慢性咳嗽的中医诊治策略分析❋

朱金凤， 洪玲玲， 侯海慧， 石薇薇

(南京中医药大学南通附属医院呼吸内科， 江苏 南通 226001)

现代医学中慢性咳嗽是指咳嗽作为唯一或主要的症状，且咳嗽时间大于8周而胸部影像无明显异常的咳嗽。通常包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽[1]，还有少部分血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽、心源性咳嗽及心理性咳嗽，极少一部分慢性咳嗽病因不明。随着我国工业化进程的加快，该病呈显著增多之势，且因慢性咳嗽的病因复杂，易诊断不清，治疗效果不佳。有些慢性咳嗽即使诊断明确，治疗效果亦欠佳，增加了滥用抗生素和使用激素的风险，严重影响生活质量，亦造成较大的医疗资源浪费。因此，目前该病已引起医学界的广泛关注，成为独立病证，国内外相继发布了《咳嗽的诊断与治疗指南》。

中医文献很早就有咳嗽的记载。从《黄帝内经》《伤寒杂病论》到明清时代，在长达千余年的医疗实践中，历代医家不断发展并完善咳嗽病因病机理论、治疗原则和治疗方法，使中医治疗咳嗽独具特色且疗效可靠。但慢性咳嗽因病因病机复杂，加之病程迁延，更因难以准确把握病机、证治规律不易掌握、选方用药等原因致疗效欠佳，即所谓“诸病易治，咳嗽难医”。所以正确辨别慢性咳嗽的中医病机，合理处方尤为重要。我们结合临床体会，分析慢性咳嗽的中医诊治策略。

1 外感咳，察风邪

明·张景岳首推咳嗽分外感和内伤。外感六淫邪气深重，或正虚邪气久留，可转变为慢性咳嗽。正气不足、寒邪留连在慢性咳嗽的发病中发挥了重要作用。如《诸病源候论·虚劳咳嗽候》对于久咳论曰：“肺感于寒，微者即成咳嗽。久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”清·程钟龄提出：“咳嗽之因，属风寒者十居其九。”而外感咳嗽常以风为先导，风咳亦为外感久咳中的一种。“风咳”不仅指咳嗽病因之“风邪”，亦包含具有风邪致病特点的表现：咽痒即咳，速发速止，主要病因病机为正气不足、风邪留伏于肺，遇外邪引发。而金元时期刘完素《素问病机气宜保命集》指出：“寒、暑、燥、湿、风、火皆令人咳”，更重视“湿”邪。“脾湿而为痰”“湿在于心经，谓之热痰；湿在肝经，谓之风痰；湿在肺经，谓之气痰；湿在肾经，谓之寒痰”。湿性黏滞易致久咳。外感久咳病位主要在肺，与脾、肝、肾等多脏相关。治疗需根据六淫邪气的不同和涉及相关脏腑的差异，平衡扶正与祛邪。咳嗽剧烈、正气亏损明显，或本身正气不足的可适当敛肺止咳，防咳嗽日久更致正气耗伤，但需注意扶正不敛邪、祛邪不伤正，可选荆芥、防风、柴胡、白前、细辛、麻黄、桂枝等祛风散寒；半夏、茯苓、陈皮、枳壳、炒白芥子等祛湿化痰；党参、黄芪、麦冬、沙参等益气养阴；五味子、诃子、乌梅等敛肺止咳；风咳日久反复、咽痒即咳、速发速止的可加用当归、熟地养血祛风，蝉蜕、僵蚕等祛风解痉止咳。

2 内伤咳，明脏腑

外感久咳不愈或饮食、劳倦、情志等伤及脏腑，或与病理产物聚集等兼夹存在，影响气机功能失调及肺脏均可致久咳。《素问·咳论篇》记载了“五脏咳”，五脏咳除咳的临床表现，还有相应的脏腑功能失调，以及脏腑所属经脉循行部位的病症。如“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血。手太阴厥逆，虚满而咳，善呕沫”等。这类咳嗽因脏腑功能失调累及于肺，或脏腑功能失调形成的病理产物，如痰饮、瘀血犯肺所致。五脏咳久而不愈则传入六腑，发为六腑咳，同时有气机逆乱之症。如腑气上逆致咳而呕胆汁；气虚不固致咳而遗溺、遗矢。“久咳不已，则三焦受之” “三焦咳，咳兼腹满，不欲饮食”，体现了“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”的思想，但“皆聚于胃，关于肺”。

