林洁教授治疗慢性子宫内膜炎性不孕症验案浅析

潘 婷 林 洁 张培铭

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007

祖国医学将慢性子宫内膜炎(Chronic Endometritis,CE)归于“经期延长”“带下病”“妇人腹痛”等疾病范畴，西医认为是一种子宫内膜炎症，多由于子宫内膜受感染后炎症调节功能紊乱所致，好发于已婚育龄期妇女，与复发性流产、胚胎种植失败等不良妊娠结局密切相关，临床上主要表现为不孕、流产、经期延长等症状[1]，对患者的生活影响较大，在不孕人群中发生率高达56.8%[2]；而治疗CE所致的不孕症，现代医学主要以抗生素治疗为主，但抗生素的广泛使用亦会导致菌群耐药性增强，进而影响疗效。中医注重整体观念，讲究辨证论治，通过调节脏腑功能，恢复机体阴阳平衡，临床疗效确切。

林洁教授，主任医师，湖南中医药大学第一附属医院妇产科副主任，硕士生导师，中华中医药学会妇科专业委员常务委员，湖南省中医妇科学会副主任委员。从事中医、中西医结合妇科临床、科研、教学近30年。在防治妇女月经不调、不孕症、妇科炎症、反复流产等疑难疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师林洁教授学习，受益良多。林洁教授在临床中，对于慢性子宫内膜炎性不孕的治疗，颇具特色，简介如下。

1 典型案例

患者吴某，女，36岁，2019年10月16日初诊。主诉：经期延长4年余，要求调理备孕。患者诉4年前剖宫产后出现经期延长，常在月经干净2天后，阴道流咖啡色物质，服用“裸花紫珠片”后方可干净。1年前在外院行宫腔镜检查，结果提示“慢性子宫内膜炎”。平素月经周期规律，27～30天一行，10～13天干净，LMP：9月28日至10月8日，量偏少，色偏深，无血块，无痛经，腰酸不明显。白带量色质正常。口干不苦，纳可，寐安，小便偏黄，大便正常。既往剖宫产1次，人流2次。查妇科B超：内膜厚约6 mm，回声不均匀，双附件未见明显异常。舌红，苔薄白，脉细。西医诊断：慢性子宫内膜炎。中医诊断：经期延长(血热证)。予以清热益气汤清热解毒，益气固摄。组方：党参15 g,白术15 g,山药15 g,黄芪10 g,百合10 g,石斛10 g,金银花10 g,连翘 10 g,菊花10 g,夏枯草10 g,两面针10 g,地锦草10 g,凤仙透骨草10 g,路路通10 g,甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。嘱患者饮食清淡，服药期间若月经来潮，无需停药。

11月8日二诊：LMP：10月27日至11月4日，经期较前缩短，量仍偏少，色鲜红，口干较前好转。复查经阴道妇科B超：宫内膜清晰，厚约7.8 mm，左侧卵巢可见一大小约16 mm×15 mm的优势卵泡。舌红，苔薄白，脉细。予以原方加用鸡血藤15 g、大血藤15 g，去掉夏枯草、地锦草，服用14剂。嘱患者经期复诊。

11月25日三诊：LMP：11月24日至今，量较前增多，色鲜红，无口干口苦，纳寐正常，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。予以清热益气汤减量：党参10 g,白术10 g,山药10 g,黄芪10 g,百合10 g,石斛10 g,金银花10 g,连翘10 g,菊花10 g,凤仙透骨草10 g,路路通10 g，鸡血藤 15 g,大血藤15 g，甘草5 g，5剂。服完清热益气汤后继服益气助卵汤补肾益气，养阴生津。药用：党参15 g,山药15 g,枸杞子15 g,葛根15 g,黄芪10 g,白术10 g,石斛10 g,玉竹10 g,百合 10 g,酒苁蓉10 g,菟丝子10 g,橘叶各10 g,三七花5 g，甘草5 g，7剂，并于月经第11～14 d至医院检测排卵。

12月7日四诊：经阴道妇科B超检测排卵：内膜8.4 mm，呈“A”型，右侧卵巢可见一大小约18 mm×18 mm大小的优势卵泡。建议患者于12月8日及12月10日同房，并于同房后服用着床煲5剂，助卵养膜，促进着床。

1月4日五诊：患者月经未潮，现已停经42天，抽血查HCG为16944 mIU/ml，妇科经阴道B超提示：宫腔上段可见一孕囊，大小约20 mm×11 mm×13 mm，孕囊内可见卵黄囊，胚芽长约 5 mm 及心血管搏动。患者目前无腹痛及阴道流血，舌淡，苔薄白，脉细滑，予以寿胎丸合举元煎加减补肾填精，益气养血，固冲安胎，药物如下：菟丝子15 g,党参15 g,桑寄生10 g,续断10 g,山药10 g,黄芪10 g,白术10 g,阿胶5 g,甘草 3 g，服用7剂，并嘱患者禁性生活，饮食清淡，定期复查，若有腹痛、阴道流血等情况，及时医院就诊。

2 讨论

纵观患者病历资料，林教授对于CE所致不孕症的治疗，以清热-调经-养阴为法，益气养血贯穿全疗程。先着眼于清热解毒，益气固摄，再配合活血舒筋，养血调经；待胞宫环境改善后结合补肾益气，养阴生津之法，以助卵泡生长；再根据卵泡生长情况指导同房，治以助卵养膜，促进着床为主；妊娠后予以补肾填精，益气养血，固冲安胎。

