徐涟主任从肝脾论治哺乳期聚合性痤疮验案举隅

张红梅 肖 云 祁原婷 徐 涟

云南中医药大学 第三附属医院，云南 昆明 650500

聚合性痤疮在痤疮类疾病中病情较重，好发于中青年，病变部位常位于颜面、颈、肩、胸、背，临床皮损以粉刺、结节、囊肿、聚合状脓疱多见，可形成窦道，愈后易留疤痕，是一种影响患者身心健康的损容性疾病。发病机制尚不明了，除与寻常痤疮的病因及发病机制相似以外，其中免疫学因素可能更主要，机体对病原微生物的高度敏感可能是因素之一[1]。中医经典中对本病有诸多描述，《黄帝内经》中记载了对该病最早的认识，“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，其中的“皶”及“痤”均为皮疹[2]。《诸病源候论·面皰候》中描述为：“面皰者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是也。”宋朝《圣济总录》中明确提出“皶”指粉刺，自此医家多用粉刺命名痤疮。明清时期将脏腑与之相联系,称为“肺风粉刺”“肺风酒刺”，《医宗金鉴·外科心法要诀》对肺风粉刺记载曰：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如桼屑，色赤肿痛，破出白粉汁。” 中医对痤疮的认识历史悠久，历代医家对此病临床诊疗经验丰富，疗效确切。随着近年研究深入，现代医家多认为聚合性痤疮的发病与痰、瘀、湿、热、虚等相互作用有关。

徐涟主任是全国中医学术流派传承工作室云南昆明姚氏妇科流派传承工作室项目负责人，在临床中对诊治妇科经带胎产乳等各类疑难杂症积累了丰富的经验，其中对孕期、哺乳期伴发痤疮等皮肤病的治疗也有颇有心得，临床中辨证用药独到。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，在临证中总结徐涟主任运用养肝健脾法治疗哺乳期聚合性痤疮经验，现举隅如下。

1 病案情况

患者杨某，女，31岁，职员。初诊：2018年10月11日。颜面、颈部、胸背部出现粉刺、丘疹、结节、囊肿5月余，加重1月。患者孕6月时面部开始出现粉刺、 丘疹、结节，未就诊，未治疗。2018年9月6日行“剖宫产术”后皮疹明显加重，颜面部短时间出现密集性丘疹，脓疱，结节及20多个囊肿，伴疼痛。刻下症见：颜面部较多粉刺、丘疹，脓疱，结节、囊肿，伴瘙痒、疼痛。恶热，恶露已尽，月经未复潮，乳丰，色白。纳眠可，二便调，舌红润微胖，苔薄白，脉弦滑。患者13岁初潮，周期28～30天，经期3～4天，末次月经 2017年12月7日，平素月经量少，颜色暗红，无血块，无腰腹痛，无流产史。西医诊断：聚合性痤疮。中医诊断：粉刺病;证候：肝脾不足，运化失调，痰湿蕴肤。

治则：养肝健脾，除湿化痰。方药：香砂六君汤加味。组方：木香10 g,砂仁10 g, 炒白术15 g,陈皮10 g, 姜半夏15 g,茯苓30 g,紫草10 g,地丁10 g,芦根15 g,绿豆15 g,皂刺20 g,刺蒺藜15 g,竹茹15 g,生薏苡仁30 g,蝉蜕10 g,桑叶15 g,苏梗15 g, 炙甘草3 g。5剂，开水煎，分早中晚3次，饭后1小时温服。

此因生育之期胞宫受损，气血亏乏，肝脾不足，运化失调；精血未复，血海未充，阳气不足，温煦推动乏力，痰湿蕴结于肌肤，故见颜面多发疹粒。加之哺乳期劳累，粉刺损容，身心疲惫，致肝气损伤，气机郁结，木火炽盛，郁火渐生，故疼痛、瘙痒。此时治疗需以调达肝气、健脾助运为主，辅以益精填冲，使化源渐充。

2018年10月18日二诊：上方后，症状好转，面部皮疹部分消退，时有反复，皮疹色红，伴瘙痒、疼痛，部分皮疹上有脓点。乳汁同前，纳、眠可，二便调。舌红润边多齿印，苔薄白腻，脉沉弦滑。病机同前，精血尚亏，痰湿未化，守方续进，加强调和肝脾、温化痰湿、行滞散结。上方去紫草、地丁、蝉蜕、桑叶，加佩兰10 g、芸香草10 g、败酱草12 g、炒苍术15 g、吴茱萸10 g。如上法继服5剂。

