中医药治疗抗磷脂综合征复发性流产的研究进展

白 妍 王 芳

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000

复发性流产(Recurrent abortion,RSA)是育龄期女性常见的疾病之一，在国内是指同一性伴侣连续发生3次及3次以上妊娠28周以前的自然流产，然而美国生殖医学学会认为复发性流产指的是2次或者2次以上的妊娠失败[1-2]。近年来，复发性流产发病率约占妊娠总数的1%～5%，而且逐渐在增加[3]。抗磷脂综合征(Anti-phospholipid syndrome，APS)作为自身免疫性疾病，已经被明确诊断为复发性流产病因之一[4]，成为免疫性复发性流产研究的热点问题。近年来中医药分别在实验研究与临床治疗两方面对该疾病研究颇多，现将其分析、归纳总结如下。

1 病因病机研究

1.1 中医对抗磷脂综合征复发性流产的认识 中医学根据临床特点将抗磷脂综合征复发性流产归属于“滑胎”“数落胎”“胎漏”“胎动不安”等范畴。关于滑胎的记载，《产经》中最先有“数落胎”记载；《叶天士女科》曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎”，这是滑胎首次因作为一个独立的疾病而被提出；《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“无故而胎自堕，至下次受孕也复如是，数数堕胎，则谓之滑胎”。《傅青主女科》云: “夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾，脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣”。说明胎儿的正常生长与脾肾及带脉的关系非常密切。肾主生殖，滑胎的中医病因主要以肾虚为主，冲任损伤，胎元不固，故而流产。隋代医家巢元方在《诸病源候论·卷之四十一》中曰：“血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕”。表明气血充盛与否关系到胚胎的生长。《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰:“有所堕坠，恶血留内”。《医林改错》曰: “不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产”。在《衷中参西录》中提到瘀血既可作为一种病因，同时，也是一种病理产物。瘀血容易阻滞冲任二脉，胞宫失养，则胎动不安，出现滑胎。

1.2 现代医学对抗磷脂综合征复发性流产的认识 抗磷脂综合征(APS)是由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies，aPLs)而引起的一组临床特征的总称，主要表现为动静脉血栓的形成、血小板减少以及病态妊娠等。临床上同一患者可有上述一种表现，也可有多种表现。抗磷脂综合征最主要的抗磷脂抗体是抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody,ACA)，与复发性流产的关系非常密切[5-7]。抗磷脂抗体与滋养层细胞及内皮细胞、淋巴细胞等之间的相互作用，其可诱导释放炎性细胞因子，增强血小板聚集，使得凝血异常与滋养细胞损伤，导致血栓与炎症出现而影响胚胎发育，进而发生流产[8]。现代研究[9]认为ACA阳性导致的妊娠丢失与血栓形成及免疫功能失衡有关。ACA、anti- β2-GP1与免疫性复发性流产的关系已经被广泛证实，研究者通过动物模型、临床试验表明二者阳性可导致早期或晚期流产。ACA阳性导致流产的机制主要为ACA、anti-β2-GP1 通过诱导组织因子及多种细胞黏附因子的表达使血液处于高凝状态，从而诱发血栓形成[10]。现西医对抗磷脂综合征复发性流产的基础治疗主要用小剂量阿司匹林+低分子肝素，而难治性APS患者需用免疫球蛋白、类固醇激素，必要时可进行血浆置换。临床对非典型产科APS的最佳治疗方案仍未确定[11]。

2 中药对抗磷脂综合征复发性流产的实验研究

冯晓玲等[12]采用ELISA法检测大鼠血清中ACA、Anti-β2- GP1水平，发现隐丹参酮(丹参脂溶性成份)可有效降低 ACA、Anti-β2-GP1 阳性大鼠的流产率，证明隐丹参酮具有调节免疫功能的作用，提高活产率。导致流产的机制主要为ACA、anti-β2-GP1通过诱导组织因子及多种细胞黏附因子的表达使血液处于高凝状态，从而诱发血栓形成。许家莹[13]以人β2-GPI建立抗心磷脂抗阳性小鼠模型，分别给予高、低两种不同剂量的安子合剂(川断、桑寄生、菟丝子、太子参、白术、丹参、当归、苎麻根、黄芩等)和阿司匹林治疗，得出结论安子合齐可以促进滋养细胞及蜕膜细胞增殖，提高胎盘JAK、促进胎盘及蜕膜STAT3的表达，同样也认为安子合剂和阿司匹林治疗ACA阳性流产的机制相同，都可能是通过活化JAK/STAT3信号通路、促进滋养细胞及蜕膜增殖，从而降低流产率。