清代名医黄元御用“一气周流”理论来解释人体正常气化圆运动。肝脾左升肺胃右降，脾胃土居中调度升降，心肺居上，肾居下，“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相生是人体正常气化运动状态。而木火刑金、久咳肺虚、金不生水、肾不纳气等气化失常均可引发五脏六腑咳。对于五脏六腑咳的治疗，《张氏医通》主张：脾咳六君子汤加枳壳、桔梗；肾咳都气丸加麦冬、人参；胃咳异功散加蜀椒、黄连、乌梅；胆咳小柴胡加芦根汁；大肠咳补中益气汤去升麻加桔梗；小肠咳桔梗汤加人参、茯苓、橘红、五味子；膀胱咳五苓散加人参；三焦咳《局方》七气汤加黄连、枳实，用之临床确有效验，证实辨五脏六腑咳病机的重要性。

临床实践中，肺脾肾亏虚，肺失宣肃，脾虚痰湿内生，痰湿蕴肺，肾不纳气和肝气郁结日久，木郁化火、木火刑金致慢性咳嗽均为常见。《金匮要略》的薯蓣丸对肺脾肾亏虚久咳可发挥良好的补益肺脾肾、益气和营、润肺止咳作用；而参苓白术散、补中益气汤、六君子汤等治疗脾虚痰湿久咳每多获益；肾脏气阴亏虚，肾精不足致慢性久咳多选肾气丸、都气丸；黛蛤散、当归龙荟丸合泻白散等对木火刑金久咳可获佳效；而三焦不和、枢机不利、水饮内停犯肺之久咳，小柴胡汤加干姜、细辛、五味子常可获奇效，关键在于辨明病位后精准施治。

3 审运气，辨六经

3.1 运气学说论治久咳

对于有些慢性咳嗽外感邪气特征不是特别明显，可结合辨运气格局、时令气候异常对人体发病的影响。五运六气主要讲气候、物候和病候的关系。《黄帝内经》有七篇大论论述五运六气，足见五运六气的重要性。天地阴阳气化正常，人气化亦正常；天地阴阳气化失常，能灾害万物，人易生病。《素问·气交变大论篇》记载：“岁水太过，寒气流行，水运太过，水寒射肺则喘息咳漱。”“岁火太过，炎暑流行”“岁金太过，燥气流行”及“岁木不及，燥乃大行”等都会导致咳嗽。《素问·至真要大论篇》记载了“少阳司天，火淫所胜”可致咳嗽唾血，“少阴司天，热淫所胜”可致寒热喘咳，体现了天人合一的整体观。

宋·陈无择著《三因极一病证方论》认为，“五运六气乃天地阴阳运行升降之常道”“五运流行，有太过不及之异”。因此“凡不合于德化政令者，则为变眚，皆能病人”。陈无择制定了16首三因司天方，根据不同的运气格局调节天人关系。但天地阴阳的气化现象，不能简单地用天干地支甲子顺序进行推演，需对实际气候、物候、病候表现出来具体的“象”进行观察，从而辨别属于何种气化失司，即“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”“时有常位，而气无必也”，以达到司天、司人、司病症的目的。

3.2 六经论治咳嗽

六经是阴阳气在各经络脏腑的概括，通过观察人体脏腑病变就可找出六经所属。六经辨证并非只适合伤寒，温病、杂病俱在其中。《灵枢·经脉》说：“是动则病。”《伤寒杂病论》中六经病变致咳嗽的论述有很多，如“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……小青龙汤主之”，为外寒内饮的咳嗽；“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛”，为阳明中风热邪上逆、肺受热侵的咳嗽；“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气；其人或咳……真武汤主之”，此为少阴病阳虚水停、水饮犯肺而咳；“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之……咳者，加五味子、干姜各五分”，此为阳郁四逆、肺气不利的咳嗽；“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之”，此为阴虚、水热互结的咳嗽，体现了从六经辨治咳嗽的思想，无论三阳还是三阴经的病变，失治误治影响及肺均易治久咳。

