张喜奎教授治疗肾病综合征经验采撷

吴 琼 张喜奎

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

肾病综合征是常见的由多种病理损伤累积而引起的肾小球疾病，以大量蛋白尿、低蛋白血症(24 h尿蛋白定量>3.5 g；血浆白蛋白<30 g/L)、伴水肿、高脂血症或高血压等为主要临床表现。其发病年龄愈来愈趋于年轻化，该病病程较长，迁延不愈，治疗不当极易转变为慢性肾衰，故该病的治疗受到关注[1]。现代医学治疗肾病综合征主要运用糖皮质激素，但有一定的局限性。中医将此病归属于“水肿”“阴水”“肾风”“关格”等范畴，近些年来，中医治疗该病的优势逐渐显现。

张喜奎教授从医30余载，擅长以《伤寒论》为指导，运用“六经辨证”方法治疗各类肾病，临床疗效确切。笔者有幸伺诊左右，现将其治疗经验总结如下。

1 本虚标实是基本病机

张喜奎教授认为本病不外由外感邪气(以风邪为主，兼夹湿、疮毒)、情志过极、饮食不节以及劳倦、房事过度等病因，致使脏腑阴阳失调，正气亏虚无以抵抗潜在“固邪”，外邪引动，内外相结而发病[2]，其病机主要有以下几点：

1.1 脾肾脏腑功能失调、阴阳气血不足是根本病机 《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出遂于风……客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”《诸侯源候论·水肿病诸候》云：“水通身肿候：水病者，由脾肾俱虚故也。”皆言水肿与脾肾密切相关。肾居下焦，为先天之本，藏先天之精，主水，内蕴真阴真阳，脾居中土，主运化水液之责，若肾阴阳失衡，影响对水液运行、输布、排泄的调节作用，脾机不运，中气亏虚，运化失职，水液输布失常，则水湿之邪乃生，外溢腠理，浸渍局部或周身，易发为水肿；若脾肾气虚，中气下陷，统摄无权，肾关不固，封藏失司，肾中精微外露，遂发为蛋白尿。

1.2 水湿内阻是重要病机，亦是本病难治的重要因素 水湿内停，溯其原由，不外内外两端，一则脾肾气虚，水液代谢失常，水湿之邪无处归化，停聚于内；湿乃阴邪，久居体内，耗伤脾肾阳气，而阳气愈虚，水湿愈盛；另则外感湿邪，乘脾肾脏腑亏虚、正气不充时，引动潜伏于内的“固邪”；二者互为因果，相互影响，使其纠缠难愈。

1.3 瘀血滞涩贯穿本病始末 肾病综合征久病难愈，病程反复，在各个证型中，皆可存在“瘀血”这一病理产物，此为脾肾两虚、阴阳气血不和所致。一则脾肾气虚，气虚则不能行血，血液运行不畅，留置局部，故形成瘀血；二则阳虚生寒，无以温煦血脉，血脉得寒则凝，故形成瘀血；三则脏腑气血不足，血脉空虚，血不充而不运，亦可形成瘀血；四则脾肾两虚，水液代谢失常，水湿之邪内生，日久阻滞脉道，脉道不通，故形成瘀血；五则本病久病入络，伤及营血，即见瘀血形成。

张喜奎教授认为肾病综合征常以外感引发潜伏内在“固邪”而发病。风为百病之长，常挟他邪侵犯人体，风邪入里，与湿浊、瘀血胶着，潜伏机体成“固邪”，为发病之关键，故张师临床善于运用祛风药治疗慢性肾病综合征。风邪挟湿，风性数动，泛溢肌肤，故见水肿；风邪开泄，内犯脏腑，致肾不藏经，脾不统摄，故见蛋白尿；外风易引动内风，内风扰动，故见血压上升。