3 中药对抗磷脂综合征复发性流产的治疗

3.1 补肾活血法 肾藏精，主生殖发育，《女科经纶》有云: “女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎气。”且肾为元阴元阳之根，阳气能温煦和推动气血的运行，如若出现肾气虚，则温煦和鼓动气血无力，继而出现气虚血瘀的状态。常卓等[14]运用补肾活血方[丹参20 g、菟丝子、续断、桑寄生、阿胶(烊化)、黄芪各15 g]随证加减，在治疗4周后实验组血清检测孕酮、血清β人绒毛膜促性腺激素、环氧化酶、前列腺素E2均高于治疗前。谈媛等[15]对国医大师朱南孙教授的补肾活血方进行临床疗效观察，补肾活血方由当归15 g、菟丝子15 g、桑寄生15 g、续断15 g、丹参10 g、白芍9 g、甘草10 g等组成，研究显示，补肾活血方不仅能改善患者的凝血状态、调节相关免疫抗体，也提高了抗磷脂综合征致复发性流产的活产率。谷玥儒[16]将补肾活血汤方剂(丹参、黄芪、党参各20 g，菟丝子、续断、桑寄生各15 g，阿胶10 g)随证加减，服用至既往发现自然流产周数的2周后复查血清抗心磷抗体转阴率，发现经治疗后总有效率为83.33%，说明该方在改善临床症状方面疗效显著。胡文英[17]通过选取100例免疫复发性流产患者随机分为中医组和西医组，西医组予阿司匹林+低分子肝素治疗，而中医组予以补肾消抗汤(桑寄生、杜仲、山茱萸、熟地黄、川续断、枸杞子、山药、菟丝子、当归各20 g，蒲公英、连翘、丹参、鱼腥草各15 g)，通过治疗前后两组比较两组患者的IL-4、IL-10、IFN-γ，中医组明显优于西医组，同时中医治疗组的抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体的转阴率明显优于西医治疗组，甚至可以完全转阴。韩永梅[18]给予补肾活血方，方药组成:菟丝子30 g，桑寄生15 g，续断15 g，阿胶15 g，当归10 g，熟地黄20 g，川芎6 g，党参20 g，白术15 g，海螵蛸15 g，藕节炭15 g，白芍30 g，炙甘草6 g。经治疗观察组抗磷脂抗体转阴率为96.67%。郭红玉[19]灵活运用夏桂成教授安胎经验方，益肾化瘀方(杜仲10 g，桑寄生10 g，党参15 g，黄芪10 g，炒白术10 g，川芎9 g，炒当归10 g，丹参10 g，甘草3 g)，不仅改善患者血流的高凝状态，而且可以改善子宫动脉血流，同时也增加胎盘的血流灌注，使得更好的滋养胎元。

3.2 补肾清热法 《景岳全书·妇人规》所言：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安”。所谓“邪热不去正气难复，邪热不清胎气难安”，朱丹溪亦有“产前宜清热”。 热毒之邪导致胎盘的炎症反应可影响胚胎着床发育，导致胎漏、胎动不安，甚至流产，因此APS妊娠患者安胎应重当补肾固冲、凉血安胎。郑翠红[20]在临证抗磷脂综合征复发性流产中善于受孕后以补肾清热安胎方(当归20 g，川芎10 g，麸炒白术10 g，黄芩10 g，续断15 g，桑寄生15 g，白芍30 g，盐菟丝子20，生甘草6 g，砂仁5 g，黄连6 g，玄参6 g，人参6 g等)益气养血，清热固肾安胎。胡红[21]运用固肾清热法(寿胎丸加保阴煎化裁)治疗肾虚兼血热型胎动不安，经治疗后总有效率为93.75%，治疗组明显优于对照组，同时也体现了中医“损其有余，补其不足”之理论精髓。