3.3 运用顾植山“三阴三阳开阖枢”理论论治慢性咳嗽

顾植山[2]认为三阴三阳理论是中医阴阳学说的一大特色，阴阳的概念首先是气化运动的不同状态，强调的是动态、时态。《黄帝内经素问》论述三阴三阳的篇名叫“阴阳离合论”，明确指出三阴三阳与“阴阳离合”密切相关。《史记·历书》说：“以至子日当冬至，则阴阳离合之道行焉”，说明三阴三阳的划分是以一年中阴阳气的盛衰变化为依据。《素问·六微旨大论篇》论标本中见曰:“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”西方属太阴阳明之地，“实则阳明，虚则太阴”，肺称手太阴，辨证宜从阳明太阴中求之，燥邪亦多从西方犯太阴阳明之地。

顾植山[3]在运用“三阴三阳开阖枢”理论论述六经病变对肺的影响及慢性久咳的论治中分析认为：太阳寒水，寒胜火郁，水湿郁热，肺失宣肃；阳明燥金、金燥火烈、肺失清肃濡润；少阴君火、少阳相火，火热乘于肺金，肺失清肃；太阴湿土，脾土湿滞，痰湿蕴肺；风木司天，土虚木乘，肝脾不和，同时木火刑金，肺失清肃。六经中任何一经的病变均可致人体阴阳之气的开阖失司，影响及肺，致肺失宣肃，肺气上逆久咳，所以治法上应把握病机，运用“三阴三阳开阖枢”理论，调节某经功能，并应用相应的手段防止变生他病。用药除常规治疗外，亦根据运气格局的变化及“开阖枢”理论，擅用三因司天方。肺阴亏虚，燥热浮于上，阳明燥金不降的给予审平汤润肺化痰，降气止咳；金运不足、肺虚郁热给予紫菀汤补肺降气，清郁热；金燥火烈的用陈无择麦门冬汤、金匮麦门冬汤；木运不足的用苁蓉牛膝汤；厥阴寒热错杂的用乌梅丸；寒水太过、外寒内热的用黄连茯苓汤。有在运气正常情况下用当年三因司天方，有用非三因司天方，有随运气时段选择变法案例。而在运气异常情况下，如病症不符合运气常位，用他年三因司天方，或辨证用方，总体上体现了顾植山灵活运用运气思维。在先天运气格局和后天运气格局方面，强调一定需综合分析患者舌、脉、证，即患者病时具体的“象”，而不可一味地胶柱鼓瑟，所谓“时有常位，气无必也”“病如不是当年气，看与何年运气同”“不以数推，象之谓也”。而陈无择强调在临床应“因机辨理”“顺天以察运，因变以求气”的运气思想。临床在慢性咳嗽无证可辨，或病程长、常规治疗疗效差时，可从五运六气找方法，多使用运气方或运气方结合经方或时方，起到调节天人关系、恢复人体六经正常气化的功能，治疗常法无效的慢性咳嗽常取得意想不到的疗效。

4 理痰瘀，重整体

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也”，记载了饮邪伏肺致久咳病机。朱丹溪有“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行”的观点。又说“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，强调痰浊瘀血致久咳的病因病机。清·唐容川在《血证论·咳嗽》中强调瘀血致咳：“又有瘀血作咳……盖人身气道,不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”。对于痰饮伏肺的咳嗽，苓桂剂、二陈汤、三子养亲汤等均有较好疗效；病久入络、瘀血阻络致咳，血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸常可发挥佳效。但痰瘀既是病理因素，又是整体脏腑功能失调的病理产物，需同时治疗产生痰瘀相关的脏腑功能失调。如“脾为生痰之源”，故需注意健脾益气，杜绝生痰之源；对肾虚水泛为痰，需温肾化痰；饮邪需以温化为原则；气虚气滞致血瘀，需气血同调。

而慢性咳嗽常见的西医病因[1]有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽。晁恩祥[4]提出咳嗽变异性哮喘具有“风证”特性, 当从“风咳”论治。洪广祥[5]针对慢性咳嗽的四大病因提出中医四大证候，即痰滞咽喉证多见于“鼻后滴流综合征”，胃逆侮肺证多与“胃食管反流性咳嗽”相关，“咳嗽变异性哮喘”多寒邪客肺证，“嗜酸粒细胞性支气管炎”易见湿热郁肺证。国医大师朱良春[6]认为，哮喘、慢性咳嗽等肺系难治病与肺脾肾亏虚、痰瘀毒阻络有关，治疗需注意鉴别气血阴阳亏虚的不同，时时注意扶正、化痰、活血通络，并结合辨病治疗肺络病变的其他致病因素，及肺络病变引起的继发性病理变化，分清主次，孰轻孰重，才能有的放矢，取得良效。临证喜用加味定喘散益气扶正、活血通络，化痰止咳，提示我们五脏六腑皆令人咳需重视整体，不能见咳止咳。