2 六经分治是根本治法

“六经病脉证治法者，盖究万病之本源”。张喜奎教授认为肾病综合征始发于太阴肺脾，肺为上水之源，居至高之位，为敷布之泉，盖肺为气之本，主宣发肃降，使津液正常运行，脾为中水之制，主运化，为水液输布之枢纽，故太阴肺脾气虚，水液失其常道，发于肌肤则为水肿。是故以麻黄汤合五苓散为主方加减补肺固脾，利水消肿。若太阴肺脾气虚治不得法或迁移不愈，久病后影响三焦气机，三焦乃水上入口至下出于阴之历经之处，膀胱受三焦之水，三焦气机闭塞，水道不通，水湿攻脾，散于肌肉，而为水肿之病矣，可以小柴胡汤为主方，和解少阳，通调水道。害病日久，传至少阴，太阴少阴共病，气阴两虚，太阴脾虚，运化失职，气化无权，水湿不归常道外溢，则为水肿；脾气亏虚，健运失司，清浊不分，肾阴不足，虚火内扰，肾关不约，封藏不固，精微外泄，则为蛋白尿；脾虚不化，精微物质生源匮乏，加之大量精微物质下泄，则见低蛋白血症；少阴阴虚，阴虚则阳亢，脾虚清阳不升，则为高血压。张喜奎教授认为肾病综合征临床最多见证型便是气阴两虚，故张喜奎教授以黄芪二至丸为主方加减，坚持调服，必有良效。或因外感、或因久病耗伤脏腑阳气而至脾肾阳虚，脾不运化，肾不固摄，阳不化气，气不行水，水液外溢肌肤，故见水肿；脾失健运，肾失固摄，精微外泄，故见蛋白尿。张喜奎教授以真武汤为主方加减。肾病综合征迁延日久，少阴寒化深入至厥阴，肝脾肾阳虚，浊毒内蕴，以大黄附子汤临症加减[3]。综上所述，肾病综合征的疾病过程并非一定不易，多虚实夹杂，故临床当以辨病与辨证相结合，具体分析，衡量虚实主次，灵活施治。

3 标本兼顾是痊病之要

3.1 重视利水渗湿 水湿之邪贯穿肾病综合征始末，是此病最为特殊之处。肺通畅水液失司，脾不运化水液，肾不气化水，三焦气机闭塞，水液代谢功能失常，水液或外溢肌肤，或内蕴脏腑经络。发为肌肤为水肿，张喜奎教授多配伍利水渗湿泻浊药，如大腹皮、泽泻、瞿麦、菖蒲；水气犯肺，肺气不利，见气短，咳嗽等，予麻黄宣肺利水消肿，杏仁宣降肺气，二药与五味子相伍，能宣而不伤肺气，葶苈子泻肺间水气；水湿困脾，清阳不升为头晕，中焦脾机不运，见纳差，恶心呕吐等，脾气不运，脾主四肢，四肢肌肉不荣，故见身困、面黄，此时多予姜半夏、党参、谷芽、麦芽、陈皮、神曲、鸡内金、山楂等和胃燥湿，健中焦之气之药；水湿流于肠间，则见大便质稀，多以砂仁、草果温中燥湿，健脾止泻，黄连燥湿厚肠，其可制约砂仁、草果二药之燥；水湿蕴结膀胱，开阖失司，气机壅遏，故为小便不利，予石韦、车前子利尿通淋。

3.2 注重扶正补虚 张喜奎教授认为肾病综合征在疾病各个阶段，各个经病中，都存在脏腑亏虚的现象，其中尤其以脾肾两脏为主要。病发三阳经时，以邪盛为主，但不能一昧运用祛邪之品，恐其伤正，故加入补肾健脾之品，固护先后天之品，以固后效；二则早期运用扶正补虚药，可增强正气以抗邪，防止疾病传变。病发三阴经，以补虚扶正为主，正气得复，疾病告痊[4]。张喜奎教授常以桑寄生、杜仲、川断、淫羊藿补肾固本，黄芪、谷芽、麦芽、党参等健脾气。

4 祛风化瘀是治疗特色

4.1 贯穿活血化瘀 肾病综合征初起之初，三焦气化失司，水湿为患，气滞血瘀，瘀血由生；随着水肿病日久，病情不愈，久病则瘀，肾中络脉痹阻[5]，久病则虚，脏腑气虚，气无以行血，瘀滞更甚；疾病迁期不愈，耗伤真阴，脉道萎闭，从而成瘀。“血不利则为水”瘀血形成，影响气机升降出入，水道不利，从而水湿内生，可见水湿与瘀血二者互相影响。张喜奎教授认为临床多见的蛋白尿、血尿难消，多与于血瘀密切相关，故多合桃红四物汤，祛瘀血，畅气机，或加三七、仙鹤草化瘀止血，止血不留瘀，化瘀不动血。

