杨志波教授论治斑秃经验举隅

朱 珠 杨志波

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410000

斑秃表现为头部突然出现圆形或椭圆型脱发区，局部皮肤无炎症，是一种良性、局限性、非瘢痕性的脱发，是常见的难治性复发性皮肤病[1]。西医发病机制尚未完全阐明，目前认为本病与遗传、内分泌、情绪、应激等因素有关，是T细胞介导为主，针对毛囊的自身免疫性疾病。西医治疗上多应用糖皮质激素、免疫调节剂，但伴随着不良反应和高复发率[2]。我国六省斑秃患病情况流行病学调查显示，斑秃总患病率为0.27%[1]。同时，斑秃严重影响患者形象，给患者的心理造成极大负担，其对患者生活质量的影响也不容低估。

杨志波教授系湖南省名中医，从医近40年，在中医治疗皮肤性病方面有独特的见解，现将其治疗斑秃的经验介绍如下。

1 病因病机

斑秃在中医属“油风”、“鬼剃头”、“鬼舐头”等范畴，《外科正宗》云：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内”。斑秃虽然为外部疾病，但仍需挖掘内在的病因病机。历代医家对斑秃有所论述：《内经》之言“发为血之余，肾其华在发”。肝藏血，肾藏精，精血同源，互相化生，精血旺盛，毛发则粗壮而润泽。《外科正宗》云“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行，此皆血热乘虚攻注而然。”又《外科大成》记载：“油风则毛发成片脱落，……由风热乘虚攻注，血不能荣养所致。”《医林改错》曰：“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”。由此可见，历代医家认为，毛发的生长与脱落、荣润与凋枯，责之气血，可涉及肝肾等多个脏腑。

杨志波教授认为，随着现代社会的发展，斑秃的病因病机也有所偏重。现代生活紧张，工作、学习压力较大，情志不遂，日久则肝郁化火，或饮食不节，过食辛辣厚味，皆可耗阴伤血，血热生风，风热上窜头顶相互博结，致毛发失于阴血濡养，发为斑秃。另外，久病及产后，精亏血少，失润化燥，血虚生风，发失所养则发脱落。再者，情志内伤，肝气郁滞，血瘀阻络，导致毛发失荣，发而为病。同时，肝肾不足，禀赋不耐，腠理不固，毛孔开张，风邪乘虚而入，且精不化血，血不养发，毛根空虚而发落成片。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”杨志波教授认为，斑秃病变部位在上部，风为阳邪，清扬开泄，易袭阳位，上为阳位，故斑秃患者在血热、血虚、血瘀、肝郁、肝肾不足的基础上，多兼夹有风邪入侵。综上所述，斑秃的发病不仅与肝肾、气血有关，风邪侵袭也是重要因素，同时，情志、饮食也不可忽视。

2 病证结合，分型论治

《医宗金鉴》中称斑秃为“毛孔风袭致伤血”，将风邪外袭作为斑秃的发病诱因，因此，从风论治是治疗斑秃的重要途径。杨志波教授认为，患者或有血虚、血瘀、肝郁、肝肾不足等证，实则外风引病，虚则内风丛生，内外风邪相搏结，最终导致气血不和，致使斑秃发病。故治疗应以祛风通瘀，养血生发为治疗大法。临床中常分为血热风盛、血虚风燥、肝郁血瘀、肝肾不足四个证型，根据每个证型的特点，对证用药，疗效确切。

2.1 血热风盛证 症见突然脱发成片，偶有头皮瘙痒，或伴头部烘热；心烦易怒，急躁不安；舌红，苔薄，脉弦。杨志波教授治以凉血祛风、养血生发，方选凉血消风散加减。若情志不畅，郁而化热，则加用薄荷、合欢皮、柴胡、龙胆草疏肝解郁除热，加用小剂量玫瑰花和血解郁。若因饮食劳伤脾胃者，加用白术、苦参以燥湿健脾，山药、白扁豆、薏苡仁甘淡渗湿，以此固化后天之本，脾胃固则百病不近。若瘙痒明显，则加白鲜皮、黄芩祛风燥湿止痒。若头面油腻者，杨志波教授认为多由风湿热相搏结，上蒸头面所致，加桑白皮、枇杷叶、栀子、茵陈、蛇舌草、金银花等轻清上达之药，祛风湿热。诸药合用便血热得清，风得散，毛发乃生。

