童安荣治疗过敏性紫癜性肾炎临证经验

杨小双 童安荣* 谢彧轩 岳婷婷

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021

过敏性紫癜性肾炎(Henoch-schonlein purpura nephntis,HSPN)，简称紫癜性肾炎，是指由过敏性紫癜累及肾脏导致的一种疾病，临床主要表现为血尿、蛋白尿。本病大多呈良性、自限性过程，于数周内座愈，但也有反复发作或迁延数月、数年，约25%患者可有GRF下降[1]。该病多发生于秋冬季节，且任何年龄段的人群均可发病，最常见于见于儿童。国内近年来对HSPN 患儿行肾活检发现几乎 100%的患儿有不同程度的肾损害[2]。目前西医多采用免疫抑制剂、抗组胺药物、糖皮质激素等药物改善血管通透性等治疗，虽然近期治疗效果显著，但是停药后易反复，且副作用较大，缺乏长远的预防调护。中医药在治疗皮肤紫癜、蛋白尿、血尿，保护肾脏功能及改善患者过敏体质等方面疗效可靠，具有独特的优势。

童安荣主任曾师从全国著名肾病专家时振声教授、沈庆法教授学习,为国家中医药管理局慢性肾衰中医升降理论及应用重点研究室创作者，致力于升清降浊治疗慢性肾衰升降失常的理论、临床与实验研究，从事临床工作30多年，擅长肾脏病及其它内科病的治疗。

1 病因病机

中医文献中无“紫癜肾”的病名，根据其临床症状类属于祖国医学“紫癜”“紫癜风”“血证”“尿血”“肌衄”“斑疹”“斑毒”“葡萄疫”“水肿”“腰痛”等病证范畴，2010年国家中医药管理局重点专科优势病种协作组根据本病临床特点将之命名为“紫癜肾”[4]。各代医家对其认识也不尽相同，王肯堂《证治准绳·疡医》云“夫紫癜风者,由皮肤生紫点,搔之皮起而不痒痛者是也。此皆风湿邪气客于腠理,与气血相搏,致荣卫否涩,风冷在肌肉之间,故令色紫也。”宋代严用和《济生方·失血论治》认为血证的病因病机有“大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”等病机强调“血之妄行也，未有不因热之所发”。清代唐容川,乃血证之集大成者,其著作《血证论》更是做出“血证,气盛火旺者十居八九”的论述。

童安荣主任认为过敏性紫癜性肾炎病机总属本虚标实，病理因素为“风、湿、热、瘀、虚”。病因不外内外二因，内因多由于先天禀赋不足，脾肾亏虚，或血热内蕴，或素体阴虚；肾为先天之本，若先天不足，肾气孱弱，则不堪邪扰，邪易入里，表现为易被外邪侵袭或体质敏感，接触过敏原或进食某些食物容易比常人表现出亢进状态[5]。脾为后天之本，脾主运化水液，脾气不足，水液不能运化，生成水湿，日久湿蕴化热，热迫血行，脾气虚弱不能统摄血液而引起的血不循经而外溢，形成紫癜。素体阴虚，日久耗伤气阴，阴虚火旺，灼伤脉络，致血溢脉外，溢于皮肤可见皮肤瘀点、瘀斑，血液溢出滞于关节，不通则痛，则见关节肿痛，血溢胃肠，则见腹痛，热扰膀胱肾络，则见蛋白尿、血尿。外因多由于食辛辣、海鲜等腥腻之品或外感风湿热邪毒，风湿热邪毒侵袭人体，致血络受损，迫血妄行，发为紫癜。内外因共同作用于人体，气血失调，气不摄血，血溢脉外，发为本病。童安荣主任认为瘀血贯穿于紫癜肾病程始终，治疗上注重活血化瘀。

2 辩治思想

2.1 注重清热凉血，祛风除湿 本病初期多由于风邪挟湿热邪毒侵袭人体，风为百病之长，常兼它邪合而伤人，紫癜肾初起可见发病急，变化快，符合风性善行而数变的致病特点，多伴皮肤瘙痒，及咽痛，发热等外感风热症状。风热之邪，从口鼻而入，侵入肌肤，气血相博，灼伤血络，发为紫癜，在疾病初期侧重祛风解毒，临证常配以麻黄、荆芥、防风、蝉蜕等祛风之品。因疾病初期以皮疹为主要症状，治疗上童安荣主任善用皮类药物，取以皮治皮之意。

《景岳全书》云: “血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”。热邪为紫癜肾的启动原因，素体血热内蕴，阴虚火旺，外感风热，热迫血行，血溢脉外，童安荣主任在治疗上注重配伍牡丹皮、赤芍等清热凉血之品；过敏性紫癜患者初起皮疹多出现于双下肢，伴关节疼痛，且颜色深红，符合湿邪致病特点。湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，故皮疹部位多见于双下肢；湿性重浊粘腻，易阻滞气机，妨碍气血运行，血行不畅，瘀血阻络，不通则痛，临床可见患者出现关节肿痛，故在组方中加入四妙散加减以清热祛湿。