4.2 运用“祛风药”为特色 肾病综合征患者初起见外风挟他邪侵袭机体，入里传太阴，或直中太阴，张喜奎教授常以白鲜皮合蝉蜕祛风解表，热毒较甚者，舌质红，咽喉肿痛者，加金银花、连翘；湿浊较甚者，以白鲜皮配伍地肤子等祛风降浊；若出现血尿者，可白鲜皮配伍三七、白茅根等祛风、凉血；后期见内风引起高血压，则用天麻、钩藤、牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳，平息肝风。

5 验案举隅

患者金某某，男，50岁。2018年2月8日初诊。患者2年前无诱因出现反复双下肢浮肿，按之没指，于西医院肾内科住院治疗，诊断为“肾病综合征”，服用中成药、西药物治疗(具体不详)，症状未见明显缓解，尿蛋白一直2+～3+。2018年2月1日尿常规检查示：尿蛋白3+，其他各项未见异常。辰下症见：双下肢高度凹陷性浮肿，面色晄白，畏寒，腹胀，小便量少，泡沫多，晨起口渴，脑胀，活动后气短，纳差，睡眠尚可，大便稀溏。证属脾肾阳虚、瘀水互结之水肿。治以温肾健脾、利水活血为法。处方：制附片9 g(先煎)，茯苓15 g，白术6 g，白芍12 g，大腹皮12 g，益母草20 g，黄芪25 g，川芎9 g，桃仁6 g，泽泻9 g，红花6 g，炒山楂20 g。服上方随症加减月余。

2018年3月7日复诊患者双下肢浮肿较前减轻，呈中度凹陷性水肿，畏寒、腹胀、气短较前改善，口稍渴，饮食增进，二便尚调，舌质淡暗苔白稍厚，脉沉滑。药已中的，仍宗上法，上方加谷芽12 g，麦芽12 g。续服月余。

2018年4月6日复诊时双下肢水肿基本消失，但右下趾有拘紧感，纳可，畏寒较前明显改善，腹胀未作，大便不爽，头晕，舌质淡暗苔薄白，脉沉。于上方去大腹皮，加菊花15 g，丹参易川芎9 g，续服2月余，诸症皆平，尿检转常，门诊定期复查随诊，至今未发，疾病告痊。

按语：患者病久，正气亏虚，耗伤脾肾阳气，脾虚不能运化水液，肾虚不能主水，阳不化气，气不行水，水病及血，故形成脾肾阳虚、瘀水互结之象。张师治以温肾健脾、利水活血，方选真武汤合桃红四物汤加减。诚如张景岳所说：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”且合以桃红四物汤，使瘀血祛、新血生、气机畅，如此补而不助邪，利而不伤正，可得邪去正安之效，实为妥帖。方中以附子温固肾阳，以助阳化气行水；黄芪与白术同用，益气且健脾，脾机得复，水液输布转常，如此相配，肾阳得以温化水液，脾气得以运化输布水液，故水湿泛溢之症乃除；茯苓、猪苓、大腹皮利水渗湿之攻强，与泽泻合用，利水之中兼以泄热，利水湿而不伤阴；配合红花、桃仁、山楂活血祛瘀之品，祛瘀通经，畅通水道；益母草有利水活血之功；白芍养肝柔肝，以养肝体复其功，配合川芎活血行气、调畅气血，使肝气自和，血方归经。全方温阳益气之品与活血利水之药相配，标本兼治，行温肾补脾、利水活血之功，补而不助邪，使水湿、瘀血等病理产物得清，以收邪去正安之效。二诊时水肿减轻，余证皆缓，药已中的，仍宗上法，加谷芽、麦芽健脾生津，固护胃气。三诊时水肿基本消失，故去大腹皮；丹参专入血分，祛瘀生新，以通为用，故有“一味丹参，功同四物”之说，故易川芎为丹参加强养血活血，祛瘀生新之力；患者头晕，予加用菊花，既可平肝阳又可疏肝气，使肝的生理功能得以恢复，气血得以调畅。临床上本病多虚实并见，故应重以扶正，兼以祛邪，扶正不忘祛邪，兼活血行瘀，方机相符，效如桴鼓。