2.2 血虚风燥证 病后或产后脱发，偶可有头皮瘙痒，同时伴皮肤粗糙，脱发呈渐进性加重，范围一般由小到大，较严重时会出现眉毛等的脱落，发为普秃甚至全秃，这类患者还常伴有面黄少华、神疲乏力、头晕眼花、失眠多梦、心悸气短等，舌质淡，苔薄湿白，脉细弱。杨志波教授治以养血熄风、固发生发，方用神应养真汤加减。原方中天麻价贵，以荆芥、防风、白蒺藜代替祛风之功。杨志波教授认为，斑秃治疗病程较长，原方中何首乌长期服用会产生累积效应，导致肝毒性，以黄芪、党参等药以取代生发常用药物何首乌，以免肝损害。同时，加味薏苡仁、白术、山药等品补益脾胃，气血得以化生。血虚致皮肤干燥明显者，加黄精、白芍。

2.3 肝郁血瘀证 症见平素急躁易怒、情志不舒，病程较长，发脱前有胸胁疼痛或头痛等症状，舌暗红，有瘀斑、瘀点，脉弦细涩。杨志波教授治以疏肝解郁、活血生发，方选逍遥散合桃红四物汤加减。兼有热象者加丹皮、丹参；兼有月经后期不止、痛经者加香附、益母草；兼有心悸失眠者，加酸枣仁、柏子仁；兼有脾虚者，加薏苡仁、白术、茯苓。

2.4 肝肾不足证 症见平素发质无光泽或有白发，脱发面积较大且病程较长，伴见腰酸腿困，头晕目眩，耳鸣健忘，梦遗滑精等症状，舌淡且暗，苔薄白，脉沉细弱。杨志波教授治以补益肝肾、养血生发，方选七宝美髯丹加减。本方仅用于先天禀赋不足，肾气素来亏虚之人。杨志波教授基于“发为血之余”的思想，临床化裁适当加当归、阿胶、熟地等补血之品，血气足而发长，肾气足而发亮。偏阴虚者加知母、玉竹、石斛；偏阳虚者加桂枝、杜仲；兼有脾虚者加芡实、山药、白术。同时，此证型斑秃患者病程较长，原方中赤、白何首乌有肝毒性，不宜长期使用[4]。

3 中医特色外治疗法

《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”除内服汤药外，杨志波教授在斑秃临证中，还重视配合中医特色外治疗法，内治其本，外治其标，取得良好的效果。

3.1 红灵酊(院内制剂) 该药由红花、当归、樟脑、细辛、大黄等中药组成，具有清热凉血、活血化瘀之功，配制成酊剂，渗透力强，可加强药物活血通络的作用，临床疗效明显[5]。

3.2 梅花针 《素问·皮部论》中“凡十二经络脉者，皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛”。梅花针叩刺体表皮肤，通过适当的疼痛刺激神经末梢，具有调和气血、通经活络之效，从而运行局部气血，改善微循环，刺激毛囊生长。

3.3 姜黄、松针煎水，患处湿敷 姜黄最早见于宋代《太平惠民和剂局方》，广泛应用于各科疾病，具有破血行气、通经止痛的功效。姜黄的主要活性成分是姜黄素，杨志波教授团队研究表明，姜黄素外用能够抑制小鼠毛囊进入退行期，恢复毛囊正常周期[6]。另外，古医籍中记载松针具有“生毛发、乌须发”的功效。如《神农本草经》称松为“仙人之食”；《本草纲目》记载松针“主治风湿疮，生毛发，安五脏，守中，不饥延年”；另外，松针的形状似毛发，从杨教授提出的“药象思维”[7]来说，松针应有生发作用。而现代研究亦表明，松针中含有大量的原花青素[8]，能促进毛发生长；且松针提取液[9]具有增加局部供血量，改善微循环，强化毛囊营养，有效促进毛发生长，加强毛囊细胞生长，减少脱发的功能。两药合用，共同改善毛囊生长。

4 病案举例

戴某，女，41岁，初诊日期:2019年1月7日。患者3月前因操心劳累后头发、眉毛、睫毛、腋毛、阴毛和全身毳毛3天内全部脱落。曾于各大医院就诊，诊断为“普秃”，予泼尼松、米诺地尔、中药补益剂，无明显改善，新生毳毛仍有脱落。刻症见：头发、眉毛、睫毛、腋毛、阴毛全部脱落，其间散在少许毳毛，残存毛发极易脱落，头皮发痒、光亮，皮色发红，伴见头面易油腻，心烦，情绪不畅，噩梦多等症，舌暗红，苔黄，脉弦滑。西医诊断：普秃。中医诊断：油风(肝郁化火，血热风盛证)。治以疏肝解郁，祛风活血。方选凉血消风散加减：荆芥10 g，防风10 g，黄芩10 g，龙胆草5 g，柴胡10 g，玫瑰花3 g，赤芍10 g，川芎10 g，栀仁10 g，金银花10 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草10 g，茯苓皮10 g，合欢皮 10 g，白鲜皮10 g，冬瓜皮10 g，灯心草3 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂，连服15剂。配合梅花针叩刺5次：患者采取坐位，脱发处消毒后，再用无菌的梅花针敲击至点状出血，然后消毒并搽净血迹，每3天1次。外用红灵酊：红灵酊局部按摩每次5～10 min，每天2次。