2.2 健脾补肾为基本 本病常病程长，迁延难愈，紫癜肾病至后期皮疹多半颜色变淡或消退，但往往出现血尿、蛋白尿症状，病程日久，湿热蕴生，有碍脾之健运，脾气亏虚，湿热下络肾脏，肾失封藏，脾失固摄，故临床表现血尿、蛋白尿迁延不愈。童安荣主任在临证时多用黄芪、党参健脾补肾，取其一脾健则水湿得化，湿浊不生以治其本，二者脾健则统摄有权，肾固则气化得利，固摄有权，精微不外泄[6]。

2.3 活血化瘀贯穿病程始终 瘀血既是病理产物又是致病因素，紫癜肾患者均有不同部位的出血，中医上讲“离经之血为瘀血”，离经之血排出体外就是出血，蓄于体内就是瘀血，瘀血阻滞，防碍气血运行，新血不生，致病情反复不愈，迁延日久。《血证论》则有“经隧之中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以去瘀为活血要法”，出血和瘀血共存，相互影响，唐容川的《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中消瘀为第二法，即“以祛瘀为治血之要法”，故在本病治疗上童安荣主任注重活血化瘀，在方中常加入丹参、桃仁、红花等药物以活血化瘀。

3 医案举隅

李某，女，12岁，2020年3月18日初诊，2020年3月1号因感冒后出双下肢瘀点、瘀斑，色鲜红，遂就诊于宁夏医科大学总院，诊断为过敏性紫癜，予以双嘧达莫，芦丁等药物治疗后，皮疹消退，但皮疹仍反复发作，患者家属为求进一步中西医系统治疗，遂就诊于我院门诊，刻下症见：患者神清，精神一般，双下肢散在瘀点、瘀斑，色暗红，压之不褪色，乏力，咽痛，咽部红肿，咳嗽，无咳痰，无双下肢浮肿，二便调，纳食可，夜寐可，舌红，苔薄白，脉浮细。查体：心、肺、腹未见异常。辅助检查：尿常规示：潜血2+，肾功能正常。西医诊断：紫癜性肾炎；中医诊断:紫癜(风热夹瘀证)；治以祛风清热，凉血活血。方药：北柴胡6 g,黄芩10 g，荆芥10 g，金银花10 g，桔梗10 g，甘草10 g，浙贝母10 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，党参10 g，黄芪10 g，川芎6 g，当归10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花 10 g，防风10 g，炒神曲10 g。共7剂，日1剂，分早晚温服，同时口服双嘧达莫25 mg，3次/日；维生素C片，100 mg/次/日。嘱患者服药期间避风寒、畅情志、慎劳累、勿食辛辣刺激、海鲜等腥腻之品。

二诊：2020年4月03日，患者散在双下肢瘀点，颜色淡暗，无咳嗽、咳痰，乏力较前缓解，纳食可，夜寐可，二便调，舌红，苔薄黄，脉细。查体：心、肺、腹未见异常。辅助检查：复查尿常规示：潜血(+)；肾功能未见异常。患者症状较前缓解，无咳嗽，故在原方中去桔梗、甘草、浙贝母，加黄柏继续服用7剂。

三诊：2020年4月20日，患者双下肢皮疹消退，仍感乏力，纳食可，夜寐可，二便调，舌质红，苔薄腻，脉细滑，复查复查尿常规示：潜血1+；肾功能未见异常。考虑患者目前皮疹消退，仍感乏力，因病情日久，处于病程后期，正虚邪恋，故调整处方，治以健脾补肾，益气活血化瘀。方药：北柴胡6 g，党参10 g，黄芪10 g，麸炒苍术10 g，黄柏6 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，地黄10 g，酒萸肉10 g，麸炒山药10 g，当归10 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花10 g，防风10 g，炒神曲10 g。患者服药三月后，复查尿常规：潜血(-)、尿蛋白(-)，肾功能未见异常，后随访患者未再复发，嘱患者慎劳累，避风寒，勿食辛辣刺激、海鲜等腥腻之品，注意饮食调摄。

4 小结

目前紫癜性肾炎的发病率逐年上升，占成人继发性肾脏病第2位，西医的治疗手段虽多，但整体疗效难以令人满意，且停药后病情易反复。童安荣主任经过多年的临床实践，在治疗上独具经验，临床辨证论治，将活血化瘀法贯穿疾病始终，中西医结合治疗，注重医患之间的配合，以期获得最佳疗效。