基于伏邪病机理论探讨带状疱疹诊疗思路❋

邓 鑫， 冯全生， 王 倩， 文愈龙

(1.成都中医药大学附属医院， 成都 610075; 2.成都中医药大学，成都 611137)

带状疱疹之名可追溯至马王堆《五十二病方》之“大带”[1]，《诸病源候论》之“甑带疮”[2]，《千金方》之“水丹”[3]。治疗上唐前多以外治为主，至明清关于其内治机要的探析整理较为完备，如《医宗金鉴》究其病性以干湿为别[4]，《证治准绳》以心肾不交立论[5]，而现行常规证型诊治多以肝脾湿热内蕴成毒立论，片面突出带状疱疹在皮肤部位的病机，忽略带状疱疹疹前、出疹、疹后的完整病理过程，缺乏对其发生发展的连续性和完整性认识。笔者整理文献、参照现代医学病理分析，从伏邪立论，辨求带状疱疹诸内治经验，探讨带状疱疹病理分期下的病机特点，总结临床治疗方案。

伏邪是指感邪当即未作，伏留于体，逾时发病之邪气。《素问·生气通天论篇》之“冬伤于寒，春必温病”，首次将伏邪作为独立病因阐释疾病病机，后屡经医家发微，其内容详实、系统完整的伏邪学说渐成。

1 基于伏邪学探讨带状疱疹的发病特点

1.1 伏邪潜藏，久积而发

机体先期感邪，所受邪气蓄积体内，潜藏深位，待外感内伤之变，引动伏根，自深位向外进发，所蓄伏邪的强弱往往影响疾病的轻重及转归。伏邪进入体内，因其特殊的藏匿性，导致机体呈现有证无候的特殊潜证状态。伏邪邪气与机体正气呈现一个相对平衡的能量稳态，但其趋势则为伏邪自我积聚、暗耗正气，以充邪实；待新感外邪引动或邪实因加而发，内外环境稳态失衡，蓄积作病[6]。带状疱疹多为幼年感受水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，以下简称VZV)，病发水痘后，其病毒潜藏于神经节段处，待免疫能力下降后，病毒沿神经纤维移至皮肤，侵袭皮层及神经诱发疱疹。现代研究表明，感染VZV后，相关T淋巴细胞、皮肤组织、神经细胞中的自噬水平升高，其自噬的发生对于病毒复制增量起着正性影响[7]。带状疱疹的发病及严重程度与其所感受病毒数量存在一定联系。VZV的潜伏与复制特点，符合中医伏邪致病的潜藏性和蓄积性。

1.2 伏邪藏匿，乘虚而发

伏邪致病的病理过程主要分为未发与已发2期。未发之时为正虚受邪，不即发病，虚处容邪，加之伏邪本身所具有的隐匿性，故可长期伏潜于体。已发之时乃外邪触动，正虚体弱，无力藏邪，此时邪进而发，由内及外，发于外位。伏邪的潜藏与发病取决于正气盈亏，疾病的进退转归主要由正邪强弱对比决定[8]。《素问·金匮真言篇》云：“冬不藏精，春必温病”，指出精藏不足或当藏不藏等因素在伏邪致病中的影响。年老精亏及素体虚损所致正衰体弱，是导致伏邪潜藏发病的根本原因。其中，年龄是罹患带状疱疹最重要的危险因素，故中老年人是带状疱疹的高风险群体；此外，机体免疫功能障碍亦是带状疱疹发病及其严重并发症的危险因素，故此病常并发于恶性肿瘤、白血病、艾滋病等免疫功能障碍性疾病。

1.3 伏邪留恋，缠绵难却

伏邪潜藏于深位，与机体呈相对平衡的稳态，稳态未破，伏邪可久藏于体。伏邪病因繁多，常夹杂湿热之邪，邪气残留于少阴膜原等处；因病邪夹杂及潜藏部位的特性，伏邪致病后所发病症常反复迁延、经久难愈。首次感受VZV多为幼年病发水痘，水痘愈后病毒潜藏于体，当VZV再激活时而发带状疱疹，其病程时间跨度大。带状疱疹病发后常伴有相关后遗症，最常见的是后遗神经痛，其病程较长，常常持续数月甚则数年。

综上，带状疱疹所表现出的久积而发、体虚而发、迁延留恋的发病特点，与中医伏邪致病理论的潜藏性、易感性、缠绵性相类。

1.4 基于伏邪学说探讨带状疱疹的致病特点

1.4.1 伏邪疠气，传染致病 清·叶子雨于《伏气解》中曰：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。[9]”伏邪亦来源于自然界，为六淫伏藏而致，但与六淫感邪即发不同，常先留藏于外界，伺主而袭，夹杂天地疠气，具有一定的传染性。首次感染VZV所发水痘常发于儿童，具有较强的传染性。带状疱疹邪伏于体，伪匿伏藏于深位，在邪气潜伏之期不会过度消耗人体的物质基础，也不会在短时间内蓄结损伤人体经络，故而在水痘治愈后至再发带状疱疹期间，机体常与平人无异[10]。但因邪气本体未动，故破发于皮时仍具有一定的传染性，临床中以疱疹破溃后的疱液为常见的传染途径[11]。