二诊(2019年1月23日)：脱发已控制，脱发处已有细发再生，其心烦、头皮发痒、头面油腻等症好转，夜寐欠佳，噩梦仍多，舌暗红，苔薄黄，脉滑。继用上方加酸枣仁10 g，远志6 g，予25剂煎服，并配合姜黄、松针煎水，患处湿敷，具体用法：100 g姜黄、100 g松针，患者自行煎汁500 mL，放凉后取适量用纱布浸于其中，轻挤压以不滴水为度后，敷于患处10 min，每天2次，剩余冷藏保存，可继续使用。同时，续予红灵酊和梅花针治疗。

三诊(2019年2月20日)：脱发处多有黄白色毛发长出，心烦较前好转，噩梦较前减少，舌暗红，苔薄黄，脉滑。继用二诊方，加红花3 g，莲子心3 g，予21剂煎服。仍予大剂量姜黄、松针煎水湿敷，红灵酊外涂。

四诊(2019年3月15日)：部分毛发由黄变黑，眉毛、睫毛、腋毛、阴毛和全身毳毛均有新生，仍偶有心烦，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。继用三诊方，加黑芝麻10 g，淡豆豉3 g，予30剂煎服。余治同三诊。

五诊(2019年4月15日)：大部分头发、眉毛、睫毛、腋毛、阴毛和全身毳毛由黄变黑，又粗变细，夜寐欠佳，易惊醒，舌淡红，苔薄白，脉弦。继用四诊方，加磁石20 g，珍珠母20 g，予30剂煎服。余治同三诊。

1月后随访，患者病情稳定，毛发不易脱落，均匀生长，逐渐变黑，接近于正常发质颜色，夜寐明显改善，嘱患者继服四诊方1月以巩固疗效。随访半年未再复发。

按语：该患者由斑秃发为普秃，伴见头皮发痒、心烦、情绪不畅等症，因肝郁化火，耗阴伤血，毛发失于阴血濡养，加之血热生风，风热上窜头顶，风胜则痒，故见头皮发痒，全身毛发忽落。治以疏肝解郁，祛风活血。本案中荆芥、防风疏风清热，达邪外出；川芎、赤芍合用凉血活血，利毛发生长，川芎也可上行头目，助祛风之功，赤芍入肝经，亦可清泄肝火；龙胆草、柴胡、玫瑰花疏肝解郁除烦，条达肝气；肝郁多乘脾，予薏苡仁燥湿健脾，以固化后天之本；风湿热上蒸致头面油腻，头皮发痒，故予黄芩清热燥湿止痒，金银花、栀仁、白花蛇舌草轻清上达，祛风湿热。“诸痛痒疮，皆属于心”，杨志波教授认为，普秃等其他损容性疾病，患者久病不愈，易产生恐惧、不安、自卑等心理，且其病因与情志内伤有关，故予灯心草清心除烦。同时，杨志波教授基于药象思维，以皮治皮，加用清风湿热之白鲜皮，解郁安神之合欢皮，健脾利湿之冬瓜皮、茯苓皮，诸药合用使血热得清，风得散，毛发乃生，疗效甚佳。二诊处方加酸枣仁、远志以强养心安神之功。三诊处方中加小剂量红花，量小则和，和血生发；加莲子心入心经，导火下行。四诊患者新生黄白色毛发明显增多，加黑芝麻，以色治色，使新生毛发黑亮、浓密；淡豆豉加强解郁除烦之功。五诊患者夜寐仍差，加用珍珠母、磁石平肝潜阳，诸药合用，避免复发。期间配合红灵酊局部外用化瘀通络、活血生发，梅花针扣刺改善局部微循环，姜黄、松针煎水湿敷改善毛囊生长周期等中医特色治疗，共奏疏肝解郁、祛风活血生发之功。

5 小结

杨志波教授治疗斑秃的过程中，注重顾护脾胃及精神调护，嘱患者放宽心态，适当锻炼，清淡饮食，坚持治疗，医患合作，以最快的速度达到最好的疗效。另外，杨志波教授以“风”为切入点，对该病辨证论治，并配合红灵酊、梅花针、姜黄松针水湿敷等中医特色疗法，充分发挥中医药内外并治斑秃的优势，疗效确切。