患者首诊时以血热表现较著，故首先以清热解毒，益气固摄为主，常选用清热益气汤加减。热扰冲任，迫血妄行，冲任不固，则血不归经，经血失于制约，故经行时间延长；血热耗伤津液，故患者觉口干、小便黄。林教授认为，患者有1次剖宫产手术史，2次人流术史，宫腔环境受损，气阴亏损，暂不适合胚芽着床发育，且需益气固冲；考虑患者目前正值月经前期，此时的生理特点为经满血盛，患者胞络已伤，又易瘀滞化火，故同时需清热解毒，待宫腔环境恢复正常后再妊娠。方中重用党参、白术、山药益气固摄，使离经之血归经；黄芪补气生阳，生津养血；金银花、连翘、菊花清热解毒；夏枯草、两面针、地锦草、凤仙透骨草清热抗炎；百合养心安神，配合石斛滋阴生津；热去血安，则血归于经；路路通利水通络；甘草调和诸药。现代药理研究表明，党参、黄芪、白术在改善消化功能同时还均能调节免疫、抗炎[3-5]；金银花、连翘、菊花、夏枯草、两面针、地锦草、凤仙透骨草等药物也可抑制多种病原微生物繁殖、调节机体炎性反应[6]，有助于减轻子宫内膜炎症；此外，百合能抗疲劳、抗氧化及调节免疫，对此类气阴亏耗的患者尤有助益[7]。

患者二诊月经量仍偏少，但热象较前减轻，故减用清热药以防寒凉败胃，加用活血药(如藤类药)以养血调经。现代药理研究表明，鸡血藤和大血藤均具有抗炎、改善血循等药理作用[8-9]。因患者平素月经周期规律，故此时予以检测卵泡；妇科B超提示当前患者具有一优势卵泡，故林教授建议下月可尝试妊娠。

患者三诊月经量增多，林教授认为此时热象已不明显，考虑冲任虚象已露，仍有余热，宫腔环境有待进一步改善，故予清热益气汤减量，经期服5剂后改益气助卵汤7剂以补肾益气，养阴生津，助卵泡生长。方中山药平补脾肾之阴，杞、斛之类滋阴生津同时又有苁蓉、菟丝子补肾助阳，旨在阳中求阴；葛根“气味皆薄”，既可甘润生津退热，又可“升发脾胃清阳之气”(《本草正义》),而参、芪、术可益气健脾，使后天气血生化健旺，气足则冲任得固、胞宫得举、生理功能改善；橘叶辛香而能温散“阳明、厥阴经滞气”(《本草经疏》)，三七花清热生津，活血化瘀；诸药合用，共奏补肾益气，养阴生津，助卵泡生长发育之效。现代药理研究表明，橘叶、三七花能促卵泡长圆[10]，同时可以宣散助卵泡排出；石斛、玉竹滋养肾阴，护卵，并促进卵泡的生长[11]。

患者四诊，林教授评估认为患者宫内环境恢复良好，根据患者排卵情况，推算患者排卵期，指导同房；同房后予以着床煲助卵养膜，促进着床。着床煲为我院尤昭玲教授针对备孕人群拟定的药膳，其主要药物有精党参、精黄芪、龙眼肉、三七花等，共同发挥补肾益精、暖巢养泡的调理作用。

患者五诊受孕成功，血HCG值上升好，妇科B超可见胚芽及心血管搏动，予以寿胎丸合举元煎加减补肾填精，益气养血，固冲安胎。方中菟丝子平补阴阳，滋补肝肾，固精安胎，为补肾安胎之首药；桑寄生补肝肾，安胎元，为养血安胎之要药；续断补肝肾，调血脉，助菟丝子、寄生补肝肾、固经脉；阿胶养血；参、芪、术益气、山药平补脾肾，全方以培补先天虚损为主，配合调补后天气血，从固精、养血、益气多维度发挥固冲安胎之效。现代药理研究表明，桑寄生具有促进子宫内膜生长、提高妊娠率的作用[12]；续断可促进孕酮受体表达[13]；阿胶能够抑制血液粘稠度，促进微循环障碍的改善[14]。

3 小结

笔者跟随林教授临证过程中发现，林教授辨治CE所致的不孕症，有以下几个特点：①提倡辨病辨证相结合：辨病上，针对不孕症予以改善子宫受孕环境、助卵泡生长；针对本病由子宫内膜炎性反应引起这一病理特点，予以清热解毒，减轻子宫内膜炎症；辨证上，认为本病以脾肾亏虚为本、血热络瘀为标，故重视脾肾二脏同调，精、气、血共理，对血热较甚者先重祛邪后重扶正，对虚损较显者则扶正祛邪同时运用，但总体上仍须以培补真元虚损收全功。②重视夫妻备孕的调摄指导，根据排卵情况指导同房时机。③结合现代医学检查手段(如宫腔镜、B超等)对患者的子宫情况进行评估和调治指导。

通过辨病辨证并举、指导调摄、中西医结合，林教授在临床上辨治CE所致的不孕症收效良好，其临证经验值得借鉴和运用，其具体的中西医机制值得进一步探究和阐发。