温病三焦辨证论治新型冠状病毒肺炎临床体会

张传雷 陈晓琦 王海峰 李 彬* 李妍妍 崔青荣 杨 荷 赵云霞 薛 丹

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450000

1 温病三焦辨证对COVID-19病机的认识

吴鞠通在《温病条辨》中提出“三焦辨证”体系，以“三焦辨证”来归纳温病错综复杂的临床表现。三焦辨证体系重在辨部位、病性、证候，并阐明温病“始上焦，终下焦”、“上焦病不治，则传中焦；中焦病不治，即传下焦”的病机传变规律，总结温病的病机发展规律，提出“治上焦如羽、非轻不举；治中焦如衡、非平不安；治下焦如权、非重不沉”的治法。三焦辨证与卫气营血辨证，互为经纬，与六经辨证相互对立统一、一纵(三焦从上至下)一横(六经由表到里)，与六经辨证、卫气营血辨证理论互为羽翼，使得温病体系得以完善。笔者[1]认为，COVID-19的发病及病情发展规律符合温病疫毒“无问大小，病状相似”的特点，可外淫肌腠、内蕴肺胃而为病，属于一种独特的疫毒。初起乏力、干咳，后出现发热，危重者逆传心包出现闭证、脱证，进而导致患者死亡。这种疫毒具有“湿、热、毒、瘀”的特征，其中“湿热毒瘀”是病理基础，“湿邪夹杂热、燥”是病理特点[2]。湿热燥毒易损伤肺、心、脾，后期可累及肝、肾。湿温疫毒发病阻滞气机为其发病、病理特征。湿邪既为有形之邪重着黏滞，也为无形之体，化生百病[3]。湿毒蕴久化热，炼津为痰，湿毒困脾，运化失司，痰浊内生，痰热与湿毒交织，故毒邪更甚。湿、毒相合，致病极为广泛，轻者累及肺卫，易滞留气分，病情缠绵，重者累及五脏六腑，出现多脏器功能衰竭、休克等急危重症。湿毒夹杂燥热邪上扰，故病情缠绵难愈。燥邪耗气伤津，津少则血涩，血行不畅，气液瘀滞,故后期治疗需辅以益气活血化瘀之品。COVID-19主要临床症状可见：发热、咳嗽、干咳或咳痰、肌肉疼痛、气短、乏力懒言、头痛及咽喉疼痛、流涕、腹泻、腹胀、恶呕等[4-6]。由于目前对SARS-CoV-2发病机理认识尚不完全清晰，仍缺乏对COVID-19特效的治疗药物，笔者临床通过运用温病三焦辨证治疗COVID-19，发现中医药治疗在改善患者的临床症状方面颇有疗效，在缓解疾病严重程度、缩短病程具有重要作用。综上所述，中医温病三焦辨证在发病病因、致病特点、传变规律及治疗都与COVID-19的发病特点、预后转变及治疗高度一致，故COVID-19可以采用温病的辨证施治法对其进行辨证治疗。

2 温病三焦辨证治疗COVID-19

2.1 疫毒侵犯上焦 上焦病主要是肺、心(心包)病变，肺卫的病变多见于新感温病的初期；热陷心包，湿蒙心包证时就到了病情危急期，可能导致肺的化源欲绝，属危急重证，当急治。

2.1.1 邪犯肺卫证 症见：发热、热势不高、恶风寒、咳嗽、头痛[7]，舌尖淡红或红，苔薄白，脉浮数或两寸独大。时行疫毒从口鼻或皮毛侵犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃，故发热，热势不高；肺清肃失司，咳嗽；肺气不宣，卫气不能正常运转，肌肤失于温煦，故畏风恶寒。治疗：以透表解毒，宣肺止咳为主，佐以化湿和卫之品。建议处方：银翘散或桑菊饮加减。

2.1.2 湿热疫毒壅肺证 症见：湿热疫毒侵犯肺卫，未及时治疗或治疗不当，毒邪由表入里，肺热亢盛，邪热壅肺，肺气闭阻。症见：身热不扬、汗出、或高热、咳嗽、咳黄痰，胸闷、气急、气喘、口渴、舌红，脉数，苔黄腻等，肺经邪热旺盛，津液被损伤，故高热、汗出、口渴、气急等症状；邪热壅肺，肺气郁闭，故咳喘气促[8]。湿热郁肺，肃降失调，故胸闷咳嗽、咽痛。治疗：以清热宣肺，化湿平喘为主，佐以化湿解毒之品。建议处方：麻黄杏仁甘草石膏汤合九味羌活汤加减。

2.1.3 湿热疫毒内陷心包 肺卫之邪逆传心包，或气分邪热渐传心营。热陷包络，湿热酿痰，蒙蔽心包，心主神志，毒邪扰乱心神则见神昏、谵语，甚或昏聩不语；心窍为邪热所闭，阳气郁闭不能外达，或邪热闭阻，消耗心气，阴阳离决，四肢失去阳气温煦故而厥冷不温；心主血脉属营，疫毒内陷心包，扰乱营血，舌质红绛，脉细数或数。治疗：以醒神开窍、清营解毒、化湿平喘为主，佐以益气回阳救急之品。建议处方：清营汤、犀角地黄汤、参附汤送服安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸等。

2.2 湿热疫毒困阻中焦

2.2.1 湿热疫毒蕴结阳明 湿疫毒热入阳明，阳明胃经为多气多血之经，阳热极盛，正气不虚，邪气亢盛，正邪交争，里热蒸迫，耗伤津液，见壮热或日晡潮热、谵语、大汗出、心烦、口渴多饮；邪热上蒸，咳嗽、气促、则见面赤症状；肠道热结津伤，传导失职，造成大便秘结不通；舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治疗：以泄浊解毒，通腑泄热为主，佐以凉血活血之品。建议处方：大承气汤或星蒌承气汤合黄连解毒汤加减。

