银翘散加减方联合刺血拔罐法治疗急性化脓性扁桃体炎临证经验

高泽蛟 徐 升

1.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科，安徽 合肥 230031

急性化脓性扁桃体炎是临床常见的上呼吸道感染性疾病，目前西医常采取解热镇痛、抗感染等进行对症治疗[1]。抗生素的大量应用，使患者身体耐药性增加，进而使得上述治疗疗效减弱、难度增加、病程延长，特别是对发热、扁桃体化脓较重的患者而言[2-3]。中医结合患者体质，辨证施治，运用银翘散加减方联合刺血拔罐法，可有效缩短患者发热、咽痛、扁桃体脓性分泌物消退的时间，并且减少反复发作的次数，现总结如下。

1 病因病机

急性化脓性扁桃体炎起病急，以咽痛、吞咽困难、发热为主要临床表现，局部检查可见咽部红肿，扁桃体肿大表面附着脓性分泌物，重者脓性成片，在中医学属“急乳蛾”“喉蛾”等范畴[4-6]。《疡科心得集·卷上》记载其发病是由风热外袭，肺经有热，热邪结聚咽喉所致，并解释该病的病名是因咽喉肿如蚕蛾而起，而且指出由风温引起的乳蛾应以疏解散邪为主要治疗原则；《咽喉脉证通论·乳蛾第四》中记载因喜食肥甘厚味，辛辣浓郁之物，而致脾胃郁热，热邪循经上蒸熏灼咽喉，热毒气血搏结，脉络受阻，肌膜化腐成脓发为乳蛾，又因咽喉腐烂成脓较甚而命名为“烂头乳蛾”。在临床上，急性化脓性扁桃体炎的发生多为以上两种因素相结合而发病，外感风温风热，邪热内传，引动脾胃郁热，内外相合，同气相求，而致肺胃热盛，热毒壅滞喉核，灼腐为脓[5]，为实证、热证，与急乳蛾肺胃热盛证[6]相契合。由脾胃运化不足，咽喉失养；肾阴亏虚，虚火上炎灼于咽部；余邪留滞，日久不去，痰瘀内生互结咽喉。以上3种病因所致的乳蛾发病时间长，迁延难愈，称为慢乳蛾，其发热、咽部红肿程度不及急乳蛾，其喉核表面脓性分泌物少有，可有白星点，在临床中急慢乳蛾易于鉴别。另外，身体抵抗力下降、受凉、过度辛劳亦可诱发乳蛾[7]。

2 治疗方法

2.1 银翘散治疗急性化脓性扁桃体炎 急性化脓性扁桃体炎病位在上焦，为卫分证，病情可传至气分。银翘散由吴鞠通所创，是温病卫分证的经典方，全方选药辛散清凉、质轻性浮，具有宣肺透表、清热逐邪的功用，不仅给热邪以出路，而且阻止了邪气向里传变，其治疗特点与急性化脓性扁桃体炎病机相契合。现代医家随证化裁将银翘散用于急性化脓性扁桃体炎等呼吸系统疾病，提示银翘散具有抗病毒、消炎、防过敏、退热等功效[8]。李滔[9]临床研究指出，银翘散对于急乳蛾疗效突出，与西医抗菌药物静脉滴注疗效基本相当，具有临床实用价值。李应琼[10]研究表明，应用银翘散加减方治疗急乳蛾，相关指征消失的时间短于西医常规治疗所用时间，效果明显。

2.2 刺血拔罐法治疗急性化脓性扁桃体炎 刺血拔罐法从古至今应用广泛，多用于实证、热证、痛症或虚实夹杂证[11]。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之”；《难经·第二十八难》曰：“其受邪气蓄则肿热，砭射之也”。急性化脓性扁桃体炎是由热邪蓄集咽喉所致热结肿胀，属实热证，刺络放血法治疗能有效泻热祛邪、消肿止痛，在针刺放血部位加用火罐吸附可增加泻热祛邪之力。谭丽等[12]在近10年刺血疗法治疗外感热病临床研究概况中指出，大椎刺血拔罐能有效治疗外感热病引发的高热，在消除咽痛、发热等症状中井穴放血，尤其以少商、商阳两穴为主，其解热镇痛的作用更强。陈秋萍[13]研究显示，在诊治急乳蛾中刺络放血法疗效显著高于单纯应用西药的对照组。戴琛等[14]研究表明，刺络放血使热邪有所出，从而解热降温，在诊疗化脓性扁桃体炎的高热、咽痛症状有重要作用，同时对人体自身免疫系统有整体调节作用。