1.4.2 六淫伏变，春夏尤发 《素问·生气通天论篇》言：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。”又言 “四时之气，更伤五脏”。四时外气所伤常不致脏，何以言更伤五脏？此邪有内变而已，四时六淫，触感不正，即有因触而发病，有触而不发，有坏至病位，禀赋各别，故人虽同感一气，发病不同，表明伏邪的季节性特征在环境变化的群体性观察中，仍然较为突出。即在一定程度表明，发病季节的不同也会影响病邪性质的转变，从而呈现不同病机表达形式下的临床症状。马宗素于《刘河间伤寒医鉴》曰:“冬伏寒邪，藏于肌肉之间，至春变为温病，夏变为暑病，秋变为湿温，冬变为正伤寒。[12]”春夏阳气上升，温邪外诱，同气相求，病发肌肤疹疱，皮肤暴露于紫外线照射下可为重要原因[13]。

2 基于伏邪学说探讨带状疱疹病位病机变化

焦树德基于“动变制化思想”和“从化学说”进一步总结认为，邪气入体后依据病者体质、正气强弱及病变部位而影响邪气性质，伏邪藏匿位置一定程度是由体质因素与疾病发展进程而决定[14]。目前常规治法对临床表现分析存在单一性归属问题，对邪气由内至外的发病途径和集聚部位的特点与体质变量要素的影响有所忽视。笔者总结伏邪在“少阴→肌腠→膜原”病位变化上的病理特点，探求带状疱疹的不同病理阶段在相应病位上的病机表达。

2.1 疹前期：邪伏少阴，蓄势待发

《素问·金匮真言论篇》言：“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病温”，明确指出精原亏损是伏邪潜伏的基础。少阴位于阴分内位，主精华固藏，常因其位先天或后天虚损招致伏邪乘虚先伏其所，加之伏邪本身具有潜藏性，偏好于深处内位而藏。

伏邪进入少阴常呈现一个长期静态的慢性消耗与反噬的稳态。机体若因后天养生摄食有道，精华得充，五脏元真通畅，则正盛而邪却，人体安和，自体而解，或待正气衰微后再伺机而发。幼年时期患者肾精未充，无力拒邪，此时水痘之症乃VZV首次侵犯人体而致；待至年老体衰，由精源亏损或肾精穷耗，此时疱疹为VZV再发或首次蓄势待发。故少阴精原受损之时，虚处招邪以致伏邪先藏于少阴。此少阴非独指少阴脏腑层面，亦包含少阴表里经脉之意。足少阴肾经循行过胸腹部，为带状疱疹多发之处。足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里，其膀胱经循行主要以督脉为中轴分布于两侧腰背部，背为阳处，与阳热伏邪同气相亲，故腰背部亦多发带状疱疹。现代研究表明，带状疱疹病毒进入体内先藏于脊髓神经节段处，伺机再发。脑为髓海，其髓多分布于脊髓的神经节段之中，少阴肾经与督脉上行于脑与髓相通；因少阴与脊髓节段、髓海直接相连，故髓受邪常以髓道传至少阴，少阴先受其邪；又因少阴为阴精内位，虽已染邪，若无外邪引动或正气虚损过度，常常先潜藏于位[15]。临床常见的并发症-病毒性脑炎与脑膜炎或可从此生理通道及邪气传输方式寻求诊疗思路。

2.2 出疹期：邪发肌腠，内连三焦

皮现疱疹当责之于肌腠皮部。少阴邪气受外感温邪所诱触发伏根，邪气由里升至表位，外达肌腠，病成皮层疱疹及神经疼痛。带状疱疹以皮腠神经症状为主要表现，一者神经疼痛，非表层血热瘀积所致，当为邪气由精分破发上升至营血分，加之本位精分虚损，导致精虚血实，不通不荣相合，致疼痛病发，其特点为突然发作、程度剧烈、缠绵迁延。二者皮肤斑疹水疱依序、集聚、反复出现，非六淫单一邪气导致。热毒内盛易发疹疱，火为阳邪暴急而发，火热内入营血则斑疹外现，杂夹湿浊则疱疹集聚；再皮层病变相继出现必受内邪推动而发，热邪炎上助推他邪致病；湿浊黏腻以成疱状，留着难去，缠绵而作。故可知于肌腠处带状疱疹病因当责之伏热伏湿两类，伴随疾病的进展，两者在一定程度上相互为患、相互发展，合而致病。若其邪势微，机体体质稍强者，病虽及肌腠，不能使肌腠逐层发病，即发非典型之症，如临床常表现为顿挫型(不出现皮损仅有神经痛)、不全型(仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即可消退)。

