咳嗽，以川贝为宜。[8]”知母味苦、性寒，归肺、胃、肾经，具有清热泻火、滋阴润燥的功效。《神农本经校注》谓：“味甘, 温, 无毒。主治大风眩痛, 恶风风邪……风行周身, 骨节疼痛, 烦满。[9]”浙贝、知母都具有清热止咳的功效，孙一奎于外感咳嗽证中常用。

3.4 黄芩、紫苏梗

黄芩味苦性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎的功效。《本草纲目》：“治风热湿热头疼，奔豚热痛，火咳肺痿喉腥，诸失血。[7]”紫苏梗味辛、性温，归肺、脾经，具有行气和中、理气安胎的功效。《本草正义》：“茎干中空，芳香气烈，故能彻上彻下，外开皮毛，泄肺气而通腠理，上则通鼻塞，清头目，为风寒外感灵药，中则开胸隔，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。[10]”孙一奎于不同患者处以不同处方，有三因制宜考虑，在妊娠妇女咳嗽证中常以此2味为主药，一方面具有清热理气之妙，另一方面顾护胎儿，以免过寒过热。

4 总结

孙一奎诊治咳嗽于单纯咳嗽证中，善用古方，以贝母、桔梗、瓜萎仁等止咳化痰，以紫菀、百部、前胡等有润肺化痰、木火刑金证中常扶脾以滋肺生化之源，少佐青皮、柴胡等疏肝，师丹溪而不泥丹溪，金元四大家中朱丹溪以治疗杂病而出名，根据其理学思想，擅长滋阴降火，后世治疗杂病大多以其为宗，常用知母、黄柏之类，但苦寒易伤脾胃，脾胃为后天之本，为气血生化之源，过度苦寒伤胃不仅造成饮食胃口不佳，更易土不生金，使本已出现咳嗽的症状缺乏生化之源更易加重病情[11]。在外感致咳后，孙一奎深明“外感不外六淫，民病当分四气”的思想，于诊疗过程中常根据四时节气变化及五行相生相克规律。在治疗妇人咳嗽中，因妇人以血为用，又有行经、胎产之故，治法要于常规中注意，常于妊娠妇人咳嗽中加苏梗以降气保胎。黄芩以清热保胎，妇人咳嗽多用香附以疏肝，丹皮以清热，咳嗽重症中见肌肉大瘦、汗出如雨等，重用黄芪补心肺之气，先用补益次用收敛。

综上所述，孙一奎对咳嗽的辨治较有特色，应做进一步探讨研究，以更好地指导遣药组方，提高临床对于咳嗽的治疗水平。