2018年10月25日三诊：面部皮疹减少，丘疹、结节、囊肿明显变小，色淡红，偶有瘙痒、疼痛，月经尚未复潮，无腰腹痛，乳汁同前。舌红润，苔薄白，脉沉细滑。经治疗后，患者诸症较前好转，病机变化，此时肝脾渐调，气血渐复，拟以调理气血冲任治之，予二至逍遥散养血柔肝健脾，疏调气机，同时予化痰散结，祛湿止痒。方药如下：炒柴胡10 g,炒白芍15 g,炒白术15 g，当归15 g，茯苓20 g,薄荷6 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，刺蒺藜15 g，皂刺20 g，紫草10 g,地丁10 g,生薏苡仁30 g，芦根15 g，桃仁10 g，地肤子10 g,绣球防风15 g,制香附15 g,炙甘草3 g。5剂，冷水煎，分早中晚3次饭后1小时温服。

2018年11月21日四诊：患者颜面皮疹明显消褪。舌红润偏淡，边有齿印，苔薄白，脉沉细弦滑。此时肝气渐顺，脾气渐充，血海之虚渐盈，冲任胞脉渐复，肝气升降有序，可加强清热利湿、和血排脓、消肿解毒之功，方用自拟翘荷汤加减，方药如下：连翘10 g，荷叶10 g，芦根12 g，夏枯草10 g，紫草10 g，地丁10 g, 生薏苡仁30 g,绿豆15 g,赤小豆15 g,刺蒺藜15 g，皂刺20 g,薄荷10 g,藿香10 g,芸香草10 g,炙甘草3 g。如上法继服5剂。

方中连翘、荷叶、芦根、薄荷甘寒滋润，清透郁热、调达肝气；紫草、地丁消肿解毒；薏苡仁、刺蒺藜、皂刺调和肝脾、除湿化痰、疏利脉络；绿豆、赤小豆清利郁热；赤小豆还可和血排脓、消肿解毒；藿香、芸香草化湿醒脾；夏枯草化痰消瘀、通络散结。

2018年12月20日五诊：颜面部皮疹基本消退，无新发皮疹，带下正常，纳眠可，二便调。舌红润，苔薄白，脉细弦滑。患者于2018年12月4日月经复潮，月经量中等，颜色暗红，无血块，无腰腹痛等不适。此时仍存在肝脾冲任不足，需滋养肝脾冲任，调理气血，兼化湿散结，病方可愈，复予二至逍遥散加味。如上法续进，之后根据证情在此方基础上加减，断续调理，诸症渐平。

2 小结

《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“妇人虚，则气血虚弱，不任攻伐。病势虽盛，当先扶正气，而后治其病。若形证俱实，宜先攻其病也[3]。”徐涟主任在临证中，遵姚氏治疗妇科诸疾“以血为本，以气为动，首重肝脾冲任”之总纲领，注重三焦气化，平衡阴阳气血，治疗中顾及整体，常扶正为先，后对证施以各法。选用药品清疏灵动，以轻拨气机治疗肝脾冲任，达到调理气血的目的[4]。

此例患者最大的特点在于哺乳期病情急剧加重，患者于孕六月时开始面发痤疮，此因胎儿渐长，所需渐增，母体之气血精津所耗日多，在此期间加上患者自身疏于调理，阴阳平衡失调，即成肝气郁滞，脾虚失运，痰湿之邪蕴于肌肤，致面发皮疹。女子产后，气血俱伤，百节空虚，稍有失慎，即生病证。此例患者因产后气血耗伤较甚，肝脾失调，以至产后症状加重。根据产后“多虚多瘀”的病机，此时妇女的生理病理特点是本虚标实，气血虚弱而易兼夹实邪、瘀滞，为气血亏虚而多瘀之体。用药之时不宜骤补，以免助邪；不宜猛攻，以免伤正；行气不过耗散，消导必兼扶脾；寒不宜过用温燥，以免动火，热不宜过用寒凉，以防涩滞。徐连主任诊得本案肝脾不足，运化失调。根据姚氏治疗妇人疾病“不骤补，不猛攻”的原则，先以香砂六君汤培土醒脾，益养脾胃，待脾土渐强，病有转机时，予二至逍遥养血助冲，濡润胞宫，疏达气机，再予自拟翘荷汤和血排脓，泄热消肿，最后复予二至逍遥散滋养肝脾冲任，调畅气机。其间徐涟主任所用药物皆清淡轻扬，处处兼顾女子“血常不足，气常有余”的特点，避免雍滞气机，治疗井然有序，使病得愈。

聚合性痤疮在临床上属于难治性皮肤病，疗程长，易复发。该患者口服徐涟主任的经验方中药治疗，缩短了病程，疤痕遗留较少，同时不影响哺乳，随访5个月无新发皮疹。综上，徐涟主任运用养肝健脾法治疗哺乳期聚合性痤疮，临床疗效显著，值得进一步学习和总结。