3.3 补肾疏肝法 肝主藏血且女子以肝为先天，又因肝肾同源，肝藏血，主疏泄，肝郁或者肝阴血亏虚，则血海气机失调，胞脉阻滞，郁则化火，而成血热，热灼伤阴，运行不畅，皆影响胞宫，使得胎元失养，而生滑胎。张永萍[22]运用补肾疏肝中药(柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、陈皮、川续断、桑寄生、山萸肉各15 g，菟丝子20 g，丹参、甘草、砂仁各10 g)治疗，经治疗后抗磷脂抗体转阴率高于对照组；且实验组与对照组在半年内的受孕率分别为80.65%和57.89%。

3.4 补肾健脾法 肾为先天之本，脾为后天之本；胎孕之成，源于先天肾精，肾精、肾气又赖于后天脾胃所化生的气血充养，若肾气不固，则会导致肾不载胎，再加之调养不足，而脾气不摄则容易伤到胎动脉，最终导致冲任不固而反复流产[23]。张涛[24]将34名对照组给予西药治疗用阿司匹林、羟氯喹、强的松、依诺肝素，观察组脾肾亏虚患者予以同对照组相同西医治疗方式的同时，联合中药汤剂，方为：补骨脂20 g，党参25 g，鹿角胶20 g，白术20 g，肉苁蓉20 g，黄芪25 g，杜仲25 g，茯苓15 g，菟丝子20 g，生姜15 g，续断20 g。服药3月后，两组抗β2-GP1 抗体水平均低于用药前，且观察组低于对照组，随访13个月后观察组再次流产率低于对照组，胎儿活产率高于对照组。

4 其他疗法

根据中医“治未病”思想，孕前期明确滑胎原因，“预培其损”，是治疗复发性流产的关键。冯晓玲等[25]运用针灸疗法来治疗抗心磷脂抗体阳性的复发性流产患者。根据中医辨证以补肾气、化瘀血的作用为原则在孕前期选肾俞穴、关元穴、隔俞穴等进行针刺。通过补益肾气、活血化瘀来治疗，该治疗对治疗抗磷脂综合征致复发性流产患者具有独特优势，治疗效果显著。何田田等[26]在西药组基础上孕前给予补肾通络针灸治疗(针刺选穴中脘、下脘、气海、关元、中极、气穴、归来、子宫、太溪、地机，配合以神阙为中心的腹部艾箱灸)。治疗后，试验组的抗体转阴率和妊娠成功率大大提高，孕前针灸联合西药治疗ACA阳性的RSA患者，能大幅提高ACA转阴率，改善患者的妊娠结局。针灸有双向调节免疫功能的作用，既能够调节免疫成分的不足，使机体低下的免疫功能得到增强，又能抑制过度的免疫反应，安全经济，在今后临床中值得研究推广。

5 总结与展望

综上所述，抗磷脂综合征复发性流产中医辨证中以肾虚血瘀证为多，多选用补肾活血化瘀药为主药，同时辅以清热、疏肝、健脾药以保胎治疗。与西医治疗相比，中医治疗更具有广泛性且相对安全。中医注重整体观念，尤其在孕前期及全身症状方面调理到位。随着社会的不断发展，各种各样的诱因使得抗磷脂综合征致复发性流产的患者逐年增多，现已成为生殖领域的热点问题，引起了医学界的广泛关注。近些年来，随着国家的大力支持与倡导，中医药得到了更广泛的认可。中医素有“治未病”思想，我们应将这一理论贯穿于这一疾病的始终，尽早调理，避免流产的发生。虽然中医药在抗磷脂综合征复发性流产的治疗中前景广阔，但中药在治疗该疾病方面缺乏统一性，其中某些中药的作用机理也尚未明确，需要我们更进一步的研究与发掘。