2.3 疹后期：邪藏膜原，待机而动

伏邪潜藏于膜原和半表半里之间，待外邪引动或内生正气不足，伺机而动。膜原即“募原”，源于《黄帝内经》，后世对膜原的位置争执不一。吴又可强调膜原乃伏脊之内，定为表里之间。现代解剖研究认为，膜原泛指膈膜或肠胃之外的脂膜，位于内外上下交通的关键部位，具有广泛性和表里传递性。膜原者外通肌腠、内连三焦，为经胃交关之所，受胃肠气机调摄，是水谷气血传递的生理通道，亦为退进双向通道下内外邪气传变枢纽[16]。故伏邪暴发于肌腠，其势稍微，其性奸狡退匿，最易残留滞此，滋生不灭。又膜原为阴阳邪气交通之地，若枢机失守以致伏邪留恋，郁达不通，蕴热丛生；疱疹本位精亏易生湿热，同气相亲，故为异生湿热浊邪与内藏伏邪纠杂，伺机而动。常见的带状疱疹后遗神经痛病位位于膜原处，在一定程度上带状疱疹发病后经久不愈及病情后遗迁延多为邪伏膜原所致。

3 基于伏邪学说探讨带状疱疹诊治

3.1 固藏精华

柳宝诒论治伏气温病，当频频顾其阴液[17]。邪伏少阴的先决条件正是少阴精华亏损，故藏精充实为防治伏邪的基本原则。在未病先防理论指导下，食饮有节、起居有常、节欲达行、避邪有法为顾养精原之要。病发疱疹后的治疗当多顾精华，辨证选用生熟二地、山茱萸、枸杞、石斛、麦冬、黄精等药物以充精微，扰动伏根，先破敌所，以药物精微纯净精原之所。

3.2 清热利湿

皮表已发斑疹、水疱且疼痛剧烈，此为温热内蕴，阻滞气血，损伤阴络。当行龙胆泻肝汤类清利湿热，泄热化瘀以去疹疱。以龙胆、黄芩、栀子苦寒泄热；泽泻、木通、车前子导热下行；生地、当归、柴胡柔血顾阴。此方邪正兼顾，去湿热之邪，顾精分治阴，当为邪出肌腠的典型思路。若斑疹难消，可选用桃仁、川芎、姜黄等以破营血之滞。若瘙痒明显，可选用白芷、防风、黑豆、苦参等以清卫分之淫风。

3.3 开达膜原

邪出肌腠病发疱疹后，蛰伏膜原迁延而成后遗。此者当据膜原之生理特性攻进有章，设邪之出路。当行升降散、达原饮等方剂开达膜原，调节升降，透达伏郁，设路引邪，以绝潜藏邪气。膜原开泄的前提是中焦阴阳调和，故治膜原首重中焦气机阴阳，故常加以四君类以充中焦之气[18]。临床上亦有出疹不透，导致疱疹迟发停滞，也可从此思路设法。

4 典型病案

某患者，男性，55岁，2019年12月17日初诊：主诉右侧胸腹及腰背红斑伴疼痛1 d。刻诊：患者诉于当日凌晨5点，无明显诱因其腰背及胸腹部突现大量不规则红斑，红斑未超过前正中线，继而出现成簇且绿豆大小的丘疱疹，部分散在水疱，疱壁紧张，伴有灼热疼痛瘙痒均不明显。大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科查体示右侧胸腹、腰背部皮肤刺痛、灼热感，局部皮肤出现大量不规则红斑，颜色鲜红，红斑上出现簇集性绿豆大小丘疱疹，少量散在水疱，疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合、皮肤颜色正常。

辨证：此为病气初发，邪气将透，仅现红斑丘疹，散在水疱，未及他变，故疼痛瘙痒症状不显。治当引邪外出，透达伏郁。方以升降散加减：僵蚕10 g，蝉蜕5 g，姜黄10，大黄10 g，皂角刺10 g，紫草15 g，连翘10 g，赤芍15 g 蒲公英10 g，5剂水煎服，每日1剂。

2019年12月22日二诊：患者服药1 d后疼痛瘙痒加重，水疱增多，续服药症状明显减轻，皮损处大面积结痂。此为邪气外透所致，今邪气已透当固本培元，扶正祛邪。处方如下：山茱萸15 g，补骨脂15 g，熟地15 g，菟丝子15 g，当归15 g，丹参10 g，徐长卿10 g，党参10 g，茯苓10 g，5剂水煎服，每日1剂。1周后随访诸症已除。嘱患者以艾柱温灸皮损处，促进皮肤恢复。

5 总结

综上所述，带状疱疹在体质诱因、发病状态与愈后情况等多方面呈现伏邪特点。本文亦从少阴(精原不藏)-肌腠(伏毒外发)-膜原(邪退伏中)的病位变化，探讨带状疱疹疹前、出疹、疹后的连续性病理过程，或能为内治此病在方药思路上提供参考与借鉴。故提出此辨证立法模式，不拘泥于以往“经络说”“外感说”“毒邪说”的局限，以期对诊治带状疱疹的临床效果优化有所裨益，对于同类型皮肤疾患治疗与认识，亦有旁通之机。