2.2.2 湿热疫毒中阻证 湿热疫毒阻遏中焦，中焦气机不利、脾失健运，胃失和降，故身热不扬，胸脘痞满，口干口苦，渴不喜饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆呕恶，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻或白腻，脉滑或滑数等。治疗：以清热化湿，理气和中为主，佐以解毒活血之品。建议处方：清中汤加减。

2.3 湿热疫毒耗伤下焦

2.3.1 肾气阴两虚证 湿热疫毒深入下焦，湿热之邪易耗气伤津，肾精气耗伤，肾之精气为机体元气，肾气亏虚，至五脏六腑之气皆虚，湿热疫毒灼伤津液，肾阴不足，气阴两虚，机体脏腑失于滋养，故症见：低热汗出、神惫气短、气短懒言、消瘦乏力、五心烦热、口燥咽干，舌红少苔，脉细数等。肾精气阴液耗损多由中焦病变发展而来，尤其是阳明湿热疫毒盛极，肾气阴液耗伤严重，属于温病后期。治疗：以滋肾养阴，益气扶正为主，佐以化湿解毒之品。建议处方：保元汤合六味地黄丸加减。

3 西医治疗

3.1 一般治疗 卧床休息、一般支持对症治疗，氧气吸入等。

3.2 抗病毒治疗 “洛匹那韦/利托那韦/阿比多尔等药物治疗。

3.3 糖皮质激素治疗。

3.4 重型、危重型病例的治疗 根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗”。

体外膜肺氧合(ECMO)治疗相关指征：①在FiO2>90%时，氧合指数小于80 mmHg，持续3～4小时以上；②气道平台压≥35 cmH2O。

循环支持强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足”。

肾功能衰竭和肾替代治疗：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗(CRRT)。

对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，给予“血液净化治疗”。

免疫治疗：“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

其他治疗措施，如“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选”等治疗。

4 病案举隅

岳某，郑州市人，男，40岁，已婚，汉族，于2020年2月6日因“发热12天”由发热门诊收入我院隔离病区。病史：12天前(2020年1月26日)患者在泰国旅游期间出现发热37.5℃，咳嗽，咯少量黄痰，伴流涕，口服药物治疗2天后体温降至正常，仍咳嗽，咯少量黄痰，咽痛，恶寒。2020年2月5日午再次出现发热，最高体温39.4 ℃，就诊于我院发热门诊，给与退热对症治疗，查胸部CT示：双肺多发间质性炎症(多发磨玻璃影)。新型冠状病毒核酸检测：阳性。确诊为“新型冠状病毒肺炎(普通型)”，遂收入我病区住院治疗。入院症见：神志清，精神一般，咳嗽，咯少量黄痰，无痰中带血，活动后胸闷、气短，无气喘，纳眠可，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中四诊合参，辨病属“风温肺热病”，属“温病”范畴，证属“湿热蕴伏证(湿热疫毒壅肺)”。患者外地旅游期间受外感湿热及时邪疫毒侵袭，疫毒为阳热毒邪，易袭阳位，外邪由口鼻或皮毛而入，犯及肺卫，肺气失宣，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，以致肺气闭郁，肺气上逆出现咳嗽、喘息、发热等证候。西医治疗停服退热药物，给予抗病毒治疗；中医治疗以清热宣肺，化湿平喘为主，佐以化湿解毒之品。处方：蜜麻黄6 g,炒苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,黄芩12 g,桑白皮15 g,黄连6 g,虎杖10 g,滑石粉15 g,法半夏9 g,瓜蒌15 g,射干10 g,槟榔10 g,麸炒枳实10 g,炒紫苏子10 g,浙贝母 15 g,陈皮12 g,炒葶苈子 30 g,炒神曲15 g,炒麦芽30 g，连翘30 g。2剂,水煎服，水煎400 mL服，早晚分服，1日1剂；次日未再发热，二诊患者，精神稍好转，活动后胸闷、气短、乏力，咳少量黄痰，舌质淡红，苔薄黄腻，脉滑。治以清热解毒、宣肺化痰，佐以建脾益气之品。上方加党参15 g、金银花12 g，2剂，煎服法同前，2剂后，仍咳嗽，咳黄痰，口苦口干，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数，余症状均好转。患者口苦、口干，质红，苔黄厚腻，脉滑数，患者湿热较前加重，并由下传中焦之势，故给予清利湿热，宣肺止咳，故原方去射干、麸炒枳实、虎杖、滑石粉、炒葶苈子、炒神曲、连翘，加浙贝母、黄连、黄柏、砂仁以清利三焦湿热兼健脾，2剂后症状明显好转，按原方6剂服用，症状基本消失，查咽拭子三次均提示SARS-CoV-2核酸阴性，复查肺部CT平扫示：双肺多发间质性炎症较前明显吸收。治愈出院。随访无不适。

5 小结

笔者依据“三焦辨证”在临床论治COVID-19取得一定的疗效，但是治疗病案有限，还有待进一步临床验证。目前中医对新冠肺炎疾病传变规律、病机的认识仍不完善，以中医温病理论为基础对COVID-19进行研究深入，逐渐加深对其病因病机的认识，并不断积累经验，争取早日完善新冠肺炎不同阶段传变规律、病机的认识，从而为中医药治疗新冠肺炎提供一定的临床和理论基础。