综上所述，外感六淫邪气深重或正虚邪气久留，均可转变为慢性咳嗽，尤需重视风邪留伏，治疗需根据六淫邪气的不同和涉及相关脏腑的差异，平衡扶正与祛邪；内伤久咳与肺脾肝肾密切相关，关键在于辨明病位后精准施治；慢性咳嗽外感邪气特征不是特别明显，可结合辨运气格局和六经病位；久咳病程长、常规治疗疗效差时，运用顾植山“三阴三阳开阖枢”理论和陈无择三因司天方调节天人关系，恢复人体六经正常气化的功能，常取得意想不到的疗效。重视整体观念和局部痰瘀阻滞需贯穿慢性咳嗽诊治过程。准确把握病因病机并精准用药，看似难治的慢性咳嗽可收奇效。

5 典型病案

顾某，女，1963年11月21日出生，2017年10月12日首诊：咳嗽3月余。3个月前反复咳嗽、少痰，刺激性呛咳，查胸部CT正常，肺功能正常，给予抗感染及中药止咳化痰等处理，症状改善不明显。后查喉镜有声带息肉，给予手术治疗。术后仍干咳明显，咽痒，吸入油烟后尤甚。继续口服止咳化痰、降气平喘等中药均不效。查两肺听诊无特殊，舌质稍黯苔薄黄而干，右寸脉偏浮大。方药审平汤加减：制远志20 g(先煎2 h)，山茱萸20 g，天冬20 g，炒白术15 g，炒白芍10 g ，干姜6 g，炙甘草10 g，大枣10 g，蝉蜕6 g，木蝴蝶15 g，5剂水煎服，每日1剂，水煎2次口服。2017年10月18日二诊：主诉咳嗽明显改善，频率及强度均明显改善，舌质稍黯苔薄，右寸脉浮大较首诊时亦减轻，效不更方，继续原方5剂，每日1剂，水煎服2次口服，后症状消失。

按：该中年女性患者咳嗽3月余，反复咳嗽，少痰，刺激性呛咳伴咽痒，吸入油烟后尤甚。查胸部CT正常，肺功能正常，舌质稍黯苔薄黄而干，右寸脉偏浮大，舌脉证相参，符合风燥伤肺咳嗽，但常规祛风润肺止咳化痰中药等口服，症状改善不明显。根据运气学说分析，患者1963年(癸卯年)五之气出生，岁运少火，阳明燥金司天，少阴君火在泉，五之气主气阳明燥金，客气厥阴风木。发病时间2017年(丁酉年)三之气，岁运少木，亦是阳明燥金司天，少阴君火在泉。结合患者舌质稍黯苔薄黄而干，右寸脉偏浮大，考虑肺阴亏虚，燥热浮于上，阳明燥金不降，故给予审平汤。审平汤出自《三因极一病证方论》，是宋·陈无择根据卯酉年“阳明司天，少阴在泉”的运气病机特点而设立的处方，其中主要有远志、紫檀香、天门冬、山茱萸、白术、白芍药、甘草、生姜。清·缪问对审平汤释方曰：“阳明司天，阳专其令，炎暑大行，民见诸病，莫非金燥火烈见端，治宜以咸以苦以辛，咸以抑火，辛苦以助金。[7]”根据顾植山经验舌质稍黯苔薄黄而干，右寸脉偏浮大，是肺阴亏虚、燥热浮于上，阳明燥金不能正常收敛、肃降的表现。临床除用于咳嗽、气喘，对于阳明燥金不降引起的其他症状，如失眠、眩晕、头痛、消化道恶心呕吐、腹胀等一样效如桴鼓，但一定要切合病机。因远志气微寒、味苦微辛，嚼之有刺喉感，当用量大于10 g时建议先煎，久煎至2 h以上，减少对咽喉及胃的刺激，否则患者易出现恶心呕吐等胃肠道不适。因我院紫檀缺货，所以给予木蝴蝶苦甘凉，清肺降气，利咽止咳；蝉蜕疏风止咳，全方切合病机故能应手取效。