3 验案举隅

患者，男，26岁，因“咽痛伴发热3天”于2020年2月6日来诊。患者诉3天前因工作劳累后突发咽部疼痛，吞咽困难，伴有发热，时测体温39.2 ℃，2020年2月3日就诊于某西医综合医院，予以“阿莫西林克拉维酸钾、布洛芬片”口服治疗，服药2天后症状未见缓解，体温仍未下降，此次就诊时39.6 ℃，全身倦怠，微恶风寒，无汗出，头痛而渴，轻微咳嗽，无咳痰，进食减少，大便干结，小便正常，舌淡，苔薄黄，脉数。患者平素身体状况良好，嗜辛辣刺激饮食，无传染病接触史，无遗传病史。查体可见咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着呈片状黄白色脓性分泌物，左颌下压痛，未触及颌下及颈部淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏查体未见异常。辅助检查：2020年2月3日血常规：WBC 12.46×109/L，N%67.6%，L%19.4%；CRP21.8 mg/L；肺炎支原体血清试验：1∶40；胸部正侧位片正常。结合患者症状、体征、病史及辅助检查，西医诊断：急性化脓性扁桃体炎；中医诊断：急乳蛾——肺胃热盛证。中医治则为疏解散邪、清热利咽。治疗方法：①刺血拔罐法：双侧少商穴、双侧商阳穴三棱针针刺放血，每穴放血1～2 mL；大椎穴、双肺俞刺血拔罐，留罐5分钟，出血量约3～5 mL。隔日1次。患者刺血拔罐2次后无发热症状，咽部疼痛症状明显减轻，扁桃体肿大较前减小，脓点较前消退，后无继续针刺放血。②中药内服处方：金银花12 g，连翘10 g，竹叶10 g，荆芥10 g，大青叶10 g，牛蒡子12 g，薄荷10 g，桔梗10 g，芦根15 g，鱼腥草15 g，防风10 g，板蓝根12 g，蝉衣6 g，山豆根 10 g，甘草6 g。每日1剂，煎汤，早晚200 mL，共7剂。患者在服用第5剂汤药后，扁桃体脓性分泌物明显减少，服用第6剂汤药后，脓性分泌物消失。服完7剂药后患者诉无咽痛症状，查体咽腔无充血，扁桃体无肿大，停药。嘱患者注意保暖，清淡饮食。1个月后电话回访，患者诉未复发。

按语：本案发病正值寒冬，因工作劳累，卫气虚损，风寒之邪乘虚而入，又因患者素体热盛，风寒之邪入里化热，与体内热邪相搏结，熏灼咽喉致病。既有发热恶寒之表证，又有肺胃热盛之里证，热邪致病忌用发汗之法，又不可过用寒凉之药使外邪内闭，故选用银翘散化裁，疏散表邪，透热外出。银翘散中双花、连翘能消散咽喉肿结，清透喉核脓腐，还可解表邪之热；牛蒡子、薄荷，清邪热所致的头痛，助君利咽喉，另外牛蒡子还有清热润肠之功，可清大肠之热，使邪热从大便出；竹叶寒凉，可使热邪从小便出；桔梗配生甘草能止咳利咽；芦根能清肺胃热，又能解口渴症状。淡豆豉易为防风、荆芥，加强解表之力；患者咽红脓腐疼痛进食困难，加蝉蜕、板蓝根、山豆根、鱼腥草、大青叶利咽消肿排脓。少商穴、商阳穴均为井穴，井穴为水之源头，经气所出部位，又是脏腑经气之根本，有很好的清热作用；大椎穴为诸阳之会，为泻热要穴；肺俞穴，是肺气输注之处，是治疗肺系疾病的要穴，以上穴位点刺放血可有效清泻肺经之热，并有消肿止痛利咽之功[15]。患者在体温正常，咽痛好转后停用外治法，后继服中药逐渐好转。

4 小结

急性化脓性扁桃体炎发病多不是单一因素诱发，时令致病邪气的性质及其在体内的作用并不是单一呈现。近年来该病冬夏季节发病增多，其原因除正常时令气温变化外，可能还与现代人生活、饮食等有关,多种因素使外邪引动内热，内外相合而致该病的发生。吴鞠通亦有相关论述，指出冬天亦可出现伏暑病证，虽类伤寒，而非伤寒，为太阴伏暑也。因此在诊治时应仔细分析，辨证施治。若本病发生在冬季又有恶寒的症状，以风寒误治，予以发散风寒类药物，不仅伤其阴，且病益重。对于本病的高热症状，西医多采用解热镇痛药对症处理，此类药物有发汗、暂时降温的作用，但不能治本，因本病的发生为热邪所致，热邪本易耗液伤津，此时再以发汗，会使阴液更亏，热势更甚。银翘散组方精妙，宣散清透，给热邪以出路，用疏散、清解之法使体温逐渐下降，咽部红肿及脓性分泌物随之消退。刺血拔罐法从人体自身穴位经络调整平衡，邪随血出，热随血泻，退热消肿疗效突出，操作中注意手法的轻重、针刺部位的深浅以及患者的耐受程度。急性化脓性扁桃体炎肺胃热盛证以疏解散邪、清热利咽为治疗原则，采用银翘散化裁中药内服联合刺血拔罐法外治，在临床实践中疗效显著，值得进一步研究。